ANALGETICI

nociceptivni bol posledica poznatog uzroka:

mehanikih
hemijskih
termikih stimulusa
traume
praen anksioznou i povienim tonusom
simpatikusa
1

ANALGETICI
neuropatski bol posledica:
strukturne i funkcionalne promene
somatosenzornog neurona
hiperalgezija i pojava bola nakon ekspozicije
nadraajima koji nisu bolni
neurotransmiteri koji inhibiu neuropatski bol:
GABA, noradrenalin, serotonin, glicin
neurotransmiteri koji stimuliu neuroptaski bol:
glutamat, supstanca P, azot oksid
2

analgetici
kliniki primeri neuropatskog bola:
postherpetina neuralgija
trigeminalna neuralgija
dijabetesna neuropatija
postamputaciona neuropatija
centralni neuropatski bol
3

Grupe lekova u leenju neuropatskog

bola
1. Antidepresivi (duloksetin, amitriptilin)
2. Antikonvulzivi (karbamazepin,
gabapentin, pregabalin)
3. Lokalni anestetici (lidokain, kapsaicin)
4. Opioidi
1-2 ko-analgetici!

ko-analgetici (antikonvulzivi i
antidepresivi)
znaaj ko-analgetika:
odlau primenu opioidnih analgetika
postherpetina neuralgija:
antiepileptici: karbamazepin, gabapentin
dijabetesna neuropatija:
pregabalin, duloksetin
5

Farmakoterapijski pristup u leenju

bola
Zasnovan na injenici da je bol sve ono
to pacijent saopti da je bol
Samoprocena bola je zlatni standard za
farmakoterapijski pristup u leenju bola

Farmakoterapijski pristup u leenju

bola
vrednosti bola na NS 1 3 blag bol:
neopioidni analgetik
paracetamol
acetil salicilna kiselina, ibuprofen
(ne zaboraviti pravilo: ND su
proprcionalna jaini
antiinflamatornog delovanja i jaini
inhibicije ciklooksigenaze!)
7

Farmakoterapijski pristup u leenju

bola
Bol umerenog intenziteta (NS 4 6)
neopiodni analgetik
koanalgetik (ako je opravdano)
opioidni analgetik (blagi opioidi kodein,
oksikodon, tramadol)
jaki bolovi NS 7 10
opioidni analgetici jakog inzenziteta
1. za bolove koji su stalni opioidi sa
kontrolisanim oslobaanjem (fentanil flasteri)
8

Farmakoterapijski pristup u leenju

bola
2. za proboj bola opioidi brzog
delovanja:
remifentanil
morfin u obliku kapi, sirupa i rastvora

OPIJATNI ANALGETICI
Opijatni analgetici su egzogeni, a endorfini i
enkefalini endogeni supstrat opijatnih receptora
mi () receptori (beta endorfini)
spinalna analgezija
supraspinalna analgezija
depresija respiratornog centra
euforija
sedacija
fizika zavisnost (poveana osetljivost receptora
na NA)
mioza
10

OPIJATNI ANALGETICI
kapa () receptori (dinorfini)
spinalna analgezija
sedacija
mioza
disforija
neuroendokrini efekti (blokada osovine HHA:
smanjenje nivoa kortizola, testosterona i estrogena)
poveano luenje prolaktina
delta receptori (; enkefalini)
spinalna analgezija
respiratorna depresija
usporenje motiliteta git-a (loperamid, difenoksilat)
11

OPIJATNI ANALGETICI
sigma receptori () nisu podtip opijatnih
receptora, ali na njih opiodi deluju (visoke
doze)
konvulzije
halucinacije
hipertenzija
tahikardija
anksioznost
midrijaza
12

OPIJATNI ANALGETICI
Opijatni receptori su vezani za G protein
Sniavaju aktivnost cAMP
Otvaranje K kanala - hiperpolarizacija (influks K)
Blokada Ca kanala
Oslobaanje endogenih agonista opijatnih receptora
Inhibiu oslobaanje supstance P u senzornim
neuronima
Na opijatnim receptorima, lekovi mogu biti:
1. isti agonisti: morfin, metadon, fentanil, petidin
2. parcijalni agonisti: nalorfin, pentazocin, buprenorfin
3. isti antagonisti: nalokson i naltrekson

13

Indikacije za opioide
suzbijanje najjaih bolova nema platoa u analgetskom
efektu (opekotine, teke frakture, infarkt miokarda,
maligna oboljenja)
analgezija u akuerstvu
preoperativna priprema pacijenta
leenje postoperativnog bola
akutni edem plua
neinfektivna dijareja, suv, nadraajni kaalj
14

OPIJATNI ANALGETICI
(OPIOIDNI, narkotiki, jaki analgetici)

sasuen sok dobijen zasecanjem aura maka

(Papaver somniferum)
alkaloidi opijuma: MORFIN, KODEIN, papaverin,
noskapin
polusintetski derivati morfina: heroin
sintetski opioidi: metadon, pentazocin...
15

MORFIN
U molekulu 2 OH grupe -supstitucija
kodein-3-metilmorfin
heroin-diacetilmorfin
dobro se resorbuje iz potkonog tkiva, dig. trakta
efekt prvog prolaza, bioraspoloivost 25%
slabije prolazi HEB od heroina, kodeina (opasnost
kod dece, trudnica)

16

metabolie se u jetri,
glukurokonjugacijom
eliminac. inaktivnih i aktivnih
metabolita preko urina i ui, T = 2
h
razliite farmaceutske formulacije
omoguuju primenu 1 ili 2 puta
dnevno!

17

kodein 3 - metil morfin

heroin diacetil morfin
morfin 3 glukuronid,morfin 6 glukuronid
metoksi grupa (OCH3) u poloaju 3
oksikodon

18

nalokson - N alil grupa, 3 C keto

naltrekson - ciklopropilmetil grupa na N, keto grupa n
19

Farmakoloka dejstva

Centralna:
Analgezija (povean prag za percepciju bola, a ne
dovodi do opte depresije CNS-a)
Morfin i bol su meusobni antagonisti
Euforija sedacija
depresija disanja (smanjena osetljivost na CO2) i
refleksa kalja (folkodin, kodein, dekstrometorfan)
muka i povraanje (centralnog i perifernog
porekla- HOZ, vestibularni aparat)
mioza tolerancija
poveanje intrakranijalnog pritiska
20

Periferna:
spastika opstipacija u GIT-u i smanjenje sekrecije
( tolerancija)
spazam unih i mokranih puteva
retencija urina
bronhokonstrikcija, svrab (histamin)
vazodilatacija (histamin)
21

22

Posebne tehnike davanja:

Analgezija koju kontrolie bolesnik (PCA) pric

spojen sa pumpom i dozira je po potrebi sam
bolesnik.
Podesiti vremenski interval kada sistem ne
reaguje, maksimalna doza se ne moe
prekoraiti!
kombinacija sa antiemetikom!
23

Akutno trovanje morfinom:

-koma, depresija disanja, MIOZA
-Th: nalokson i simptomatska terapija
Hronino trovanje
Apstinencijalni sindrom: nesanica,
razdraljivost, midrijaza, dijareja
Th: (specijalizovane ustanove) metadon,
klonidin, naltrekson

24

Kodein (3-metil-morfin)
- oko 10% se metabolie (demetilacija) u morfin
- antitusik (per os 30-60 mg/ 4-6h)
za suzbijanje blagog do umerenog bola (komb.
analgetici)
zavisnost, pospanost, depresija disanja
bronhospazam, opstipacija
deca: konvulzije
Danas se kao antitusici koriste derivati opijata koji
ne izazivaju zavisnost folkodin,
25

metadon sintetski opioid

analgetiko delovanje identino delovanju

morfina
sporije se eliminie iz organizma u odnosu na
morfin
apstinencijalni sindrom posle prestanka upotrebe
metadona znaajno blai u odnosu na morfin i
heroin:
Indikacije: bol i odvikavanje od hronine
zloupotrebe opijata
26

fentanil (izrazito lipofilan) transdermalni

flaster sa trajnim otputanjem kod hroninog
bola (dejstvo oko 72 h)
analgetiko delovanje jae u odnosu na morfin
fentanil + droperidol = neuroleptanalgezija
rizik od hipotenzije znaajno manji u odnosu na
morfin!
derivati: sufentanil, alfentanil epiduralna
analgezija i PCA
remifentanil postoperativna analgezija
i.v. delovanje nastupa odmah; kratko t
27

28

butorfanol (Moradol)
agonist antagonist, 5 puta jai od morfina
(2 mg SPD)
retka zavisnost
petidin (meperidin)
slabiji analgetik od morfina
u manjoj meri izaziva spazam intestinalnog
trakta, unih puteva i materice
ne izaziva miozu (zloupotreba!)
normeperidin stimulacija CNS a
analozi meperidina loperamid i
difenoksilat
Visok % jonizacije pri fiziolokom pH ne
prolaze bioloke membrane
29
Agonisti receptora git a inhibicija

tramadol
Agonista receptora
Blokira 2 adrenergike receptore
Spreava ponovno preuzimanje serotonina i
noradrenalina
Inhibicija puteva koji prenose oseaj bola
ne deprimira disanje
za umerene bolove
ND: opstipacija, munina
potenciranje efekata alkohola i ostalih CNS
depresora!
ortostatska hipotenzija, tahikardija
vee doze halucinacija, konvulzije
KI epilepsija!
oksikodon u kombinaciji sa NSAIL
M CYP 2D6 (ND jae izraena kod insuficijencije

30

OPIOIDNI ANTAGONISTI
N-supstituisani derivati morfina
kompetitivni antagonisti prevashodno receptora
Nalokson (parenteralno, dejstvo do 4 h) derivat
morfina; N alil grupa, 3 C keto
nakon i.v. primene trenutni efekti
U fiksnim kombinacijama sa opioidima za per os
primenu?
Naltrekson ciklopropilmetil grupa na N, keto
grupa na 3C atomu - per os, dejstvo do 48h
31

indikacije:

akutno trovanje opioidima (koma, suene zenice,

depresija disanja)
nalokson: urgentno 0.4-2.0 mg i.v. pp ponov. 5-10
min. max 10 mg
kod trovanja metadonom (dug t1/2) 5 mg/h
infuzija
brz metabolizam u jetri
nalokson u fiksnim kombinacijama sa opijatima
za per os primenu?
naltrekson: dejstvo i 10 h, per os 100-150 mg
za terapiju odravanja kod zavisnih osoba
(opoidi i alkohol)

32

mi

P hysical dependence
E uphoria
A nalgesia (supraspinal)
R espiratory depression

kappa

S edation
A nalgesia (spinal)
M iosis

delta

analgesia (spinal & supraspinal)

release of growth hormone

sigma

dysphoria (opposite of euphoria)

hallucination (both visual & auditory)
respiratory and vasomotor stimulation
mydriasis
33

Tolearance to
morphine:
to:
nausea
analgesia
sedation
respiratory depression
cardiovascular
euphoric
not to:
miosis
constipation

34

Neeljena dejstva:

depresija disanja ne javlja se kada su opioidi

dozirani jainom bola! (tramadol)
muka, povraanje (antiemetici); 30% pacijenata
koji dobijaju morfin tolerancija
opstipacija (laksativi) 80% pacijenata; ne razvija
se tolerancija (meperidin i tramadol; leenje metilnaltrekson)
tolerancija (ukrtena, nishodna regulacija i
smanjeno oslobaanje endogenih opijata)
povean intrakranijalni pritisak, bronhijalna astma
35

zavisnost (psihika i fizika apstinencijalni Sy)

apstinencijalni sindrom maksimalni efekti 1-2 dana
po prestanku; traju 5 10 dana; nepodnoljivi
(klonidin, metadon)
hiperprolaktinemija
sklonost ka infekcijama kod heroinskih zavisnika

stanja u kojima opijate ne bi trebalo davati:

kolike spazam glatkih miia unih puteva, creva,
renalne kolike
morfin bronhospazam, povien ICP
36

37

Opstipacija izazvana opiodima:

1. Nadraajni laksativi infuz lia Sene
Natrijum pikosulfat bakterije ga hidrolizuju u aktivni
oblik
Bisakodil
ND: grevi, hipokalijemija!
2. Omekivai stolice
Ulje kikirikija (klizma za ovrsli feces)
Teni parafin
ND: iritacija analnog predela, poremeaj resorpcije
liposolubilnih vitamina
granulomi
3. Nesvarljivi eeri i alkoholi laktuloza,

38