Sho Penyiasatan Kejadian

PENYIASATAN KEJADIAN &
TINDAKAN PEMBETULAN
Safety And Health Officer Certificate
Course
EN AZMAN B. JAAFAR
Copyright@NIOSH 2005/1
OBJEKTIF
Kepentingan Penyiasatan
Kejadian
4 Jenis Kejadian
Menerangkan Prinsip-Prinsip
Penyiasatan
OBJEKTIF
Menerangkan 8 langkah di dalam
penyiasatan kejadian
Menerangkan teknik merancang
dan
melaksanakan
tindakan
pencegahan
dan
langkahpembetulan
SKOP
Keperluan Untuk Penyiasatan Kemalangan
(Overview)
Prinsip-Prinsip Penyiasatan Kejadian
Pra-Perancangan dan Strategi Penyiasatan
Tindakan Pembetulan
APA ITU KEJADIAN/INSIDEN?

KEJADIAN adalah;
Suatu kejadian yang tidak kita

ketahui
Tidak dirancang , tidak dijangka
Melalui gabungan beberapa sebab
akan mengakibatkan;
Kecederaan fizikal (kecederaan, penyakit
pekerjaan , ancaman kesihatan) kepada
pekerja
Kerosakan harta benda
Kemalangan nyaris, kerugian
Sebarang gabungan
daripada kesan di atas
APAKAH ITU KEJADIAN NYARIS?

KEJADIAN NYARIS ( Near miss) adalah;
Kejadian
yang tidak menyebabkan apa-apa
kecederaan dan kerosakan tetapi mempunyai
pontesi untuk berlaku
Berkongsi sebab dengan penyebab kemalangan.
Ia hanya tidak menyebabkan berlakunya
kecederaan dan kerosakan.
Perlu diberi perhatian yang sama seperti kejadian
kemalangan
4 JENIS KEMALANGAN
1. KEMALANGAN KECIL (Minor):
Jari terluka, kotak terjatuh
2. KEMALANGAN
accidents)-
SERIUS
(Serious
Menyebabkan kecederaan atau keroskan

kepada peralatan dan hartabenda:
Terjatuh daripada tangga, tumpahan
bahan kimia berbahaya, trak angsun
(forklift) terlepas beban.
4 JENIS KEMALANGAN
3. KEMALANGAN
JANGKA
PANJANG
(LONG TEAM)
Kehilangan
pendengaran
penyakit
akibat pendedahan kepada bahan
kimia berbahaya di tempat kerja
4. KEMALANGAN NYARIS
PENYEBAB KEMALANGAN
SEBENAR
Kemalangan adalah hasil jujukan
punca langsung dan punca sebenar
(sequence of an immediate cause and an underlying cause)
1. Hasil kemalangan kecederaan atau

kerosakan
2. Kejadian - kemalangan
3. Punca-punca langsung (Immediate causes)
kelakuan dan keadaan tidak selamat
akibat kurang kawalan
4. Punca langsung (Basic
causes)
masalah sebenar
MODEL PENYEBAB KEMALANGAN

Management Safety Policy/POLISI KESELAMATAN
Management Decisions/KEPUTUSAN MAJIKAN
Personal Factors/FAKTOR PERIBADI
Environmental Factors/FAKTOR PERSEKITARAN
Unsafe Act
Immediate causes
PUNCA TAK LANGSUNG
Basic Causes
PUNCA ASAS
Unsafe Condition
KEADAAN TIDAK SELAMAT
TINDAKAN TIDAK SELAMAT
Unplanned Incidence
KEMALANGAN TAK DIRANCANG
Direct Causes
PUNCA LANGSUNG
ACCIDENT/ INCIDENT
KEMALANGAN/KEJADIAN
10
FAKTOR PENYUMBANG KEMALANGAN

- PUNCA LANGSUNG
Tindakan tidak selamat dan keadaan tidak
selamat boleh dikategorikan sebagaimana
berikut;
1.
2.
3.
4.
Perangai
/tingkahlaku
manusia
(Human
behaviour)
Rekabentuk peralatan dan plant
Sistem dan prosedur termasuklah kegunaan
bahan mentah
Faktor persekitaran
11
PUNCA SEBENAR KEJADIAN ADALAH

PENGURUSAN (The Real Problem)
FAKTOR
(Personal Factors)
PERIBADI
PRESTASI PENYELIAAN
(Supervisory Performance)
Kurang
pengetahuan
,
kemahiran,kurang
motivasi,keadaan
fizikal
atau mental yang tidak
baik
Arahan
tidak
sempurna,
kegagalan
prosedur,
peraturan
tidak
dikuatkuasakan, hazard tidak
diperbetulkan, kelengkapan
tidak disediakan dll.
FAKTOR PEKERJAAN (Job
POLISI
&
KEPUTUSAN
PENGURUSAN
Factors)
Persekitaran
fizikal,peralatan
substandard,penggunaan
tidak
normal,rekabentuk
dan
senggaraan,
kelengkapan
tidak
disediakan dan sebagainya
(Management
Decisions)
Policy
&
Standard bolehukur tidak

sesuai, ukuran kerja dalam
proses, kerja tidak mengikuti
standard,
tindakan
pembetulan dll.
12
APAKAH PENYIASATAN KEJADIAN?

Adalah
alat
mengenalpasti:
pengurusan
untuk
Kecederaan yang berpunca daripada kerja yang

dilakukan, penyakit pekerjaan, ancaman kesihatan
dan keracunan pekerjaan adalah satu sistem
yang sistematik bagi mengetahui
punca
,penyebab
aau
faktor penyumbang boleh
dikenalpasti
Bagi sesuatu organisasi sistem pengurusan
keselamatan & Kesihatan boleh diperbaiki
13
MENGAPA PERLU SIASATAN

KEJADIAN?
Untuk mengelakkan kemalangan
berulang di tempat yang sama
berkaitan kecederaan , penyakit
pekerjaan, ancaman penyakit
pekerjaan, keracunan pekerjaan dll.
Mematuhi kehendak
perundangan
14
MENGAPA PERLU SIASATAN

KEJADIAN?
Rekod
yang
tepat
(untuk tuntutan
insuran,
prosedur
perundangan,
pertuduhan, pertanyaan umum
(public
enquiries
))
Mematuhi kehendak polisi organisasi

dan sebab pengurusan (business reasons)
15
SIAPA PERLU MELAKUKAN

SIASATAN?
(BERGANTUNG KEPADA
PASUKAN SIASATAN DALAMAN
( Internal Investigation team)
Individu yang terlibat

Supervisor, Safety officer
Pengurusan atasan
external consultants
Jawatankuasa keselamatan & kesihatan
16
SIAPA PERLU MELAKUKAN

SIASATAN?
(BERGANTUNG KEPADA
PENGLIBATAN AGENSI LUAR
(External agency involvement)
Jabatan Keselamatan & Kesihatan

Pekerjaan (DOSH )
Jabatan Alam Sekitar (DOE)
Jabatan Bomba dan Penyelamat
Polis
17
APA & BILA PERLU SIASATAN

Semua jenis kemalangan sama ada kemalangan
nyaris, kemalangan serius, kemalangan jangka
panjang atau kemalangan kecil.
Secepat mungkin (As soon as possible) untuk
mencegah:
Tempat kejadian diganggu atau kedudukan
sebenar diubah
Pengalihan bukti perubahan pada bahan kimia,
cecair, peralatan atau mesin
Ingatan saksi mengenai kejadian (terlupa)
18
PRINSIP-PRINSIP
PENYIASATAN KEJADIAN
19
PRINSIP-PRINSIP PENYIASATAN
KEMALANGAN
Mestilah
mematuhi
ditetapkan:
prosedur
yang
Untuk semua jenis kejadian

Oleh pekerja yang kompeten (competen
persons)
20
KEMALANGAN
Mestilah :
Kaedah yang sistematik dan didokumenkan
Diberi keutamaan dan disegerakan ( treated as
urgent) untuk mencegah kehilangan produktiviti
dan pengalihan bukti
Bersifat objektif
bukan mencari fakta bukan
kesalahan
Mencari punca asas kejadian (underlying root) cause(s)
Mengenalpasti kegagalan di dalam sistem
pengurusan keselamatan (OSH management system)
Mengenalpasti tindakan pembetulan
(Implement
corrective action)
21
KEMALANGAN
Keputusan penyiasatan hendaklah ditulis
dan dilaporkan :
Di dalam mesyuarat Jawatankuasa Keselamatan &
Kesihatan untuk dibuat usul yang sesuai
Mengandungi laporan siasatan luaran yang dilaporkan
oleh DOSH ,DOE, SOCSO dll.
Maklumat hendaklah disampaikan kepada orang yang
bertanggungjawab
melaksanakan
tindakan
pembaikan/pembetulan (corrective action)
Dibincangkan didalam Mesyuarat Semakan Pengurusan
22
PRA-PERANCANGAN DAN
STRATEGI PENYIASATAN
Mengenalpasti
tugas,
tanggungjawab
serta
kuasa
untuk
menyiasat
dan
menjalankan tindakan dan pembetulan
sehingga selesai
Mempunyai sistem untuk melaporkan dan
merekod semua kejadian dan kecederaan
23
PRA-PERANCANGAN DAN
STRATEGI PENYIASATAN
Melantik orang yang sesuai untuk
dilatih
menjadi
kompeten
dan
bertanggungjawab
dalam
penyiasatan
Hanya
orang
bertanggungjawab
untuk menjalankan penyiasatan.
24
How Much to Prepare

Bergantung kepada :
Bilangan dan jenis tempat kerja
Keperluan peralatan yang hendak digunakan semasa
penyiasatan dijalankan
Kebolehan penyiasat untuk meyelidiki dan melakukan
siasatan di tempat kerja secepat yang mungkin
Kedudukan Geografi
Kenderaan
yang
requirements)
bersesuaian
(transportation
25
PROSEDUR PEMBERITAHUAN
Pemberitahuan (Notification):
Kepada pihak pengurusan selepas kejadian oleh
penyelia yang bertugas
Kepada penyiasatan secara automatik (person
involved)
Should be to his immediate superior

Kepada pelawat, pembekal dan kontraktor
Kepada jawatankuasa keselamatan & kesihatan
(jika ada)
Pemberitahuan hendaklah direkodkan
26
PROSEDUR PENYIASATAN
1. Untuk merekod bukti
2. Untuk mencerap dan merekod bukti
rapuh,boleh dimusnahkan atau transient
Misalnya;
bacaan insturmen, kedudukan panel
kawalan,
cuaca
dan
keadaan
persekitaran lain, tumpahan bahan kimia
,kekotoran atau tanda gelecek
27
PERSEDIAAN KIT PENYIASTAN

Kamera & perakam
video
Perakam kaset dan
bateri
Lampu suluh dan
bateri
Telefon
mudahalih
/
Walkie-Talkie
Papan
klip,borang
bercetak
PPE
sebagai
persediaan
dan
untuk
kemasukan
ke tempat yang
berbahaya
Balang/bekas untuk
mengisi sample
Pita halangan (barrier
tape)
28
MENGAMBIL TINDAKAN
-TANGGUNGJAWAB
PEKERJA
(Employee)
Merekod didalam buku kemalangan (borang

laporan kemalangan (perlu diperiksa oleh
penyelia bertugas)
PENYELIA /PENGURUS
(Supervisor / Manager)
Memulakan respon kawalan risiko bantuan

kecemasan ,memagar kawasan atau lain-lain
tindakan kawalan
Memberitahu pegawai keselamatan (SHO)
29
MENGAMBIL TINDAKAN
-TANGGUNGJAWAB
PEGAWAI KESELAMATAN (SHO)
Menyediakan kamera, tape dan borang siasatan
Memeriksa laporan pengurusan lini
Menyiasat jika kejadian itu serius
dan perlu
dilaporkan kepada pihak berkuasa seperti DOSH,
DOE, Police, dll.
Melengkapkan borang yang berkaitan
Menyerahkan
laporan
ringkas
30
kepada
MENGAMBIL TINDAKAN
-TANGGUNGJAWAB
PENYIASATAN (Investigator)
Melawat dan meninjau kawasan kejadian
Menghapuskan hazard :
Mengawal punca pelepasan bahan kimia berbahaya
Menutup sumber kuasa eletrik
Melepaskan tekanan pengandung, paip dll
Menerangkan kawasan
Memasng pasak pada penggalian yang runtuh
Mengudarakan kawasan terkurung atau tertutup
31
On-Site Investigation
Strategy
32
LANGKAH-LANGKAH
PENYIASATAN KEMALANGAN
1. Mengumpul maklumat
2. Menyelidik dan menetapkan fakta
3. Mengasingkan faktor penyumbang yang
penting
4. Menentukan penyebab dan punca
33
LANGKAH-LANGKAH
PENYIASATAN KEMALANGAN
5. Menentukan tindakan pembetulan
6. Melapor dan menyemak penemuan
7. Menganalisa kemalangan
8. Melaksanakan tindakan pembetulan
34
MENGUMPUL MAKLUMAT
Masa
adalah
amat
penyiasatan kemalangan
penting
dalam
Mengambil contoh, gambar, ukuran dan

melukis rajah
Melindungi data, maklumat dan bukti
Meletakkan keutamaan mengikut
bukti mengikut konsep 4P
kerapuhan
People, Positions, Parts and Papers; (4Ps)

Merekodkan
jenis
kumpulan kecederaan
kecederaan
dan
35
MENGUMPUL MAKLUMAT
Mengenalpasti pekerja/orang yang
terlibat
Sumber utama bagi mendapatkan maklumat
sebenar
Temubual dengan mangsa,

saksi,penyelia dan orang yang berkaitan
36
MENGUMPUL MAKLUMAT
Mendapatkan kanyataan secepat mungkin
daripada semua saksi yang terlibat
Boleh juga menimbulkan kelemahan dari
segi:
Bias, perspektif, menokok tambah dan agenda
tersembunyi
37
MENGUMPUL MAKLUMAT
DARIPADA SAKSI
Temubual dijalankan secara persendirian (Oneto-one in private)
Saksi berada didalam keadaan selesa
Menjelaskan mengenai objektif sias
atan dijalankan adalah untuk mengelakkan kejadian
berulang bukan untuk mencari kesalahan
atau
menyalah orang lain
Elakkan menyoalsiasat tetapi sekadar bertanya

soalan
Biarkan saksi bebas bercakap/bercerita
mengikut versi mereka tersendiri
38
MENGUMPUL MAKLUMAT
PERTANYAAN KEPADA SAKSI
Pertanyaan strategi (tiada bias) - No leading
questions
Dapatkan fakta bukan pendapat
Tanyakan What, Where, When, Why, Who and How
Dapatkan pemerhatian saksi terhadap peristiwa
sebelum, semasa dan selepas kejadian
Pastikan saksi memahami soalan yang dikemukakan
Gunakan lukisan dan gambarajah untuk membantu
saksi
39
MENGUMPUL MAKLUMAT
MERAKAM TEMUBUAL
Mencatatkan nota tanpa menggangu
tumpuan saksi
Rekodkan perkataan yang digunakan oleh
saksi untuk menerangkan setiap pemerhatian
yang tepat
Gunakan perakam kaset hanya dengan
kebenaran saksi
40
MENGUMPUL MAKLUMAT
MERAKAM TEMUBUAL
Bezakan apa yang dalami saksi secra
langsung dengan apa yang didengar
sahaja dan catatkan mengikut kesesuaian
Sahkan kenyataan
41
MENGUMPUL MAKLUMAT
MENUTUP TEMUBUAL
Kenalpasti jawatan dan kelayakan
setiap
saksi
(nama,
alamat,
pekerjaan, pengalaman dll.)
Berikan setiap saksi satu salinan
kenyataan
yang
telah
mereka
berikan
42
MENGUMPUL MAKLUMAT
MENUTUP TEMUBUAL
Dapatkan kenyataan bertandatangan di
mana mungkin
Mengucapkan terima kasih kepada saksi
43
MENGUMPUL MAKLUMAT
POSITION-KEDUDUKAN
Dokumenkan kawasan kemalangan
sebelum sebarang perubahan dibuat:
Lokasi mangsa
Kedudukan setiap saksi didalam carta utama
(termasuk arah pandangan)
Sumber mesin,tenaga dan bahan kimia
Lain-lain faktor penyumbang
Ambil gambar,lukis gambarajah

berskala
Rekodkan ukuran
44
MENGUMPUL MAKLUMAT
PART - BAHAGIAN
Bahagian jentera,bangunan sekitar kawasan
kemalangan sebelum , semasa atau selepas
kemalangan yang boleh mempengaruhi
kejadian
Bahan-bahan, serpihan loji,alat,peralatan bangunan
Penyiasatan mungkin memerlukan orang

yang berkelayakan untuk memeriksa atau
menguji secara komprehensif peralatan yang
canggih
Laporan drpd saksi pakar merupakan
sebahagian drpd bukti
45
MENGUMPUL MAKLUMAT
PAPER-KERTAS/DOKUMEN
Jadual pengeluaran atau diagram proses
Proses kerja terkini
Rekod kelayakan
Rekod latihan
Tindakan pembetulan
Rekod senggaraan (maintenance records)
Rekod kemalangan
46
PENEMUAN
Kenalpasti dan mengasingkan faktor
penyumbang kemalangan
Mungkinkah kemalangan ini
berlaku jika
faktor penyumbang ini telah dihapuskan?
Menentukan Penyebab/penyumbang
tindakan pekerja, keadaan persekitaran,
keadaan peralatan , prosedur, latihan dll.
47
PENEMUAN
Tentukan punca sebenar,tanyakan
soalan:
Apa yang menyebabkan kelakuan
sedemikian?
Mengapa peralatan tidak diperbaiki?
Mengapa
keadaan
tidak
diperbetulkan?
48
MENENTUKAN TINDAKAN
PEMBETULAN
Sarankan tindakan pembetulan
yang perlu diambil
Sarankan tindakan pembetulan
bagi meningkatkan sistem
pengurusan keselamatan(OSH
management system)
49
LAPORAN PENYIASTAN
Jelas dan mempunyai keterangan lengkap
dan maklumat tepat berkenaan peristiwa
yang berlaku dan penyebab kemalangan
Menerangklan pengenalpastian semua faktor
penyebab secara jelas, terang dan lengkap
Cadangan tindakan pembetulan
Dokumen sokongan
Laporan
hendaklah
disemak
dan
ditandatangi
50
TINDAKAN PENCEGAHAN
DAN PEMBETULAN
51
TINDAKAN PENCEGAHAN DAN

PEMBETULAN
Tindakan pencegahan dan pembetulan
boleh dijalankan kepada:
Kejadian atau kemalangan yang berlaku
Ketidakakuran sistem pengurusan
Saranan untuk tindakan pencegahan

dan
pembetulan
hendaklah
disampaikan dengan jelas.
52
TINDAKAN PENCEGAHAN DAN

PEMBETULAN- PERANCANGAN
Prosedur untuk menangani penyiasatan dan
tindakan pencegahan dan pembetulan
Mengenalpasti kakitangan yang diberi
kuasa untuk mengendalikan penyiasatan
dan tindakan pencegahan serta pembetulan
Pihak yang bertanggungjawab seharusnya
meliputi
permulaan
dan
pengesahan
penutupan tindakan pembetulan
53
PERLAKSANAAN TINDAKAN
PENCEGAHAN DAN PEMBETULAN
Mesti berdasarkan kepada punca sebenar
Usaha dan sumber utk melaksanakan
tindakan tersebut hendaklah bersesuaian
Semakan melalui proses penaksiran risiko
( risk assessment process ) untuk
memastikan pembetulan yang dilakukan
tidak menimbulkan hazard baru
Jadulan pelaksanaan hendaklah dipatuhi
supaya menepati tempoh waktu yang
ditetapkan
Tindakan susulan hendaklah dilakukan.
54
RINGKASAN
Tujuan sebenar penyiasatan adalah untuk
mendapatkan punca sebenar
Memastikan kejadian yang sama tidak akan
berulang.
Persediaan
adalah
perlu
dari
segi
organisasi,prosedur dan peralatan untuk
menangani kejadian sekiranya berlaku
Tindakan
pencegahan
dan
pembetulan
haruslah
dilakukan
untuk
kejadian
,
kemalangan
dan
ketidakakuran
sistem
pengurusan
55

Sho Penyiasatan Kejadian

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sho Penyiasatan Kejadian

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PENYIASATAN KEJADIAN &

APA ITU KEJADIAN/INSIDEN?

Suatu kejadian yang tidak kita

APAKAH ITU KEJADIAN NYARIS?

Menyebabkan kecederaan atau keroskan

1. Hasil kemalangan kecederaan atau

MODEL PENYEBAB KEMALANGAN

PUNCA TAK LANGSUNG

TINDAKAN TIDAK SELAMAT

KEMALANGAN TAK DIRANCANG

FAKTOR PENYUMBANG KEMALANGAN

PUNCA SEBENAR KEJADIAN ADALAH

FAKTOR PEKERJAAN (Job

Standard bolehukur tidak

APAKAH PENYIASATAN KEJADIAN?

Kecederaan yang berpunca daripada kerja yang

MENGAPA PERLU SIASATAN

MENGAPA PERLU SIASATAN

Mematuhi kehendak polisi organisasi

SIAPA PERLU MELAKUKAN

Individu yang terlibat

SIAPA PERLU MELAKUKAN

Jabatan Keselamatan & Kesihatan

APA & BILA PERLU SIASATAN

Untuk semua jenis kejadian

How Much to Prepare

Should be to his immediate superior

PERSEDIAAN KIT PENYIASTAN

Merekod didalam buku kemalangan (borang

Memulakan respon kawalan risiko bantuan

Mengambil contoh, gambar, ukuran dan

People, Positions, Parts and Papers; (4Ps)

Temubual dengan mangsa,

Elakkan menyoalsiasat tetapi sekadar bertanya

Ambil gambar,lukis gambarajah

Penyiasatan mungkin memerlukan orang

TINDAKAN PENCEGAHAN DAN

Saranan untuk tindakan pencegahan

TINDAKAN PENCEGAHAN DAN

You might also like