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INTRODUCCIN
Las primeras descripciones clnicas del trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad (TDAH) se realizaron en nios a
comienzos del siglo pasado [1]. Durante ms de 70 aos, la
investigacin se ha centrado en la poblacin infantil, ya que se
entenda que el trastorno no se manifestaba en la edad adulta. A
partir de 1976, se han publicado diferentes trabajos que han
aportado slidas evidencias de la validez del diagnstico del
TDAH en adultos [2]. As, los correlatos clnicos, la historia familiar, la respuesta al tratamiento, los estudios de laboratorio, el
curso y la evolucin, sustentan su validez en adultos [3]. En este
artculo se revisaran aspectos actuales del diagnstico, evolucin y tratamiento del TDAH en adultos.
EPIDEMIOLOGA
En adultos se dispone de menos datos epidemiolgicos en comparacin con otras edades, pero los estudios realizados sealan
que el TDAH tambin se manifiesta en personas adultas y con
Aceptado tras revisin externa: 26.09.05.
a
Servicio de Psiquiatra. Programa Integral del Dficit de Atencin en Adultos. Hospital Universitari Vall dHebron. b Departamento de Psiquiatra y
Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universitat Autnoma de Barcelona. Bellaterra. Barcelona, Espaa.
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una frecuencia destacada. Los primeros trabajos encontraron prevalencias en adultos entre el 4 y el 5% [4-6].
En el reciente National Comorbidity Survey Replication
(NCS-R), sobre una muestra de 9.282 sujetos en poblacin general americana, se ha observado nuevamente una prevalencia
del TDAH en adultos del 4,4% [7]. En otro estudio realizado en
Holanda, la prevalencia fue del 1-3% [8].
MANIFESTACIONES CLNICAS
DEL TDAH EN ADULTOS
Los criterios diagnsticos del TDAH en adultos son los mismos
que los registrados para los nios en el Manual diagnstico y estadstico (DSM-IV-TR) de la Asociacin Americana de Psiquiatra [9,10]. Segn el DSM-III (1980), el trastorno puede afectar a
los adultos, y a partir del DSM-III-R se describe formalmente la
posibilidad de realizar el diagnstico de TDAH en adultos [9].
En sujetos que han sido diagnosticados de TDAH en la infancia, y que en la edad adulta no presentan seis o ms de los
sntomas definidos en el DSM-IV-TR, pero continan manifestando sntomas de TDAH y dificultades en su adaptacin, se
permite el diagnstico de TDAH en remisin parcial [10].
Para poder diagnosticar el TDAH en una persona adulta es
preciso que el trastorno est presente desde la infancia, como
mnimo desde los 7 aos. Debe persistir una alteracin clnicamente significativa o un deterioro en ms de un rea importante
de su actividad, como el funcionamiento social, laboral, acadmico o familiar [10]. Por tanto, se entiende el TDAH en la edad
adulta como una patologa crnica [9].
Los adultos con TDAH suelen manifestar principalmente
sntomas de inatencin y de impulsividad, ya que la hiperactivi-
TDAH EN ADULTOS
dad disminuye con la edad [11]. Asimismo, los sntomas de hiperactividad en los adultos suelen tener una expresin clnica ligeramente diferente a la encontrada en los nios. As, uno de los
sntomas de hiperactividad en los nios puede ser el correr por
todas partes, subirse a los muebles, etc., mientras que en la edad
adulta el mismo sntoma se manifiesta como un sentimiento
subjetivo de inquietud [11].
EVOLUCIN DEL TDAH EN EL ADULTO
Rendimiento acadmico
Los estudios de seguimiento hasta la edad adulta de pacientes
con un TDAH diagnosticado en la infancia muestran diferencias
significativas en el rendimiento acadmico respecto a los sujetos sin el trastorno. Los pacientes tienden a lograr una menor
formacin acadmica en comparacin con los grupos control,
aun con niveles de inteligencia similares [1,12,13]. As mismo,
los adultos con TDAH presentan ms problemas de adaptacin
y disciplina en el mbito escolar [1,12].
Adaptacin al medio laboral y conduccin de vehculos
Los estudios refieren que los adultos con TDAH tienen una peor
adaptacin laboral que los individuos sin el trastorno [14-16].
Los problemas laborales pueden derivarse de las dificultades en
el control de los impulsos y la inatencin [1]. Se ha observado
que la habilidad en la conduccin de vehculos se altera con el
TDAH, lo que ocasiona graves consecuencias desde un punto
de vista social y personal [17,18]. Los adultos con TDAH sufren ms accidentes de trfico y stos son ms graves.
Relaciones interpersonales y de pareja
Existen numerosas descripciones del peor ajuste social de los
nios y adolescentes con TDAH en comparacin con los grupos de control [1,18]. Estos problemas pueden persistir en los
adultos con TDAH, incluso agravarse, si se tienen en cuenta las
crecientes demandas sociales que han de afrontar en la edad
adulta. Se han descrito mayores dificultades en las relaciones
interpersonales y, de forma ms especfica, en las relaciones de
pareja [18,19].
Persistencia del TDAH en la edad adulta, trastornos
psiquitricos comrbidos y consumo de sustancias txicas
En la revisin realizada por Goldstein [12] de los estudios sobre
la evolucin del TDAH en la edad adulta, se hall que el 1020% de los adultos con historia de TDAH experimenta escasos
problemas, mientras que el 60% contina presentando sntomas
de TDAH as como alteraciones en la adaptacin social, problemas acadmicos y emocionales clnicamente significativos. El
10-30% desarrollan problemas de conducta antisocial asociados
a las alteraciones producidas por el TDAH y otros trastornos comrbidos [12].
En un estudio prospectivo con una muestra de 128 nios con
TDAH, se hall que a la edad de 19 aos el 38% de los sujetos
cumplan los criterios diagnsticos del TDAH (DSM-III-R), el
72% presentaba como mnimo un tercio de los sntomas requeridos para el diagnstico y el 90% mostraba evidencias de un deterioro clnicamente significativo, con una puntuacin en la escala
para la evaluacin global del funcionamiento (GAF) inferior a 60
[20]. Este estudio evidenci lo variables que pueden llegar a ser
los porcentajes de persistencia del TDAH en la vida adulta, pues
pueden depender del criterio de remisin aplicado. Por eso no es
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EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
En el metaanlisis de Hervey et al [33] se analizaron los resultados de 33 estudios sobre rendimiento neuropsicolgico en adultos diagnosticados de TDAH. Los datos presentados por los
autores sugieren que existe una gran variedad de diferencias
generales y especficas que indican dficit neuropsicolgicos
asociados con TDAH en el adulto (Tabla II). En todas las reas
cognitivas estudiadas existen datos que indican deterioro en mayor o menor medida, aunque los resultados no indican una rea
especifica para el trastorno. Por otro lado, existen ciertas reas
(p. ej., atencin) en las que los adultos con TDAH muestran
mayores diferencias respecto a los controles sanos.
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su eficacia y seguridad para el tratamiento del TDAH del adulto. Su uso en Espaa slo es posible como medicacin extranjera en uso compasivo. Spencer et al [38] compararon la eficacia
de la combinacin de sales anfetamnicas (20-60 mg/da) con
placebo en 30 adultos con TDAH . Despus de tres semanas de
tratamiento, la combinacin de sales anfetamnicas logr una respuesta teraputica del 70,4% en comparacin con el 7,4% del
grupo al que se le suministr placebo, cuando se defina como
una disminucin de como mnimo un 30% en los sntomas de
TDAH y del 66,7% en comparacin con la del 3,7% del placebo, cuando se defina la respuesta teraputica como una gran o
muy gran mejora clnica. Las anfetaminas fueron bien toleradas
y ningn paciente, durante el tratamiento activo, abandon el
estudio. Slo se notificaron efectos adversos leves, que mejoraban con la disminucin de la dosis.
En un ensayo clnico cruzado de 10 semanas de duracin, la
pemolina (hasta 3 mg/kg/da) logr una respuesta teraputica
(definida como una disminucin de como mnimo un 30% en
los sntomas de TDAH) del 50% en comparacin con el 17%
del placebo [39]. Aparte de presentar una eficacia moderada en
comparacin con otros psicoestimulantes, los problemas de hepatotoxicidad [40], algunos de ellos graves [41], con los que se
ha asociado su consumo, limitan su utilizacin.
Con el modafinilo se han publicado dos ensayos clnicos
controlados con placebo [42] y con anfetaminas [43], los cuales
muestran que el modafinilo mejora la atencin y el control de
los impulsos.
A pesar del debate meditico sobre los peligros de la utilizacin de psicoestimulantes, diferentes trabajos cientficos han
demostrado que disminuyen el riesgo de abuso o dependencia
de sustancias en adolescentes y adultos con TDAH [44-46].
En el mismo sentido, diversos estudios con psicoestimulantes
muestran resultados positivos en sujetos con TDAH y dependencia a sustancias, pues estos frmacos mejoran los sntomas
del TDAH y, en algunos estudios, tambin el consumo concomitante de drogas [47-50].
TDAH EN ADULTOS
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J.A. RAMOS-QUIROGA, ET AL
recomendable que el paciente reciba informacin sobre el trastorno, para estimular su implicacin de forma activa en el proceso teraputico [65].
Las intervenciones psicoeducativas ayudan a que el paciente
obtenga un conocimiento sobre el TDAH que le permita no slo
ser consciente de la interferencia del trastorno en su vida cotidiana, sino tambin que el mismo sujeto detecte sus dificultades y
defina sus propios objetivos teraputicos [65]. Cuando esta intervencin no es suficiente, el tratamiento psicolgico individual
puede constituir una opcin eficaz [64,66]. Es fundamental definir los objetivos desde el inicio, y que stos se relacionen con
dificultades concretas de la vida del paciente. Frecuentemente,
se relacionan con dificultades para ser constante y cumplir objetivos, problemas en las relaciones interpersonales, percepcin de
tener un bajo rendimiento y baja autoestima [64, 66]. Estos aspectos tambin pueden ser trabajados en terapia de grupo, y su
efecto puede potenciarse por el apoyo y aceptacin aportados
por sus miembros [66]. Percibir que existen otras personas con
problemas idnticos y aprender desde sus estrategias ayuda al
individuo a aceptar el trastorno y encontrar formas alternativas
de afrontarlo. La intervencin familiar es otra estrategia de abordaje del TDAH, y compagina el trabajo psicoeducativo con el
reencuadre del trastorno como problema del sistema familiar, y
no nicamente del paciente [66]. La terapia cognitivoconductual
es el abordaje ms eficaz de la sintomatologa refractaria al tratamiento farmacolgico en adultos con TDAH [67]. Adems, esta
intervencin parece mejorar los sntomas depresivos y ansiosos
comrbidos, as como la adherencia teraputica.
Los tratamientos psicolgicos pueden ayudar al paciente a
afrontar los problemas emocionales, cognitivos y conductuales
asociados, as como en el manejo de la sintomatologa refractaria al tratamiento farmacolgico. Por todo esto, se considera
que los tratamientos multimodales son la estrategia teraputica
indicada en el TDAH [64,66].
CONCLUSIONES
El TDAH se inicia en la infancia y, en ms del 50% de casos,
persiste tambin en la edad adulta. Se dispone de evidencias que
sustentan la validez del diagnstico en adultos. Los estudios
epidemiolgicos refieren una prevalencia del 4% en la edad
Tabla III. Frmacos que han mostrado ser eficaces para el tratamiento
del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en el adulto y mecanismo de accin que justifica su eficacia.
Mecanismo de accin
Psicoestimulantes
Anfetaminas
+ Liberacin de DA y NA
Recaptacin de DA y NA
Monoaminooxidasa
Metilfenidato
Recaptacin de DA y NA
Pemolina
Recaptacin de DA
+ Liberacin de DA
Modafinilo
+ Adrenrgica
No psicoestimulantes
Antidepresivos tricclicos
Recaptacin de NA
Atomoxetina
Recaptacin de NA
Bupropin
Recaptacin de DA y NA
adulta. Estos resultados indican que en la prctica clnica habitual el TDAH en adultos est infradiagnosticado, y por tanto,
incorrectamente tratado. Una de las posibles causas de esta situacin es que la sintomatologa experimenta cambios en los
adultos respecto a la infancia. La hiperactividad es el sntoma
que ms se reduce, seguido de la impulsividad, y la inatencin
se mantiene prcticamente igual. En adultos, se asocia a graves
problemas acadmicos, laborales, legales, en la conduccin de
vehculos, familiares y a la presencia de otras patologas psiquitricas. Existen instrumentos de evaluacin tiles en espaol, que facilitan su deteccin y diagnstico diferencial. El metilfenidato muestra una elevada eficacia y seguridad en el tratamiento de adultos a dosis aproximadas de 1 mg/kg/da. Dentro de los tratamientos no estimulantes, la atomoxetina ha mostrado ser eficaz y segura en adultos con dosis alrededor de 60120 mg/da. En cuanto a los tratamientos psicolgicos, el cognitivoconductual parece ser el ms eficaz en adultos.
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