Professional Documents
Culture Documents
Korespondensi:
A. Latief Azis, dr. SpA(K)
Divisi Pediatri Gawat Darurat/ Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair RSU Dr.
Soetomo
Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo no. 6-8 Surabaya
Telp : (031) 5501693 Fax (031) 5501748
E-mail : latiefdr@pediatrik.com
ABSTRACT
Shock is defined physiologically as inadequate delivery of substrate and oxygen to
meet the metabolic need of tissue. Hypovolemic shock results from an absolute
deficiency of intravascular volume. It is the leading cause of pediatric mortality and
morbidity worldwide, although the specific causative agents may be different around
the world. Shock is a medical emergency, delay in recognizing and quickly treating
shock result in a progression from compensated reversible shock to widespread
multiple organ failure to death. Rapid loss of intravascular volume reduce
intravascular preload resulting in decreased stroke volume and cardiac output and
oxygen delivery to the tissue. The clinical manifestation of shock depend on the
etiology of shock, the amount of volume depletion and wether shock is in
compensated or uncompensated stage. Regardless of the cause the initial
management of shock is immediate stabilization. The airway must be patent with
adequate oxygenation, agressif fluid resuscitation and correction of any metabolic
abnormalities. Inotropic is the next choice if agressif fluid resuscitation failed.
Hydrocortisone is preserved for any patients suspected of adrenal insufficiency or
children with chronic use of steroid.
Keywords: hypovolemic syock, aggressive fluid therapy
ABSTRAK
Renjatan adalah suatu keadaan dimana terjadi kegagalan sirkulasi untuk
menyediakan oksigen dan substrat yang adekuat untuk kebutuhan metabolisme
jaringan. Renjatan merupakan kegawatan medis yang membutuhkan pertolongan
segera, keterlambatan mengenal dan tatalaksana renjatan akan menyebabkan
terjadinya kelainan multiorgan dan kematian. Renjatan hipovolemi merupakan
penyebab utama morbiditas dan mortalitas diseluruh dunia. Kehilangan cairan
Renjatan Hipovolemik
H. Abdul Latief A., dr., SpA(K)
PENDAHULUAN
Renjatan adalah diagnosis klinis yang terjadi karena berbagai sebab. Renjatan
merupakan gawat darurat medik dengan morbiditas dan mortalitas tinggi (>20%)
yang membutuhkan penanganan segera.1 Kelambatan penanganan dapat
menyebabkan kematian atau terjadinya gejala sisa. Sampai saat ini belum ada
kesepakatan mengenai batasan yang tepat dari renjatan, namun para sarjana pada
umumnya sependapat bahwa renjatan adalah sindroma klinis akibat kegagalan
sistem sirkulasi dalam memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan baik
pasokan maupun penggunaannya dalam metabolisme seluler jaringan tubuh.1-7
Gejala awal renjatan pada anak tidak sama dengan dewasa karena fungsi organ dan
kemampuan kompensasi tubuh yang relatif berbeda sesuai perkembangan usia. 1,6,7
Renjatan hipovolemik terjadi sebagai akibat berkurangnya volume darah
intravaskular. Jenis renjatan ini merupakan yang paling banyak dijumpai dan
merupakan penyebab kematian utama anak. Di seluruh dunia terdapat 620 juta
kematian tiap tahun, meskipun penyebab hipovolemia diberbagai negara berbedabeda.1,2,7 Di negara berkembang penyebab utama hipovolemia adalah diare akut dan
demam berdarah dengue, sedang di negara maju penyebab utama hipovolemia
adalah perdarahan akibat trauma.2,7 Di IRD RSU Dr. Soetomo 68% dari sekitar
5000-6000 kunjungan penderita anak setiap tahunnya mengalami renjatan
hipovolemik dengan penyebab utama adalah diare akut dan demam berdarah
dengue.
Kehilangan cairan yang cepat dan banyak menurunkan preload ventrikel
sehingga terjadi penurunan isi sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi
penurunan hantaran oksigen ke jaringan tubuh. Pada renjatan karena perdarahan,
selain terjadi penurunan cardiac output juga terjadi pengurangan hemoglobin,
sehingga transport dari oksigen ke jaringan makin berkurang.
Penyebab renjatan hipovolemi adalah :
1. Kehilangan cairan dan elektrolit:
Renjatan Hipovolemik
H. Abdul Latief A., dr., SpA(K)
diare, muntah
Perdarahan :
- Perdarahan internal :
ruptura hepar/lien
trauma jaringan lunak
fraktura tulang panjang
perdarahan saluran cerna (ulkus
peptikum,
divertikulum
Meckel,
sindroma Mallory Weis dsb)
kelainan hematologis
3. Kehilangan plasma
luka bakar
sindroma nefrotik
obstruksi ileus
demam berdarah dengue
peritonitis
Penyebab lain dari renjatan hipovolemi adalah kebocoran kapiler (capillary leak
syndrome), cairan intravaskular keluar ke jaringan seperti luka bakar, sepsis,
penyakit-penyakit keradangan lain, pada keadaan ini anak tampak sembab meski
sebenarnya anak ini kekurangan cairan intravaskular. 2,7
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi sangat berhubungan dengan penyakit primer penyebab renjatan.
Namun secara umum bila terjadi penurunan tekanan darah maka tubuh akan
mengadakan respon untuk mempertahankan sirkulasi dan perfusi yang adekuat pada
organ-organ vital melalui refleks neurohumoral.1,2,5-8 Integritas sirkulasi tergantung
pada volume darah yang beredar, tonus pembuluh darah dan sistim pompa jantung.
Gangguan dari salah satu fungsi tersebut dapat menyebabkan terjadinya renjatan.
Bila terjadi hipovolemi maka mekanisme kompensasi yang terjadi adalah melalui: 1,2,6,7
1. Baroreseptor
Reseptor ini mendapat rangsangan dari perubahan tegangan dalam pembuluh
darah. Bila terjadi penurunan tekanan darah maka rangsangan terhadap
baroreseptor akan menurun, sehingga rangsangan yang dikirim baroreseptor ken
pusat juga berkurang, sehingga akan terjadi :
- Penurunan rangsangan terhadap cardioinhibitory centre.
- Penurunan hambatan terhadap pusat vasomotor
Akibat dari kedua hal tersebut maka akan terjadi vasokonstriksi dan takikardia.
Baroreseptor ini terdapat di sinus karotikus, arkus aorta, atrium kiri dan kanan,
Renjatan Hipovolemik
H. Abdul Latief A., dr., SpA(K)
Volume sirkulasi
Renjatan Hipovolemik
H. Abdul Latief A., dr., SpA(K)
Preload
Volume sekuncup
Curah jantung
Ginjal
Angiotensin, Vasopressin, Aldosteron
Gb. 1. Refleks kardiovaskular pada hipotensi
6.
Autotransfusi
Autotransfusi adalah suatu mekanisme didalam tubuh untuk mempertahankan
agar volume dan ekanan darah tetap stabil. Dalam keadaan normal terdapat
keseimbangan antara jumlah cairan intravaskular yang keluar ke ekstravaskular
atau sebaliknya. Hal ini tergantung pada keseimbangan antara tekanan
hidrostatik dan tekanan onkotik intravaskular dan ekstravaskular serta pada
keadaan dinding pembuluh darah. Pada keadaan hipovolemi maka tekanan
hidrostatik intravaskular akan menurun maka akan terjadi aliran cairan dari ekstra
ke intravaskular sehingga tekanan darah dapat dipertahankan. Hal ini tergantung
dari kecepatan hilangnya cairan, bila proses hilangnya cairan tubuh cepat maka
proses ini tidak akan mampu menaikkan tekanan darah.
Renjatan Hipovolemik
H. Abdul Latief A., dr., SpA(K)
Gb.2. Proses autotransfusi pada renjatan:1.Tekanan darah turun, terjadi vasokonstriksi 2.Kontraksi
sphincter pre dan post kapiler 3.Volume darah berkurang, aliran darah yang lewat lebih cepat
4.Cairan interstitial dihisap masuk kembali kedalam sirkulasi
DIAGNOSIS
Renjatan adalah diagnosis klinis, jadi tidak ada diagnosis bandingnya.
Diagnosis banding hanya terhadap penyebab renjatan.2,6,7 Diagnosis renjatan pada
stadium dini sangat penting untuk berhasilnya suatu pengobatan, namun sering kali
hal ini tidak mudah. Karena itu sangat penting adalah kewaspadaan terhadap
kemungkinan terjadinya renjatan pada penderita dengan resiko tinggi. Pada penderita
dengan resiko tersebut kita lakukan pemantauan yang lebih ketat sehingga dapat
dilakukan tindakan lebih dini bila terdapat tanda-tanda renjatan.
Diagnosis renjatan pada bayi dan anak kadang-kadang sulit, tanda-tanda
renjatan berat dengan gejala yang jelas seperti nadi yang lemah atau tidak teraba,
akral dingin dan sianosis mudah dikenal, tapi pada compensated shock dimana
tekanan darah sentral masih dapat dipertahankan, seringkali diagnosis renjatan sulit
ditegakkan.2,6,7 Pengambilan anamnesis yang baik dan benar sangat penting untuk
menegakkan diagnosis etiologis dari renjatan, seperti adanya muntah dan diare akan
mengarahkan kita pada renjatan hipovolemik, trauma atau pasca operasi
kemungkinan menjadi penyebab renjatan hipovolemik karena perdarahan. Pada
neonatus, panas pada ibu waktu melahirkan, ketuban pecah prematur (KPP), perdarahan
intrapartum atau distres fetal dapat membantu memperkirakan penyebab renjatan pada bayi.
Fase dekompensasi
Pada fase ini mekanisme kompensasi tubuh mulai gagal mempertahankan
curah jantung dan sistem sirkulasi menjadi tidak efisien lagi. Jaringan tidak mendapat
oksigen yang cukup, metabolisme berlangsung secara anaerobik, sehingga terjadi
pembentukan asam laktat dan asam-asam lain sehingga terjadi asidosis metabolik.
Asidosis semakin berat dengan terbentuknya asam karbonat intraselular akibat
ketidakmampuan sirkulasi mengeluarkan CO2. 5-7 Asidosis akan menghambat
kontraktilitas otot jantung dan resisten terhadap katekolamin. Selain dari itu asidosis
akan menyebabkan terganggunya mekanisme energy dependent Na-K pump di
tingkat selular, sehingga integritas membran sel terganggu, fungsi mitokondria dan
lisosom memburuk sehingga akhirnya akan menyebabkan kematian sel. Aliran darah
yang lambat dan kerusakan reaksi rantai kinin dan sistem koagulasi dapat
memperberat renjatan dengan timbulnya agregasi trombosit dan pembentukan
trombus disertai tendensi perdarahan. Juga terjadi pelepasan mediator vaskular
seperti histamin, serotonin, sitokin (TNF=tumor necrosis factors dan interleukin-1),
xanthin oxydase yang dapat membentuk oksigen radikal serta PAF (platelets
activating factors). Sesungguhnya pelepasan mediator ini adalah reaksi normal tubuh
terhadap stres atau injury, pada renjatan yang berlanjut justru dapat memperburuk
keadaan karena akan menyebabkan vasodilatasi arteriol dan meningkatkan
permeabilitas kapiler dengan akibat makin berkurangnya cairan yang kembali ke
jantung (preload) disertai depresi miokard. Manifestasi klinis yang timbul adalah :
- Takikardia bertambah
- Tekanan darah anak menurun dibawah harga normal.
- Perfusi perifer memburuk, kulit/akral dingin, biru/mottled, capillary refill
makin lama.
- Oliguria sampai anuria.
- Asidosis, pernafasan cepat dan dalam (Kusmaull).
- Kesadaran makin menurun.
Renjatan Ireversibel
Kegagalan mekanisme tubuh menyebabkan renjatan terus berlanjut sehingga
terjadi kerusakan/kematian sel dan disfungsi organ-organ lain (disfungsi multi organ),
cadangan fosfat energi tinggi (ATP) akan habis terutama di jantung dan hati, sedang
sintesa ATP baru hanya 2%/jam, sehingga tubuh akan kehabisan energi. Pada
Renjatan Hipovolemik
H. Abdul Latief A., dr., SpA(K)
Kompensasi
Dekompensasi
Ireversibel
sampai 25
25 - 40
> 40
Heart rate
takikardia +
takikardia ++
Taki/bradikardia
Tek. Sistolik
normal
normal/menurun
Nadi ( volume )
normal/menurun
menurun +
menurun ++
Capillary refill
normal/meningkat
Kulit
dingin, pucat
dingin/mottled
meningkat ++
3-5 detik
dingin+/deadly pale
Pernafasan
takipnea
takipnea +
sighing respiration
Kesadaran
gelisah
lethargi
reaksi atau
hanya bereaksi thd
nyeri
tdk terukur
Bayi
1 - 3 tahun
Prasekolah (36 th)
Sekolah (612 th)
Remaja
Frekuensi jantung
(bangun)
(kali/menit)
120 -160
100 - 140
80 - 110
75 - 100
60 - 90
Renjatan Hipovolemik
H. Abdul Latief A., dr., SpA(K)
Frekuensi jantung
(tidur)
(kali/menit)
80 - 180
70 - 120
60 - 90
60 - 90
50 - 90
Frekuensi nafas
(kali/menit)
30 - 60
24 - 40
22 - 34
18 - 30
12 16
Frekuensi
(kali/m)
145
120
115
115
105
95
83
75
70
Volume sekuncup
(ml/kali)
5
10
13
18
27
31
42
50
85
Sistolik
85 100
87 105
95 105
97 112
112 128
Diatolik
51 65
53 66
53 66
57 71
66 80
PEMERIKSAAN LABORATORIUM1, 2, 7
1. Hemoglobin dan hematokrit
Pada fase awal renjatan karena perdarahan kadar Hb dan hematokrit masih tidak
berubah, kadar Hb dan hematokrit akan menurun sesudah perdarahan
berlangsung lama, karena proses autotransfusi. Hal ini tergantung dari kecepatan
hilangnya darah yang terjadi. Pada renjatan karena kehilangan plasma atau cairan
tubuh seperti pada demam berdarah dengue atau diare dengan dehidrasi akan
terjadi hemokonsentrasi.
2. Urin
Produksi urin menurun, lebih gelap dan pekat. Berat jenis urin meningkat >1,020.
Sering didapat adanya proteinuria dan toraks.
3.
Renjatan Hipovolemik
H. Abdul Latief A., dr., SpA(K)
5.
6.
7.
PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan adalah: 1,2,5-11
-
Tatalaksana
1. Bebaskan jalan nafas, berikan oksigen (FiO2 100%), kalau perlu bisa diberikan
ventilatory support
2. Pasang akses vaskular secepatnya (dalam 60-90 detik) untuk resusitasi cairan,
berikan cairan secepatnya. Hampir pada setiap jenis renjatan terjadi
hipovolemia baik hipovolemia absolut atau relatif sehingga terjadi penurunan
preload, karena itu terapi cairan pada renjatan sangat penting. Anak lebih
jarang mengalami overload cairan dibanding dewasa sehingga terapi renjatan
paling tepat adalah pemberian cairan dengan cepat dan agresif yaitu
pemberian kristaloid atau koloid 20 ml/kgBB dalam 1015 menit secara
intravena. Pemberian cairan ini dapat diulang 23 kali, kalau masih belum
berhasil bisa diberi plasma atau darah. 6,7,10
Bila akses intravena sulit didapat pada anak balita bisa dilakukan pemasangan
akses intraosseous di daerah pretibia. Pemberian secara intraosseus ini cukup
baik dan selain untuk pemberian cairan bisa digunakan juga untuk pemberian
obat-obatan. Kesulitannya adalah cairan kadang-kadang tidak bisa dengan
Renjatan Hipovolemik
H. Abdul Latief A., dr., SpA(K)
Renjatan
Nadi cepat-lemah
Akral dingin
Capillary refill time > 3 dtk
Kesadaran
ABC
RL/Kolloid 20 ml/kg BB/ 10 menit
Dapat dinaikkan sp mencapai
60 ml/kgBB dalam 1 jam
Koreksi hipoglikemi,hipokalsemia
Pasang C V P
Dopamin
T normal
Capillary refill < 2 dtk
Urine > 1 ml/kg/jam
Akral hangat
Respon Fluid refractory - Dopamin resistant shock
Epinefrin
Norepinefrin
Vasodilator
Observasi I C U
SaO2
Glukosa darah, Ca++
Gas darah
ECG monitor
Renjatan Hipovolemik
H. Abdul Latief A., dr., SpA(K)