TARIKH

HARI
MASA
LARIAN MULA
LARIAN TAMAT

: 15 SEPTEMBER 2015
: SELASA
: 2.00 PETANG 5.00 PETANG
: SK TAMAN TAMPOI UTAMA
: KIPMART TAMPOI

Penyertaan ini dibuka kepada ibu, bapa atau penjaga murid SK Taman Tampoi Utama dan komuniti
Taman Tampoi Indah.
Bil
Kategori
Yuran
Catatan ()
1. Terbuka Lelaki (Dewasa)
RM 5
2. Terbuka Perempuan (Dewasa)
RM 5
Nama : ___________________________________________________
No. K.P: ___________________________
Umur: _________
Jantina: L
P
No. Tel: __________________
No. Tel Kecemasan: _________________
Hubungan/ Nama (Waris) : ___________________________________________________
Alamat Surat-Menyurat :
_________________________________________________________________________
Dengan ini saya mengaku sihat dan menyertai larian ini diatas risiko yang ditanggung sendiri. Saya juga
bersetuju mematuhi semua peraturan dan syarat ditetapkan oleh penganjur Larian Kemerdekaan 2015 dan tidak akan
menuntut sebarang ganti rugi daripada pihak penganjur sekiranya berlaku kehilangan, kerosakan, kemalangan, kecederaan
atau kematian sebelum, semasa atau selepas penyertaan saya di dalam Larian Kemerdekaan 2015 ini.

Tandatangan Peserta:

Tarikh:

Bayaran boleh dibuat kepada Pn Nor Zunainin Binti Che Othman sebelum 10 September 2015.
Sebarang pertanyaan boleh menghubungi talian 07-2323743