HRVATSKIZAVODZA

MIROVINSKO
OSIGURANJE
PBIJAVAO POCETKUPOSLOVANJA
OBVEZNIKA
OBRAOUNAVANJA
I PLACANJA
DOPRINOSA

2 - Samoslalni
obveznikpladanja
doprinosa

Radninaloq/ !slrojstvenajediiica

11 1

Feqlstarsk blojobveznka
obraaunavana ip aaana door nosa
2 Registarsk
broj prethodni

3 Malanibrojposovroqsublekla

ltttl

4 ObvezrI doprnos. za MO

L_.t

5 OpcnasleddlatdiosioprebvalBla

p acana 00prnosa
oovezn
Kaoo.acunavaqa

NAZV OBILJEzJA

M J E S T O ZO
AD G O V O R

NAZIVOBVEZNIKA
OBRAEUNAVANJA
PLACANJA
DOPBINOSA

Vrsla obveznIa plaaafja dopr nosa

Radnovrleme pos odavca

mlesec godina vaienja

lrrttl

Irrrrrr
llrl

ttl

10

ttl
'12
13

Daturnpoaeikaposovanja

SjedSleobveznka obraauiavanja
placanla
doprinosai podr!:nice

lllttttl

ttt

Sira nasellaiSitrar ice

U ica, oblekl,b i2a o2nakasledisla

ttrrrrl

15
16

17

M a l l a n i b r o i 9 r a d aM
i.BG

18

trtrtl

19
20

S l r an a s e j a s i r au l c e

21

U l . a o b j e l l b l : a o z n a k as l a n a

24
25

adresurada:A adresL:B
Razdoblje
sezonskos
obavianja
dleahosti
OO- Do

26

Posebanpodalaf - popunjava zavod

27

prijave
Dalumzaprimania

tI

L]
I

lll

llrrl

ll

P o p u n j a vHa N a l s l i z a v o d z a
mirovinskoosiquranie
Polpisodgovornoo
radnla

Polpisobveznikapodiosenia pijava

;1f ",.,""^""^".. .,'"'

o4.'r - crldb!
M1]P6
i7

'

0516?7

ilililt1iliil
ililt|

3 8501571061758r