JABATAN PELAJARAN SELANGOR

JALAN JAMBU BOL 4/3E SEKSYEN 4,

SHAH ALAM

LAMPIRAN 1

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM
Saya

: ...........................................................................................................

No. Kad Pengenalan

Beralamat

: ...........................................................................................................

: ...........................................................................................................
...........................................................................................................

No. Telefon

: ...............................

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar
: .........................................................................................................
Tingkatan

: ........................................................................................................

No. KP /Surat Lahir : .................................................................................................

Sekolah

: SMK SEKSYEN 3 BANDAR KINRARA, PUCHONG

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk
menyertai :
Nama Program
: PROGRAM MIGA PECUTAN AKHIR SPM
Tarikh
: 19 OKTOBER 2015
Tempat
: SMK TTDI JAYA SHAH ALAM
Anjuran
: PEJABAT PELAJARAN DAERAH PETALING
2.
Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa
program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia
menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.
3.
Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA*
mengidap penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada ..............................................
(*Potong yang berkenaan)
4.
Saya dengan ini

mengaku bahawa pelajar di atas ADA perlindungan insurans

Takaful.
Tarikh : ......................... Tandatangan Ibu bapa/Penjaga /
Waris : ...........................................................
PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan
di atas adalah benar.
Tarikh : .13 OKTOBER 2015
Tandatangan Saksi
: .......................................................
Nama

: NOOR SAFURA BT ZAINUDDIN

No. Kad Pengenalan

Disahkan oleh pengetua / Guru

: 800806055082

Besar / Cop Rasmi

: .......................................................................................................

JABATAN PELAJARAN SELANGOR

JALAN JAMBU BOL 4/3E SEKSYEN 4,
SHAH ALAM

LAMPIRAN 2

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH

SMK SEKSYEN 3 BANDAR KINRARA PUCHONG

NAMA PROGRAM /
AKTIVITI

PROGRAM MIGA PECUTAN AKHIR SPM

TEMPAT AKTIVITI

SMK TTDI JAYA SHAH ALAM

TARIKH MULA

19 OKTOBER 2015

TARIKH AKHIR

19 OKTOBER
2015

NAMA PENUH MURID

JANTINA

LELAKI

KETURUNAN

MELAYU

AGAMA

NO. K.P/SIJIL LAHIR

NO. INSURANS
TAKAFUL (Dapatkan
dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAH

NO. TELEFON BIMBIT

IBU BAPA PENJAGA

ISLAM

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan)

Ya

Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA YA DAN X JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau
Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
asma
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut
Pernah alami Diabetes atau tekanan darah
tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang
Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung
Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit
atau cirit-birit?
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN
DENGAN ANDA.

Catatan : Sekiranya pelajar mempunyai salah satu daripada penyakit di atas, pelajar adalah dilarang
menyertai perkhemahan tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas
kepada guru pengiring atau urusetia program

Tanda Tangan Ibu bapa / penjaga;:

.........................................................
........
Tarikh :

Disahkan oleh Pengetua :

....................................................
Tarikh :