SULIT

LAMPIRAN A
BORANG PENCALONAN PENGURNIAAN DARJAH KEBESARAN,
BINTANG SERTA
PINGAT KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
TAHUN 2016
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
No. Kad Pengenalan
Jawatan / Gred
Umur
Tempat Lahir
Tarikh Lantikan
Pertama
Tempoh Berkhidmat
Perkhidmatan

:
:
:
:
:
:
Dalam

PENGALAMAN BERTUGAS
BI
L

Tempat Bertugas

Tarikh Mula
Berkhidmat

Tarikh Akhir
Berkhidmat

APC Yang
Pernah
Diterima

1.
2.
3.
4.
5.
9.

Markah LNPT Terkini

(2014)

1
0.

Darjah, Bintang Dan Pingat Yang Pernah Diterima

BI
L

1
1.

Darjah, Bintang Dan Pingat

Yang Pernah Diterima

Darjah Kebesaran, Bintang,

Pingat Yang Dicalonkan

1
2.

Ulasan / Sokongan
Setiausaha
Bahagian / Pengarah
Bahagian / Institusi / JKN

Tandatangan
Nama

:
:

Persekutuan /
Negeri

Tarikh
Pengurniaan

Jawatan
Cop Jabatan
Tarikh

:
:
:

PERINGATAN : Sila kemukakan asas pencalonan sebagai lampiran berasingan beserta

borang pencalonan ini

SULIT