Family Claims Department

IKHLAS Point, Tower 11A,

Avenue 5, Bangsar South,
No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur, Locked Bag 11094.
T: +603-2723 9999 F: +603-2723 9998
Website: www.takaful-ikhlas.com.my

SIJIL PENERIMAAN RAWATAN

CERTIFICATE OF MEDICAL ATTENDANT
Peringatan / Reminders:
1. Borang ini hendaklah diisi oleh Pegawai Perubatan bertauliah yang memberi rawatan kepada pesakit berkenaan.
This form must be completed by the certified Medical Officer who had treated the patient.
2. Segala perbelanjaan untuk mendapatkan laporan ini adalah menjadi tanggungan pesakit.
Any cost incurred in relation to this report is borne by the patient.
NO. SIJIL / CERTIFICATE NO.

A. MAKLUMAT PERIBADI PENUNTUT DAN PESAKIT / CLAIMANTS AND PATIENTS DETAILS

1. a. Nama Penuntut / Name of Claimant

b. No. KP
NRIC No.

Baru
New

c. Tarikh Lahir
Date of Birth

HH/DD

Lama
Old

BB/MM

d. Umur
Age

TT/YY

e. Jantina
Gender

Lelaki
Male

Perempuan
Female

2. Alamat / Address

Poskod / Postcode

3. No. Telefon / Telephone No.

Bandar / Town

Pejabat / Office
Rumah / House
Bimbit / Handphone

4. E-mel / E-mail :
B. MAKLUMAT PERUBATAN / MEDICAL INFORMATION
1. a. Rawatan disebabkan oleh
The cause of the treatment
b. Sila nyatakan tempoh pesakit diwadkan
Please state the duration of the patient being
warded

Kemalangan
Accident
Dari
From

c. Sila nyatakan tempoh cuti sakit yang diberikan

untuk berehat di rumah
Dari
Please state the duration of medical leave for From
home resting granted to the patient

HH/DD

HH/DD

BB/MM

BB/MM

Penyakit
Disease

TT/YY

TT/YY

d. Adakah pesakit masih menerima rawatan?

Jika ya, sila nyatakan
Is patient currently under medical treatment?
If yes, please specify
2. Adakah anda selalu merawat pesakit ini? Jika ya,
Are you regular medical attendant to this patient?
If yes,
a. Berapa lama anda mengenali beliau?
How long have you known him/her?
b. Pernahkah anda merawat pesakit ini berikutan
daripada penyakit ini atau penyakit-penyakitnya
yang lain?
Have you given any medical treatment to
him/her in relation to this illness or any other
illnesses before?
3. Sila nyatakan dengan penuh penyakit yang sedang
dialaminya.
Please describe in full the nature of illness that
he/she is suffering.

FCL-FM.CMA/001(06/2003)

Ya
Yes

Tidak
No

Hingga
To

Hingga
To

HH/DD

BB/MM

TT/YY

HH/DD

BB/MM

TT/YY

4. Sila nyatakan dengan penuh penyakit/kecederaan

yang dialaminya.
State the commencement of the illness/injury and
the cause of it.
5. Adakah apa-apa dalam sejarah pesakit yang
mungkin menyumbang secara langsung atau tidak
secara langsung kepada penyakit ini atau
melambatkan pemulihannya?
Does the patients medical history contain any
information that will directly or indirectly contribute
to the illness or delay its recovery?
6. Adakah anda mempunyai sebab untuk mengesyaki
penyakit ini akibat pengaruh alkohol atau dadah,
mengandung atau melahirkan anak, perbuatan
yang disengajakan, jangkitan HIV/AIDS atau yang
berkaitan penyakit jiwa atau kekacauan sistem
saraf?
Do you have any reason to suspect that this illness
is caused by the influence of alcohol or drug,
pregnancy or child-birth, self-affliction, HIV/AIDS or
related to mental disorder or nervous disorder?
7. Adakah pesakit pernah dibedah? Jika ya, sila
berikan butir lanjut.
Has the patient undergone any surgical
procedures? If yes, please provide the details.
8. Berapa lamakah pesakit tidak berupaya untuk
menjalankan sebarang tugas atau pekerjaan
(Keilatan Kekal Sementara)?
How long has the patient been unable to perform
any task or work (i.e. Temporary Partial
Disablement)?
9. Berapa lamakah pesakit tidak berupaya
menjalankan sebahagian daripada tugas atau
pekerjaan (Sebahagian Keilatan Kekal Sementara)?
How long has the patient been unable to partially
perform any task or work (Temporary Partial
Disablement)?
10. a. Adakah pesakit masih lagi mengalami sebarang
keilatan?
Jika tidak, sila nyatakan tarikh pemulihan
Is the patient still suffering from any disability?
If no, please state the date of recovery.
b. Adakah anda mempunyai sebarang sebab
untuk mengandaikan keilatan pesakit itu akan
kekal?
Jika ya, sila terangkan.
Do you have any reason to assume that the
patients disability will be permanent?
If so, please specify.
11. Sila nyatakan peratus keilatan kekal yang dialami
oleh pesakit (dari 100% anggota badan yang
terlibat), jika ada.
Please state the percentage of permanent disability
of the patient (from 100% use of body), if any.
12. Lain-lain keterangan yang dirasakan perlu?
Any other information deemed necessary?

C. PENGAKUAN / DECLARATION
Saya mengaku bahawa sepanjang pengetahuan saya keterangan di dalam laporan ini adalah benar dan betul dalam semua aspek.
I hereby declare that to the best of my knowledge and belief the foregoing particulars in this report are true and correct in every aspect.

Tandatangan Doktor / Signature of Doctor

FCL-FM.CMA/001(06/2003)

Cop Rasmi Hospital / Hospital Official Stamp

Tarikh / Date