Fizikalna I Rehabilitacijska Medicina

UDK 615.8 (497.1)(05)540.
ISSN 1846-1867
Fizikalna i rehabilitacijska medicina

Izlazi dvaput godinje / Published twice a year
Nakladnik / Publisher
Hrvatsko drutvo za zikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ
Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine
Croatian Medical Association
Adresa / Address:
ubieva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia
UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJI
GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF:
Ivo JAJI (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.)
UREDNITVO / EDITORIAL BOARD:
GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Tomislav NEMI

UREDNIK / EDITOR: Simeon GRAZIO
TAJNIK / SECRETARY: Frane GRUBII
LEKTORICA / LANGUAGE REVISION: Kata ZALOVI - FITER
LANOVI UREDNITVA / MEMBERS:
urica Babi-Nagli, arko Bakran, Ivan Didi, Marino Hanih, Goran Ivanievi, Mira Kadoji,
Ladislav Krapac, Ida Kova, Draen Massari, Saa Moslavac, Tatjana Nikoli,
Katarina Sekelj-Kauzlari, Nives tigli-Rogoznica, Tonko Vlak
SAVJET ASOPISA / ADVISORY BOARD:
Magda Bebek-Nadalin, Boidar urkovi, Theodor Durrigl, Zlatko Domljan, Nadija Golja-Franulovi,
Marija Graberski-Matasovi, Ivo Jaji, Miroslav Jeli, Ante Lueti, Blanka Matanovi, Rua Sabol,
Zmago Turk (Slovenija), Vera Vituli (Australija), Veljko Matkovi (SAD), Rajka Jakaa-Sori
(Kanada), Nicolas Christodoulou (Cipar)
Slog i prijelom / Typesetting:

Zvonimir BARII
Tisak / Print:
ARCA d.o.o., Nova Gradika
Naklada / Circulation:
400 primjeraka / copies
Ureenje zavreno / Editing concluded:

2010-10-20
Rukopisi se alju na adresu glavnog urednika / Manuscript should be addressed to the Editor-in-Chief:
Dr. Tomislav Nemi, Klinika bolnica Sestre Milisrdnice, Zagreb, Vinogradska 29
asopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija
Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XIII
XIII
UDK 615.8 (497.1)(05)540.6
SADRAJ / CONTENTS
ISSN 1846-1867
br. 3-4/2007
PREGLEDNI LANAK / REVIEW ARTICLE

163 Andrea POLOVINA, Tajana POLOVINA PROLOI, Svetislav POLOVINA
Razvojni poremeaj koordinacije
neprepoznati poremeaj svugdje oko nas
Developmental coordination disorder
unrecognized disorder that is all around us
STRUNI RADOVI / PROFESSIONAL PAPERS

173 Ivan DIDI1, Miroslav JELI, Katarina SEKELJ-KAUZLARI,
Tonko VLAK, arko BAKRAN, Reuben ELDAR
Rehabilitacijska medicina u Hrvatskoj izvori i praksa
Rehabilitation Medicine in Croatia - Sources and practice
180 Senka RENDULI SLIVAR, Oto KRAML
Primjena podvodne masae zranim mjehuriima kod oboljelih
od multiple skleroze opservacijska pilot-studija
Application of pearly bath on patients with multiple sclerosis
an observational pilot study
PREDSTAVLJAMO VAM .....

189 Thalassotherapia Opatija juer, danas, sutra
NOVOSTI IZ STRUNE LITERATURE

193 Sistematizirani pregled: medicinska gimnastika i druge vrste
zikalne terapije za pacijente s neuromuskularnim bolestima
199 Utjecaj teine pacijenta na rezultate rehabilitacije
nakon modanog udara
RAD STRUNOG DRUTVA

203 Izvjee o radu Hrvatskoga drutva za zikalnu i rehabilitacijsku
medicinu HLZ-a za 2006. godinu
IZVJEA
206 Desetljee kostiju i zglobova 2000. 2010. - Izvjee za 2007.
210 Simpozij o osteoporozi, 7.-9. oujka 2008., Zadar
212 Peti meunarodni simpozij o lijeenju boli Rodos 2007.
214 Koncepti medicinske gimnastike kod kriobolje
predavanje dr. Tomislava Nemia
XIV
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XIV
UDK 615.8 (497.1)(05)540.6
ISSN 1846-1867
217 Posjet kolega iz Dresdena Klinici za reumatologiju, zikalnu medicinu

i rehabilitaciju Klinike bolnice Sestre milosrdnice, Zagreb
218 PROGNOZA I ISHOD KRIOBOLJE: MEDICINA TEMELJENA
NA DOKAZIMA - SAETCI SIMPOZIJA
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XV
XV
Pregledni lanak
Review article
ISSN 1846-1867
Razvojni poremeaj koordinacije

neprepoznati poremeaj svugdje oko nas
Andrea POLOVINA1, Tajana POLOVINA PROLOI2, Svetislav POLOVINA1
Poliklinika za zikalnu medicinu i rehabilitaciju
Prof. dr. sc. Milena Stojevi Polovina, Zagreb

Odjel za zikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Osijek, Bizovac
Primljeno / Received : 2008-10-29; Prihvaeno / Accepted: 2009-10-24
Saetak
DSM-IV denira razvojni poremeaj koordinacije (RPK) kao oteenje motorike
koordinacije koje interferira sa svakodnevnim ivotnim aktivnostima i akademskim
postignuima, a koje nije posljedica intelektualne nesposobnosti, pervazivnoga razvojnog poremeaja ili deniranoga medicinskog stanja. Terminologija jo uvijek nije
ujednaena. Etiologija se istrauje. Procjenjuje se da je prisutan u 5-8 % sve djece.
Klinika slika razlikuje se od djeteta do djeteta; potekoe mogu biti jae izraene u
gruboj i noj motorici ili generalizirane. esto je praen drugim poremeajima razvoja. Postoji vie terapijskih pristupa koji se mogu podijeliti na terapiju orijentiranu
na proces i na terapiju orijentiranu na zadatak.
RPK je nedovoljno esto dijagnosticiran to kao posljedicu ima izostanak intervencije. Vrlo je vano educirati medicinsko osoblje, pedagoke radnike i opu javnost.
Kljune rijei: razvojni poremeaj koordinacije, RPK, edukacija
Development coordination disorder

- unrekognized disorder that is all around us
Andrea POLOVINA1, Tajana POLOVINA PROLOI2, Svetislav POLOVINA1
Poliklinika za zikalnu medicinu i rehabilitaciju
Prof. dr. sc. Milena Stojevi Polovina, Zagreb

Odjel za zikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Osijek, Bizovac
Summary
DSM-IV denes developmental coordination disorder (DCD) as impairment in the
development of motor coordination that interferes with activities of daily living
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
163
A. POLOVINA i sur.: Razvojni poremeaj koordinacije neprepoznati poremeaj svugdje oko nas
and academic achievement, which is not a consequence of intellectual disability,

pervasive developmental impairment or medical condition in general. Terminology
is still diverse. Etiology is being investigated. It is estimated that 5-8% of the
children have DCD. Clinical picture is different from child to child; difculties can
be present in gross or ne motor activities, or they can be generalized. DCD is
often present together with other developmental difculties. There are several
therapeutical approaches that can be divided into process-oriented therapy and
task-oriented therapy.
DCD is underdiagnosed that as a consequence has absence of intervention. It is
very important to educate medical and educational professionals, as well as public
in general.
Key words: developmental coordination disorder, DCD, education
Uvod
Unato tomu to je ve posljednjih 100 godina loa motorika koordinacija u
djece prepoznata kao razvojni problem, djeca s loom motorikom koordinacijom
godinama su smatrana samo nespretnima, bez posebnog razumijevanja
problema s kojima se suoavaju. Od tada su koriteni mnogi termini kojima
se pokualo obuhvatiti djecu s loom motorikom koordinacijom. Prema DMSIII-R Amerikog psihijatrijskog udruenja, poremeaj je 1987. godine nazvan
sindromom nespretnog djeteta. Poremeaj je imao i niz drugih naziva: senzorna
integracijska disfunkcija, developmentalna dispraksija, minimalna cerebralna
disfunkcija i dr. (1,2) Takva neujednaena terminologija oteavala je svakodnevni
rad kliniara i prouavanje razvojnog problema. Kako bi se opisalo to stanje u
djece s motorikom inkoordinacijom (3), nakon Meunarodne konferencije o
djejoj nespretnosti, 1994. godine poeo se koristiti termin razvojni poremeaj
koordinacije (RPK; engl. developmental coordination disorder, DCD). Meutim,
rasprava o imenu traje i dalje. Megalhaes je sa suradnicima 2006. analizirao
konzistentnost upotrebe termina RPK u literaturi u periodu od Meunarodne
konferencije do 2005. i ustanovio da je RPK upotrijebljen tek u 52,7% radova,
dok se u ostalim radovima isto stanje opisivalo razliitom terminologijom
(1). Takvo stanje i nadalje uvelike oteava istraivaki, ali i svakodnevni rad
strunjaka.
Razvojni poremeaj koordinacije denira DSM-IV kao oteenje motorike
koordinacije koje je dovoljno veliko da interferira sa svakodnevnim ivotnim
aktivnostima i akademskim postignuima. Svakodnevne ivotne aktivnosti koje
zahtijevaju motoriku koordinaciju procjenjuju se u odnosu na kronoloku dob
i inteligenciju, a njihov poremeaj moe se manifestirati izrazitim kanjenjem
164
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
u postizanju motorikih miljokaza poput puzanja, sjedenja ili hoda, estim

ispadanjem stvari, nespretnou, loim sportskim rezultatima, loim rukopisom.
Vano je pri tome da uzrok poremeaja nije poznato medicinsko stanje poput
cerebralne paralize, hemiplegije, miine distroje i drugo, te da ne zadovoljava
kriterije za pervazivni razvojni poremeaj. Ako postoji mentalna retardacija,
motoriki su poremeaji vei od oekivanih (4,5).
Danas se pretpostavlja da se RPK pojavljuje u 5 do 8 % kolske djece (2).
Navedena uestalost znai da u svakom razredu i svakoj vrtikoj grupi moemo
oekivati barem jedno dijete s RPK. Radi se o vrlo estom poremeaju, koji je
u naim uvjetima rijetko prepoznat, rijetko dijagnosticiran i samim time rijetko
lijeen, unato moguim dugoronim posljedicama.
Termin RPK ne implicira uzrok samog poremeaja, nego obuhvaa skupinu
simptoma. Sama etiologija RPK nije dovoljno jasna, dio autora denira je kao
idiopatsko stanje. Velik dio nejasnoe moe se pripisati raznolikosti studija
koje se bave tim pitanjem. Studije se, npr., razlikuju s obzirom na populaciju,
deniciju nepovoljnih okolnosti, dob pri praenju i traenim kriterijima (6).
Postoje razliite teorije koje pokuavaju objasniti etiologiju. Nekoliko njih
spekulira da se ona nastavlja na cerebralnu paralizu, da je sekundarna
prenatalnom, perinatalnom ili neonatalnom inzultu, ili je sekundarna oteenju
neurona na staninoj razini u neurotransmiterskim ili receptorskim sustavima
(3). Hadders-Algra smatra da su problemi u djece s RPK vjerojatnije posljedica
abnormalnosti
neurotransmiterskim
ili
receptorskim
sustavima
nego
posljedica oteenja specinih skupina neurona odnosno pojedinih regija

mozga (7). Studija na blizancima takoer govori o slinim uzronim putovima
RPK i cerebralne paralize, odnosno navodi smanjenu perfuziju mozga kao
uzroni faktor (8). Sve je vie studija koje mjesto lezije lociraju u cerebelum,
ali je isto tako vrlo vjerojatno da to nije jedini neuralni korelat lezije (9).
Glavne karakteristike razvojnog poremeaja koordinacije u motorikoj domeni
su: slaba posturalna kontrola (umjerena hipotonija ili hipertonija, slaba
distalna kontrola, statika i dinamika ravnotea), potekoe u motorikom
uenju (uenju novih vjetina. planiranju pokreta, adaptaciji na promjenu,
automatizaciji) i slaba senzomotorna koordinacija (koordinacija udova,
sekvencije pokreta, koritenje povratne informacije, strateko planiranje i dr.)
(10).
Openito moemo rei da djeca s RPK nespretno tre, esto padaju i imaju
potekoa u izvoenju viestupanjskih motorikih zapovijedi i djeluju nespretno
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
165
ili udno u izvoenju motorikih radnji. Potekoe mogu imati u gruboj, ali i u
noj motorici gdje su esto potekoe u pisanju ili crtanju prvi znak, pogotovo
zato to zahtijevaju ne motorike radnje uz istodobni feedback i planiranje
buduih radnji. Djeca kasnije naue voziti tricikl, bicikl, bacati ili hvatati loptu,
ali mogu imati i potekoe u aktivnostima samozbrinjavanja poput jedenja ili
zakopavanja gumba. Djeca mogu nauiti obavljati radnje koje su im ile tee,
ali se tada pojavljuju drugi dobno specini zahtjevi koji im ponovno zadaju
potekoe. Djeca s RPK znaju se okarakterizirati kao nesposobna za praenje
redovitoga kolskog programa ili kao djeca smanjene inteligencije.
Meutim, nemaju sva djeca s RPK iste motorike potekoe. Neka imaju vee
potekoe u pojedinom aspektu poremeaja, a kod drugih je poremeaj vie
generaliziran. Neka djeca imaju potekoe u aktivnostima koje ukljuuju cijelo
tijelo, npr. skakanje ili tranje, bacanje lopte, ili u zadatcima koji ukljuuju
ravnoteu, poput vonje bicikla; neka samo u noj motorici, posebno u pisanju,
a neka i u jednom i drugom motorikom aspektu (11).
RPK, iako prisutan od roenja, obino postaje izraen kad djeca pou u kolu
(11). U Kanadi je vrlo visoka prisutnost radnih terapeuta u kolama i upravo se
njima upuuju djeca s potekoama u pisanju. Ustanovljeno je da veina djece
kod koje je prepoznat poremeaj pisanja zapravo ima sveobuhvatniji problem
i zadovoljava dijagnostike kriterije za RPK (12).
esto se na motorike nastavljaju emocionalne i socijalne potekoe. Djeca koja
opetovano ne uspijevaju u odreenim motorikim radnjama gube interes za njih
ili ih ak izbjegavaju. Sekundarno se razvija slabija tolerancija na frustracije,
smanjena samouvjerenost, slaba motivacija. Djeca esto izbjegavaju igru s
vrnjacima, preferiraju igru s manjom djecom ili izbjegavaju druenje openito,
a mogu biti i nezadovoljna sama sa sobom.
Studije su pokazale da loa motorika koordinacija moe utjecati na djeje
samopouzdanje, uspjenost unutar grupe, kolski uspjeh te na njegov izbor
slobodnih aktivnosti. Djeca s RPK imaju i empatike smetnje. Empatija je,
gledano iz razvojne perspektive, temelj socijalnih interakcija. Empatika
sposobnost u djece ima vanu ulogu u razvoju moralnog prosuivanja,
prosocijalnog ponaanja i djeje drutvene sigurnosti (13). U djece s RPK
pronaena je vea prisutnost kriminaliteta, vea incidencija zloporabe sredstava
ovisnosti i drugi psihijatrijski poremeaji (2). ea je pojava debljine (14) i
koronarne vaskularne bolesti (15).
RPK se vrlo esto pojavljuje zajedno s drugim poremeajima prisutnim
u
djetinjstvu,
166
poput
ADHD-a
(attention-decit-hyperactivity
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
disorder),
disleksije, poremeaja razvoja govora ili u razliitim kombinacijama. Smatra

se da komorbiditet RPK i ADHD-a nalazimo ak u 50 % djece (16). Istodobna
pojavnost RPK i nekoga drugog poremeaja zapravo je tako esta da neki
autori smatraju da je isti RPK vie iznimka nego pravilo (17).
Usprkos novim saznanjima, jo uvijek je raireno miljenje da nespretna djeca
svoju nespretnost jednostavno prerastu. Danas, meutim, znamo da djeca
svoj decit ne prerastu sama po sebi, nego, naprotiv, rastu uz njega. ak
moemo rei da se problem poveava. Bez intervencije, motorike potekoe
u veine djece nastavljaju interferirati sa svakodnevnim funkcijama i do
adolescencije mogu imati velike edukacijske, socijalne i psiholoke posljedice
(18). Treba uzeti u obzir da su dananji zahtjevi drutva sve vei i od djeteta se
oekuje sve vie, to samo po sebi zahtijeva i dobru motoriku koordinaciju.
Postoje studije koje pokazuju da djeca koja su bila nespretna u dobi od 6 ili 7
godina bez intervencije ostaju takva i nakon 10 godina (19).
Cousins i Smyth istraivali su motorike karakteristike odraslih osoba s prethodno
dijagnosticiranim RPK ili anamnezom koja je na to upuivala. Ispitivano je
nekoliko motorikih podruja: deksteritet, pisanje, konstrukcija, izbjegavanje
zapreka, dinamika i statika ravnotea, izvoenje dvojnih zadataka, vjetine
s loptom, vrijeme reakcije i kretnja te slijed radnji. Odrasle osobe s RPK u svim
su podrujima imale loije rezultate nego kontrolna skupina. Diskriminacijskom
funkcijskom analizom, na osnovi est mjerenja, mogli su tono svrstati osobe
u vozae i nevozae. Zakljuili su da i odrasle osobe zadravaju motorike
poremeaje koji ih mogu iskljuiti iz vanih aktivnosti svakodnevnog ivota.
(11)
Dijagnoza RPK zahtijeva dokazivanje postojanja motorikog poremeaja za
to se najee koristi procjena s pomou Movement Assessment Battery
for Children (Movement-ABC). U razgovoru s roditeljem i djetetom utvruje
se utjecaj motorikog poremeaja na svakodnevni ivot djeteta. Na kraju je
potrebno iskljuiti druge mogue medicinske uzroke prije nego to se postavi
dijagnoza RPK.
Vrlo je vano identicirati dijete s RPK jer poremeaj nee proi sam po sebi, nego
postoji mogunost sekundarnih komplikacija. Progresija se moe opisati kao
promjena od motorikih problema i problema s igrom u ranim godinama ivota
prema problemima samozbrinjavanja, kolskim problemima i problemima s
vrnjacima sredinom djetinjstva, do sloenijih problema u kasnijem djetinjstvu
koji vode smanjenju samopotovanja i stvaranju emocionalnih problema (20).
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
167
Roditelji esto sami primijete problem i njegovo im imenovanje olakava

noenje s njim, a i omoguava intervenciju.
Pokazalo se da su mnoga djeca, zbog nedijagnosticiranja njihova stanja (16),
imala problema s zikalnom terapijom. Nekada se u evaluaciji djetetova
zdravstvenog stanja zaboravlja na socijalni i psiholoki aspekt zdravlja, a
promatra se iskljuivo ziki aspekt. Upravo proputanjem rane, na prevenciju
usmjerene dijagnostike, savjetovanja i potpore obitelji nepovratno se gubi
dragocjeno vrijeme, a esto se i nadograuju dodatne smetnje kojih ne bi bilo
(ili bi bile bitno blae) da se roditeljima u pravome trenutku pruila potpora i
savjetovanje (21). Takva je educiranost lijenika primarne zdravstvene zatite
od vrlo velike vanosti jer su upravo oni ti koji otpoetka imaju uvid u djetetov
rast i razvoj i prvi mogu uoiti njegove potekoe.
Danas se sve vie panje obraa djeci i njihovu razvoju te prevenciji razliitih
bolesti, to znai potrebu za stalnom dodatnom edukacijom iz tog podruja.
Lijenici kojima je omoguena daljnja edukacija znatno su unaprijedili
svoje znanje o samom poremeaju i svoju sposobnost u identiciranju i
dijagnosticiranju djece s RPK. Lijenici primarne zdravstvene zatite koji su
suraivali s radnim terapeutima bili su puno sigurniji u postavljanju dijagnoze i
vjerojatnije je bilo da e nastaviti s pregledima, te da e roditeljima omoguiti
edukacijski materijal (22).
Postoje razliiti pristupi lijeenju RPK u djece i moemo ih podijeliti u dvije
skupine (2): one koji se temelje na hijerarhijskoj teoriji motorike kontrole,
iji je cilj popravljanje decita u podlozi selektivnim odailjanjem senzorikih
informacija koje e sredinji ivani sustav interpretirati i organizirati u smislu
razvoja strategije odreenog pokreta. Tu ubrajamo lijeenje usmjereno na
postupan razvoj, terapiju senzorike integracije, perceptualni motoriki trening.
U drugu skupinu ubrajamo terapijske pristupe ije je teite na kognitivnim
vjetinama ili vjetinama rjeavanja problema kako bi se odabrala i primijenila
najadekvatnija strategija za uspjeno izvoenje zadataka. Primjer je takvog
pristupa intervencija sa specinim zadatcima, kognitivni pristup. Ukratko
moemo rei da postoji terapija orijentirana na proces i terapija orijentirana
na zadatak.
U prvu vrstu terapije ubrajaju se kinestetski trening koji je razvio Laszlo i terapija
senzorne integracije po Ayres. Kinestetski trening poiva na pretpostavci da su
motoriki problemi djece s RPK uzrokovani nedostatskom kinestetske svijesti.
Senzorna integracija zasniva se na pretpostavci da djeca s poremeajima uenja
openito, a osobito djeca s motorikim problemima imaju decit integracije
168
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
senzornih informacija. Procesno orijentirana terapija je meu popularnijim

terapijama, ali jo nema vrstih dokaza o njezinoj uinkovitosti.
Postoji nekoliko terapija orijentiranih na zadatak. Revie i Larkin su u Australiji
razvili program intervencije zasnovan na uenju funkcionalnih motorikih
vjetina. Missiuna i suradnici iz Kanade takoer su razvili program zasnovan na
uenju motorikih vjetina uz uenje tehnika za rjeavanje problema.
Posebno za djecu s RPK, u Nizozemskoj je razvijen neuromotor task training
(NTT). On se temelji na kognitivnom neuroznanstvenom pristupu motorikoj
kontroli koja implicira da se tijekom pripreme i izvoenja funkcionalnih
motorikih zadataka moe razlikovati nekoliko kognitivnih i motorikih
procesa. Standardna procjena NTT-a ukljuuje procjenu djetetova decita
unutar pojedinih funkcionalnih motorikih aktivnosti. NTT je orijentiran na
uenje djeteta vjetinama koje ono treba u svakodnevnom ivotu (23). Prije
poetka terapije, terapeut u razgovoru s roditeljima dobiva uvid u potekoe
u svakodnevnom ivotu. Tijekom terapije, terapeut potie djecu na uenje i
prua specine instrukcije i povratne informacije (24). Iako na maloj skupini
djece, Schoemaker i suradnici pokazali su signikantno poboljanje u djece s
RPK nakon NTT terapije (25).
Roditelj je odluujua osoba u razvoju djeteta i kljuna osoba tima u tretmanu
(24). Vrlo je vaan element u terapiji djeteta s RPK i razumijevanje te potpora
okoline roditeljima. Roditelji mogu imati potekoa u odgajanju djeteta s RPK,
a zbog roditeljske frustracije djeca su katkad zanemarena (26). Pokazalo se da
su pod posebno velikim stresom roditelji bili u periodu tijekom kojeg su sumnjali
da njihovo dijete ima odreenih potekoa, ali dok jo nije bila postavljena
dijagnoza niti je bilo omogueno lijeenje (27). Roditelji mogu stres doivjeti
kao pojedinci; u situacijama kada su kao obitelj suoeni sa situacijom koja ih
optereuje moramo promatrati cjelokupnu obitelj i procijeniti koji je njihov
nain noenja sa stresom. Da bismo pomogli roditeljima nositi se sa stresnom
situacijom, zdravstveni radnici ukljueni u terapijski postupak trebaju roditelje
savjetovati da se ne povlae svaki u svoje misli nego da maksimalno rade na
meusobnoj komunikaciji. Treba ih savjetovati da aktivno sluaju jedni druge,
da pronau vrijeme tijekom kojega e raditi neto zajedno, bilo da je rije o
zajednikom izletu, odlasku u kazalite, kino ili u etnju; vano je da kvalitetno
zajedno provode vrijeme. Vano je da se dijete, ali i svi ostali lanovi obitelji
osjete voljenima i da osjete kako ih ostali lanovi obitelji prihvaaju i potuju.
Takav nain ivota najbolji je nain da se kao obitelj nose s problemima s
kojima su suoeni.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
169
Ne smijemo zaboraviti da je RPK skupina simptoma koja se ne moe ograniiti

na jednu specijalnost, nego je timski pristup vrlo bitan za bolje razumijevanje,
a time i lijeenje djece s RPK. Tim bi svakako trebali initi lijenik zijatar,
neuropedijatar, zioterapeut, radni terapeut, psiholog, defektolog, logoped
te roditelji. Bilo bi veoma korisno ostvariti suradnju i s uiteljima odnosno
odgojiteljima djeteta, radi eventualnog modiciranja zadataka i djelovanja i u
samoj odgojno-obazovnoj ustanovi. lanovi tima trebaju raditi zajedno kako bi
pridonijeli dobrobiti djeteta.
Razvojni poremeaj koordinacije prisutan je svugdje oko nas, u djece, ali i u
odrasloj populaciji. Podatci o njegovoj uestalosti zapravo su nevjerojatni 5
do 8 % djece veoma je velik broj. RPK se esto ne prepozna, ne dijagnosticira
i samim time ne lijei. Mogunosti sustavne terapije takoer su ograniene.
Danas se zna da RPK vjerojatno nee proi sam po sebi. Zna se i za nadogradnju
te komorbiditet koji ga esto prati.
Edukacija strunjaka svih prola je nedostatna i upravo je to mjesto gdje bi
prva intervencija trebala poeti. Nuno je uputiti lijenike primarne zatite u
postojanje RPK i kako ga prepoznati. Treba dodatno educirati rehabilitacijske
strunjake i za dijagnostiku, ali i razvijati mogunosti za intervenciju. Vano
je obrazovati i vrtiko i kolsko osoblje jer upravo pri kraju vrtia i pri polasku
u kolu RPK najee postaje jasnije vidljiv. I u konanici, vano je informirati
opu populaciju jer su esto roditelji oni koji problem primijete i ne znaju to
dalje.
RPK je prisutan svugdje oko nas. Moramo ga nauiti prepoznati da bismo mogli
intervenirati.
Literatura:
1.
Magalhaes LC, Missiuna C, Wong S. Terminoloy used in research reports of developmental coordination disorder. Developmental Medicine&Child Neurology 2006;
48:937-41.
2.
Zoila S, Barnett A, Willson P, Hill E. Developmental Coordination Disorder: current

issues. Child: Care, health and development 2006;32:613-8.
170
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
3. Barnhart RC, Davenport MJ, Epps SB, Nordquist VM. Developmental Coordination
Disorder. Physical Therapy 2003;83(8):722-31.
4. Piek JP, Dyck MJ, Francis M, Conwell A. Working memory, processing speed, and selfshifting in children with developmental coordination disorder and attention-decithyperactivity disorder. Developmental Medicine&Child Neurology 2007;49:678-83.
5.
Missiuna C, Gaines R, Soucie H, McLean J. Parental questions about developmental

coordination disorder: A synopsis of current evidence. Paediatrics & Child Healh
2006,11:507-12.
6.
Hadders -Algra M. Two distinct forms of minor neurological dysfunction: perspectives

emerging of data of the Groningen perinatal project. Developmental Medicine&Child
Neurology 2002;44:561-71.
7.
Niemeijer AS, Smits-Engelman BCM, Schoemaker MM. Neuromotor task training for
children with developmental coordination disorder: a controled trial. Developmental
Medicine&Child Neurology 2007;49:406-11.
8.
Pearsall-Jones JG, Piek JP, Rigoli D, Martin NC, Levy F. An investigation into etiological pathways of RPK and ADHD using a monozygotic twin design. Twin Research and
Human Genetics 2009;12:381-91.
9.
Zwicker JG, Missiuna C, Boyd LA. Neural Correlates of Developomental Coordination

Disorder: A Review of hypotheses. Journal of Child Neurology, 2009;24:1273-81.
10. Geuze RH. Postural control i children with developmetnal coordination disorder. Neural Plasticity, 2005;12:183-96.
11. Cousins M, Smyth MM. Developmental coordination impairements in adulthood. Human Movement Science 2003;22:433-59.
12. Missiuna D, Pollock N, Egan M, DeLaat D, Gaines R, Soucie H. Enabling occupation
through facilitationg the diagnosis of Developmetnal Coordiantion Disorder. Canadian Jounal of Occupational Therapy 2008;75:26-34.
13. Cummins A, Piek JP, Dyck MJ. Motor coordination empathy, and social behaviour in
school-aged children. Developmental Medicine&Child Neurology 2005;47:437-42.
14. Cairney J, Hay JA, Faught BE, Hawes B. Developmental coordination disorder and
overwight and obesity in children aged 9.14 x. International Journal of Obesity
2005;29:369-72.
15. Faught BE, Hay HA, Cairney J, Flouris A. Incerased risk for coronary vascular disease
in children with developmetnal coordination disorder. Journal of Adolescent Health
2005;37:376-80.
16. Watamberg N, Waiserberg N, Zuk L, Lerman-Sagie T. Developmental coordination
disorder in children with attention-decit-hyperactivity disorder and physical therapy intervention. Developmental Medicine&Child Neurology 2007;49:920-5.
17. Visser J. Developmental coordination disorder: A review of research on subtypes and
comorbidities. Human Movement Science 2003;22:479-93.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
171
18. Schoemaker MM, Flapper B, Verheij NP, Wilson BN, Reinders-Messelink H, de Kloet
A. Evaluation of the Developmental Coordination Disorder Qustionnaire as a screening instrument. Developmental Medicine&Child Neurology 2006; 48:668-73.
19. Loose A, Henderson SE, Elliman D, et al. Clumsines in children: do they grow out of
it? A 10 year follow-up study. Developmental Medicine&Child Neurology 1991;33:5568.
20. Missiuna C, Moll S, Law M, King S, King G. A troubling trajectory: the impact of coordination difculties on childrens development. Physical and Occupational Therapy
in Pediatrics. 2007;27:81-101.
21. Missiuno C.Educational outreach and collaborative care enhances physicians percieved knowlwdge about developmental coordination disorder. BMC Health Services
Research 2008;24(8):21.
22. Rockowitz RJ, Davidson PW: Discussing diagnostic ndings with parents. Journal of
Learning Disabilities, 1970;Vol 12(1):11-16.
23. Niemeijer AS, Schoemaker MM, Smits-Engelsman BCM. Are teaching principles associated with improved motor performance in children with developmental coordination disorder? A pilot study. Physical Therapy 2006;86(9):1221-30.
24. Kim MM, OConnor KS, McLean J, Robson A, Chance G: Do parents and professionals
agree on the developmental status of high-risk infant? Pediatrics 1997;3:510-2.
25. Schoemaker MM, Niemeijer AS, Reynders K, Smits-Engelman BCM. Effectiveness of
Neuromotor Task Training for Children with Developmental Coordination Disorder: A
Pilot Study. Neural Plasticity 2003;10:155-63.
26. Larsson JO, Aurelius G, Nordberg L, Rydelius PA, Zetterstorm R. Screening for minimal brain disfunction (MBD/DAMP) at six years of age:results of motor test in relation to perinatal conditions, development and family situation. Acta pediatrica
1995;84(1):30-6.
27. Missiuno C. Developmental coordination disorder.Neurodevelopmental Clinical Research Unit,Oct 1,1998.
172
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172
Struni radovi
Professional papers
ISSN 1846-1867
Rehabilitacijska medicina u Hrvatskoj

izvori i praksa
Ivan DIDI1, Miroslav JELI2, Katarina SEKELJ-KAUZLARI3, Tonko VLAK4,
arko BAKRAN5, Reuben ELDAR6
Odjel za rehabilitaciju spinalnih bolesti i ozljeda,
Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varadinske toplice,

Kliniki zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala, KBC Zagreb,
Hrvatska lijenika komora, Zagreb,
Odjel za zikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju Klinike bolnice Split,
Odjel za neuroloku rehabilitaciju i Centar za rehabilitaciju kraniocerebralnih ozljeda,
Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice te

Fleischman Unit for the Study of Disability,
Loewenstein Hospital-Rehabilitation Centre, Raanana, Israel

lanak je originalno objavljen na engleskom jeziku u asopisu Journal of Rehabilitation

Medicine (Didi I, Jeli M, Sekelj-Kauzlari K, Vlak T, Bakran Z, Eldar R. Rehabilitation medicine in Croatia -- sources and practice. J Rehabil Med. 2006 Jul;38(4):20911.), te se uz suglasnost izdavaa ovdje objavljuje u prijevodu na hrvatski jezik.
Saetak
Na temelju dostupnih podataka prouavali smo izvore rehabilitacijske medicine,
potrebu za rehabilitacijom i njezinu praksu u Hrvatskoj. Studija je otkrila da se
dosadanja praksa unaprijedila od osamostaljenja drave, ali da jo ima nedostataka;
adekvatna skrb nije dostupna svima koji bi od nje imali koristi, a postoji i poveana
potronja izvora.
Kljune rijei: izvori rehabilitacijske medicine, struktura, proces, ishod,

potreba, rehabilitacijska skrb.
Rehabilitation medicine in Croatia - sources and practice

Ivan DIDI1, Miroslav JELI2, Katarina SEKELJ-KAUZLARI3, Tonko VLAK4,
arko BAKRAN5, Reuben ELDAR6
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
173
I. DIDI i sur.: Rehabilitacijska med. u hrvatskoj izvori i praksa
Odjel za rehabilitaciju spinalnih bolesti i ozljeda,
Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varadinske toplice,

Kliniki zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala, KBC Zagreb,
Hrvatska lijenika komora, Zagreb,
Odjel za zikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju Klinike bolnice Split,
Odjel za neuroloku rehabilitaciju i Centar za rehabilitaciju kraniocerebralnih ozljeda,
Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice te

Fleischman Unit for the Study of Disability,
Loewenstein Hospital-Rehabilitation Centre, Raanana, Israel
Summary
Sources of rehabilitation medicine, the need for rehabilitation and its practice in
Croatia were studied, based on available data. The study revealed that current
practice has advanced since the countrys independence, but that there are many
shortcomings; adequate care is not provided to all who could benet from it, and
there is wastage of resources.
Key words: sources of rehabilitation medicine, structure, process, outcome,

need, rehabilitation care
Hrvatska je mala zemlja smjetena u srednjoistonoj Europi, povrine 56,538
km2 s 4,5 milijuna stanovnika, od kojih 80 % ine rimokatolici. Do 1918. godine
bila je sastavni dio Austro-Ugarske, zatim od 1918. godine do 1941. godine dio
Kraljevine Jugoslavije, a poslije Drugoga svjetskog rata socijalistika republika
unutar Federativne Republike Jugoslavije, do 1991. g. kada je stekla neovisnost.
Deklaracija je donesena nakon rata koji je trajao do 1995. godine. Od poetka
njezine neovisnosti bila je zemlja u tranziciji od jednostranakog sustava do
parlamentarne demokracije i od kontroliranog do slobodnog ekonomskog
trita.
Rehabilitacijska medicina u Hrvatskoj poiva na tri izvora: ortopedija,
balneologija i zikalna medicina. Prvi ortopedski odjel u dravi (Zagreb,
1908. godine) od svojeg je osnutka pruao usluge zioterapije i pomagala te
dodatno struno usavravanje sve do 1915. godine (1). U sklopu ovog odjela
1961. godine otvoren je Institut za protetiku rehabilitaciju i amputirane, a
jo je i danas jedina ustanova za rehabilitaciju tako kompleksnog oteenja.
Kupke u Hrvatskoj, nazvane toplice, s izvoritima termalne vode i povoljnim
klimatskim uvjetima, koritene jo od rimskih vremena, procvale su za vrijeme
Austro-Ugarske u 19. stoljeu i povremeno se poveavale.
Modaliteti zikalne medicine dodani su da bi nadopunili prirodne imbenike.
Na osnovi iskustva iz kupalita, Institut za zikalnu medicinu otvoren je u
174
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
Zagrebu 1928. godine, a 1938. godine unutar njega poeo je raditi Centralni
odjel za reumatologiju, zapoinjui time snanu vezu izmeu zikalne medicine
i reumatologije i utvrujui prioritet koji je dan zikalnoj terapiji i bolestima
miino-kotanog sustava unutar rehabilitacijske medicine. Trend se poveao
kad se 1992. godine spojio Institut za balneologiju i klimatologiju s Institutom
za rehabilitaciju reumatskih pacijenata KBC-a Zagreb, da bi se na taj nain
stvorio edukacijski odsjek za reumatske bolesti i rehabilitaciju. Posljedino,
edukacija studenata medicine usmjerila se na miino-kotana stanja i zikalnu
medicinu. Specijalnost rehabilitacijske medicine pojavila se sredinom 1950tih, kada su prvi lijenici zavrili specijalizaciju koja je trajala etiri godine i
zavravala ispitom. Postali su poznati kao zijatri i organizirali su se u Hrvatsko
drutvo za zikalnu medicinu i rehabilitaciju koje 2005. godine mijenja ime u
Hrvatsko drutvo za zikalnu i rehabilitacijsku medicinu.
Morbiditet i mortalitet u Hrvatskoj su slini kao i u drugim europskim zemljama,
bolesti krvnoilnog sustava uzrok su 50 % smrtnosti, s modanim udarom kao
najeom takvom boleu u starijih osoba (2). Modani udar je i najei
uzrok dugotrajnog oteenja u zemlji (3). Njegova se pojavnost poveavala
i 1988. godine bila 234 na 100.000, sa smrtnou od 30 % (4). Posljedino,
godinje se moe oekivati da e gotovo 9000 osoba preivjeti modani udar,
pri emu e njih 70 posto trebati hospitalnu rehabilitaciju. Postoji oko 3600
ozljeda glave godinje, 700 (25 % od preivjelih) njih s preostalim modanim
oteenjem, od kojih 10 posto u komi. Ukupno 100 osoba preivi ozljedu
kraljenine modine godinje (OKM) i treba rehabilitaciju (5). Godinje se
obavi oko 1000 velikih amputacija disvaskularnih donjih udova, 75 posto u
mukaraca prosjene dobi od 61 godinu; oekuje se da e 65 posto amputiranih
preivjeti tu godinu, a 70 posto preivjelih treba protetiku rehabilitaciju, tj.
400 (6). Prevalencija reumatoidnog artritisa je 4 % (7), a osteoartritisa 11 %
(8). Potreba za rehabilitacijom u pacijenata koji, nakon drugih bolesti, ozljeda
ili kongenitalnih malformacija, ostaju s oteenjima, treba se dodati tim
podatcima, ali nema potrebnih podataka za tu procjenu. Budui da su mnoga
od stanja koja dovode do onesposobljenja vezana s dobi, moe se oekivati da
e potreba za rehabilitacijom rasti zbog starenja populacije u zemlji (9).
Strukturalni elementi za rehabilitacijsku medicinu su impresivni. Za hospitalnu
rehabilitaciju 2003. godine postojala su 1972 kreveta, od toga 239 u klinikim
i 1633 u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju, koje su prijanja
kupalita i veina se kreveta ne koristi za rehabiltiaciju (tablica 1). To znai
0,42 rehabilitacijska kreveta na 1000 stanovnika obilje jer je minimalni
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
175
standard 0,10 na 1000 stanovnika. Ipak, postoji samo jedna specijalizirana

ustanova za rehabilitaciju od modanog udara, a ustanove za druga kompleksna
oteenja su ratrkane, bez meusobne interakcije i koordinacije aktivnosti i
bez suradnje u edukaciji i istraivanju (tablica 1). Dvije klinike i 20 opih
bolnica imaju jedinice za zikalnu medicinu i rehabilitaciju koje omuguavaju
konzilijarne usluge drugim odsjecima, imaju poliklinike za pacijente s miinokotanim stanjima, tj. za zikalnu terapiju i kineziterapiju pacijenata. Ipak,
kako su te ambulantne usluge usmjerene prema gradu i instituciji, nisu
pristupane onima koji ive u ruralnim dijelovima ili na otocima. U Hrvatskoj
(10) je 2003. bilo 225 aktivnih zijatara, tj. 4,76 na 10.0000 stanovnika,
najvie u Europi. U isto vrijeme bilo je 1600 zioterapeuta i neproporcionalno
malen broj radnih terapeuta i logopeda zaposlenih u rehabilitacijskoj medicini.
Veina medicinskih sestara ima znanja steena u rehabilitacijskom sestrinstvu
nauena na radnome mjestu. Procesni elementi takoer pokazuju nedostatke.
Preivjeli s modanim udarom upuuju se iz akutne skrbi u rehabilitacijske
odjele klinikih bolnica i specijalnih bolnica; u veini tih ustanova (osim u dvije
koje mogu primiti tek neto vie od 20 % preivjelih od modanog udara) ne
mogu dobiti adekvatan tretman zbog nedostatka radnih terapeuta, logopeda i
drugih kognitivnih terapeuta. Bolesnici nakon amputacije donjih ekstremiteta
otputaju se kui ili upuuju u specijalne bolnice za medicinsku rehabiltaciju na
cijeljenje batrljaka i inicijalne vjebe hoda. Institut za protetinu rehabilitaciju
prima 550 pacijenata godinje, 300 radi prve proteze, ali pacijenti dolaze u
Institut kasno, 38 posto s kontrakturama u bliim zglobovima, a 27 posto
koristei se invalidskim kolicima (11). Pacijenti s OKM-om ne dolaze izravno u
centar za OKM, koji prima 200 pacijenata godinje, pola od njih prvi put, nego
14 dana nakon operativne stabilizacije kraljenice na traumatologiju. Pacijenti
s traumatskom ozljedom mozga (TOM), gotovo uvijek zbog zatvorene traume
glave, ostaju 10-20 dana u akutnim bolnicama i potom se premjetaju u centar
za TOM, koji prima 150 pacijenata godinje, ukljuujui i one u komi, i 50 koji
su ve bili na rehabilitaciji. Od 20 do 30 % pacijenata s TOM-om lijei se u
specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju kojima nedostaje potrebna
kompetencija, dok svi kreveti u centru nisu popunjeni. Budui da u veini
ustanova nema radnih i govornih terapeuta, medicinske sestre uile su pacijente
osnovnim dnevnim aktivnostima (ODA), kontroli snktera i higijeni koe, a
zioterapeuti su primjenjivali razliite zikalne modalitete i vjebe. Proirene
osnovne dnevne aktivnosti su teke samo za pacijente sa sloenim oteenjem.
Odsutnost terapeuta, vie nego zioterapeuta, kompromitira interdisciplinarni
pristup, koji se primjenjuje samo u nekoliko ustanova. Elementi ishoda
176
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
ostavljaju mogunost mnotva elja. Na veini mjesta na kojima se provodi

rehabilitacijska medicina koristi se niz suvremenih funkcionalnih procjena i
rezultata mjerenja, ali nema dovoljno izvjetaja koji se odnose na iskustva
njihove primjene. Zbog nedovoljnog praenja nema informacija o dugoronom
ishodu.
Rehabilitacijska medicina i sva zdravstvena skrb u dravi regulirana je Zakonom
o zdravstvenom osiguranju i u suradnji s Hrvatskim zavodom za zdravstveno
osiguranje (HZZO). Bolnika skrb pokrivena je samo za krevete po ugovoru s
HZZO-om za specino deniranu njegu; ostali kreveti koji nisu pod ugovorom
s HZZO-om mogu biti na tritu na osnovi privatnih osiguranja. Raspodjela
kreveta koji su pod ugovorom regulirana je i plaena prema HZZO-ovim
pravilnicima, prema kojima postoje tri kategorije bolesnika. Te se kategorije
ne temelje na profesionalnim kriterijima, i za veinu kreveta ne rade razliku
to se tie opreme i osoblja ili uinkovitosti tretmana i ne razmatra pacijentov
potencijal za rehabilitaciju. Ovo upuuje da neke institucije nisu prikladne
potrebama pacijenata i ne deniraju korektno provoenju njihove skrbi.
Unato spomenutim nedostatcima, zikalna medicina i rehabilitacija u Hrvatskoj
znatno je napredovala od 1992. godine (12), posebno ako uzmemo u obzir rat
koji je trajao od 1991. do 1995. godine (13). Sadraji su proireni i obnovljeni,
dobivena je nova oprema, dostupni rehabilitacijski terapeuti su dokolovani,
zapoelo je mjerenje rezultata, uveden je timski rad i poboljana praksa;
rehabilitacijski zijatri su se ukljuili u edukaciju studenata medicine u Splitu i
Osijeku. Iako esto individualno izvrsni, sadraji i sredstva su neravnomjerno
rasporeeni , nedostupni za sve tipove oteenja i pokazuju veliku razliitost u
opremljenosti, kako tehnikom tako i osobljem; mnogi imaju i viak kreveta.
Kao posljedica, rahabilitacijska medicina u Hrvatskoj jo nije prilagoena
potrebama, ne provodi adekvatnu brigu za sve koji bi od nje mogli protirati,
dovodi do loe iskoristivosti resursa. Nadamo se da e rehabilitacijska medicina
u Hrvatskoji proi potrebnu organizacijsku reformu i da e napredovati.
U nastojanju da postignemo ovaj cilj, profesija bi mogla napredovati na
temelju savjeta europskih strunjaka, posebno iz UEMS-a (Udruga europskih
medicinskih specijalista) i sekcija FRM-a (zikalna i rehabilitacijska medicina).
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
177
Tablica 1 Jedinice bolnike rehabilitacije u Hrvatskoj

Table 1 Rehabilitation hospital units in Croatia
Rehabilitacijski kreveti*
10 specijalnih bolnica za
medicinsku rehabilitaciju
6 klinikih bolnica
Ukupno
Kreveti (n)
Popunjenosti (%)
1633
60 - 70
239
90
1972
Jedinice za rehabilitaciju kompleksnih oteenja+

Kliniki zavod za rehabilitaciju i
ortopedska pomagala,
40++
75
80@
75
48
90
80#
75
KBC Zagreb
Centar za rehabilitaciju
kraniocerebralnih ozljeda,
SB za medicinsku rehabilitaciju
Krapinske toplice
Odjel za rehabilitaciju spinalnih
bolesti i ozljeda, SB za
medicinsku rehabilitaciju
Varadinske toplice
Odjel za neuroloku rehabilitaciju, SB za medicinsku r
ehabilitaciju Krapinske toplice
Broj kreveta koji su pod ugovorom s HZZO-om za bolniku rehabilitaciju.
Broj kreveta ukljuen je u ukupan broj kreveta.
Za osobe kojima su amputirani samo donji ekstremiteti.
@
65% za odrasle, 15% za djecu.
Samo 80% zauzimaju pacijenti s ozljedom kraljenine modine.
#
60% zauzimaju pacijenti koji su preivjeli modani udar.
TOM: traumatska ozljeda mozga.
OKM: ozljeda kraljenine modine.
*
++
Literatura:
1.
Belicza B. Beginnings of professional and institutional orthopedics on the territory of

Yugoslavia. Acta Orthop Iugosl 1988;19:7-14.
2.
Tomek-Roksandi S, Tomi B, ulig J. Leading cause od death in the category of

circulatory diseases in elderly persons in Zagreb and Croatia. Medix 2001;36:33-6.
3.
Kadoji D. Epidemiology of stroke. Acta Clin Croat 2002;41 (suppl 3):11..
178
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
4.
Barac B. Epidemiological investigations of cerebrovascular diseases in Croatia. Lije

Vjes 1999;31:121-6.
5.
Moslavac S, Didi I. Rehabilitation of persons with spinal cord injuries in Croatia. Fiz
Med Rehab 2004;21(suppl 1):34.
6.
Jeli M, Kova I. Rehabilitation of presons with amputation of limbs. In: BobinacGeorgievski A, Domljan Z, Martinovi-Vlahovi R, Ivanievi G (ur.). Physical
medicine and rehabilitation in Croatia. Zagreb, Naklada Frank, 2000:123-41.
7.
Jaji I, Jaji Z, Vlak T. Some epidemiological features of rheumatoid arthritis in

Croatia. Period Biol 1990;92(suppl 2):17.
8.
Kopjar B, urkovi B, Grazio S, Vlak T. Evidence based medicine: recommendations

for the pharmatological treatment of osteoarthrotic patients. Medix 2004;13:1216.
9.
Roksandi-Tomek S, Budak A. Health status and the use of health services by the
elderly in Zagreb, Croatia. Croat Med J 1997;38:183-90.
10. Sekelj-Kauzlari K, Bagat M, Kauzlari N. An overview of the situation of the

profession in Croatia and some countries in Europe. Fiz Med Rehab 2004;(suppl
1):77.
11. Kauzlari N, Sekelj-Kauzlari K, Jeli M. Experience in prosthetic supply of patiens
with lower limb amputation in Croatia. Prosth Orth Intl 2002;26:3-100.
12. 12. Eldar R, Bobinac-Georgievski A, Susak Z. Rehabilitation of the war casualties in
Croatia 1992: a situation analyses. Croat Med J 1993;21-6.
13. 13. Bakran , Bobinac-Georgievski A, Didi I, Jeli M, Eldar R. Medical rehabilitation
in Croatia-impact of the 1991-1995 war. Croat Med J 2001;42:556-64.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179
179
Struni radovi
Professional papers
ISSN 1846-1867
Primjena podvodne masae

zranim mjehuriima kod oboljelih
od multiple skleroze opservacijska pilot-studija
Senka RENDULI SLIVAR1, Oto KRAML2
Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik
Ul. Marije Terezije 13, Lipik
Saetak
Podvodna masaa zranim mjehuriima biserna kupka, jedan je od oblika hidroterapije. Podatci iz nekih studija pokazuju da biserna kupka moe dovesti do
subjektivnog poboljanja u aktivnostima svakodnevnog ivota. U radu je provedena
usporedba primjene biserne kupke u bolesnika s multiplom sklerozom u specijalnoj
bolnici za medicinsku rehabilitaciju i u kunim uvjetima. U istraivanje je ukljueno
15 ispitanika obaju spolova. Oni su prema uputama specijalista zijatra tri tjedna
svaki drugi dan primjenjivali bisernu kupku. Na poetku i na kraju tretmana Barthelovim indeksom procijenjen je funkcionalni status bolesnika. U oba sluaja primjene
biserne kupelji dolo je do poboljanja, s tim da je ono bilo neto vee u toplicama,
to se pripisuje djelovanju termomineralne vode i drugih zikalnih terapija koje su
primijenjene u lijeenju. U ovom istraivanju biserna je kupka pokazala pozitivan
utjecaj na kvalitetu ivota bolesnika oboljelih od multiple skleroze izmeu dvaju
tretmana u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju.
Kljune rijei: biserna kupka, multipla skleroza
Application of pearly bath on patients

with multiple sclerosis an observational pilot study
Senka RENDULI SLIVAR1, Oto KRAML2
Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik
Ul. Marije Terezije 13, Lipik
Summary
Underwater massage with a little air bubble (pearly bath) is a type of hydrotherapy.
Some studies suggest that pearly bath might have positive effect on subjective
180
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
S. RENDULI i sur.: Primjena podvodne masae zranim mjehur. kod oboljelih od multiple skleroze
measures of daily life activities. In this paper we compared effect of pearly bath in
patient with multiple sclerosis applicated in the setting of the special hospital for
rehabilitation and at home. The study involved 15 subjects of both genders. They
applied pearly bath three times a week during three weeks as perscribed by a
specialist of physical and rehabilitation medicine. Initial and nal functional status
of the patients was assessed by Barthel Index. Improvement was observed in both
settings of aplication. Somewhat higher efciency was found at the spa, probably
due to benetial conditions in wich the treatment was carried out, such as inuence
of thermomineral water and additional physical therapy. In this study pearly bath
showed positive inuence on quality of life on multiple sclerosis patient between
two treatments in hospital for rehabilitation.
Key words: pearly bath, multiple sclerosis
Uvod
Danas je openito prihvaeno da je multipla skleroza (MS) upalni, kronini,
degenerativni poremeaj s afekcijom mijeliniziranih ivanih vlakana mozga
i lene modine (1). Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik (u
daljnjem tekstu Bolnica) ima dugogodinju tradiciju u rehabilitaciji oboljelih
od MS-a. Prema dostupnim podatcima, potkraj 1980-ih godina u Bolnici je
godinje lijeeno 250-300 bolesnika s tom dijagnozom s teritorija cijele bive
drave, to je inilo oko 5 % od ukupnog broja stacionarnih pacijenata (2). U
razdoblju od 1996. do 1998. god. oboljeli od MS-a inili su 4,5 % sveukupno
rehabilitiranih bolesnika (3). Tijekom 2003. godine stacionarnu rehabilitaciju
u Bolnici provelo je 110 bolesnika s MS-om, od kojih je 18 % bilo iz Poekoslavonske upanije (PS), a 2006. godine 124 bolesnika, od toga 12 % iz PSa (4). Prema smjernicama suvremene neurologije i zikalne i rehabilitacijske
medicine u lijeenju i rehabilitaciji tih bolesnika, osim medikamentoznog
lijeenja i procedura zikalne terapije, koriste se i razliita prirodna ljekovita
sredstva kao to su dodaci prehrani, lokalna aplikacija ljekovitih sredstava
(eventualno u sklopu balneoterapije) ili aromaterapija. Podvodna masaa
zranim mjehuriima u naoj bolnici kao jedan od oblika hidroterapije uvedena
je 2000. godine na inicijativu autora lanka (5). Djelovanje zranih vrtloga na
bol temelji se na nekoliko pretpostavki:
1. vrtlog podie prag podraaja mehanikih konih receptora te se smanjuje
percepcija boli,
2. vrtlozi pospjeuju pojaano stvaranje supstancija u tijelu koje umiruju bol,
3. sprjeava se irenje boli na druga podruja (6-8).
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
181
BK je danas sastavni dio programa lijeenja oboljelih od MS-a u naoj Bolnici

zbog relaksirajueg djelovanja, pozitivnog uinka na redukciju spazma paretine
muskulature, subjektivnog osjeaja smanjenja boli, poboljanja sna i opeg
stanja bolesnika (6, 9).
Cilj je ovog rada usporedba uinka djelovanja BK kod oboljelih od MS-a nakon tri
tjedna primjene, svaki drugi dan, pri lijeenju u Bolnici i u kunim uvjetima.
Materijal i metode
U ovo opservacijsko istraivanje koje je trajalo dva puta po tri tjedna za
svakog ispitanika, ukljueno je 15 istih bolesnika obaju spolova s potvrenom
simptomatskom MS-om. Svi su bolesnici bili s podruja PS-a, lanovi
Drutva multiple skleroze PS-a (u daljnjem tekstu Drutva). lanovi Drutva
primjenjivali su ovaj oblik hidroterapije izmeu dviju bolnikih rehabilitacija
radi ouvanja psihozike kondicije. Drutvo je imalo ureaj za BK (Smarti
biserna kupka, metronic electronic gmbh, Rotweill), te su se njime lanovi
mogli naizmjenino koristiti u kunim uvjetima prema rasporedu, a u ovisnosti
o klinikom stanju svakog pojedinca i nakon konzultacije sa specijalistom
zijatrom (5, 10).
Bolesnici su, inae, bili pod redovitom kontrolom neurologa, a jedanput godinje
dolazili su na stacionarnu balneorehabilitaciju u Bolnici. Ispitanici su praeni u
jednogodinjem periodu tijekom tri tjedna rehabilitacije u Bolnici i kod kue.
Prvi pregled bio je na dan dolaska, a kontrolni dvadeseti dan pri otpustu. Nakon
4-6 mjeseci nakon otpusta iz Bolnice oni su, kao lanovi Drutva, primjenjivali
BK tri tjedna u svojoj kui. Procjena u kunim uvjetima uinjena je, takoer, na
poetku i na zavretku tretmana. BK je indicirao specijalist zikalne medicine i
rehabilitacije koji je takoer dao tone upute bolesnicima (i lanovima njihove
obitelji), a provoen je kod kue, uz mjere opreza i odgovarajue doziranje.
Ureaj za primjenu BK proizvodi strujanje zraka koji moe biti obogaen
ozonom u koncentraciji povoljnoj za ljudsko zdravlje, tj. od 0,005-0,05 ppm
(11). Jedan ppm (kratica od engl. parts per million) predstavlja jedan dio na
1.000.000 dijelova (ili vrijednost 10-6). Stoga, ako promatramo preporuenu
koliinu ozona (u mg/ 1 l vode), ona iznosi od 5 x 10-9 do 5 x 10-7, to je
ekvivalent jedne kapljice (ozona) u 50 litara vode. Topli zrani mjehurii s
ozonom koji izlaze iz podloka na dnu kade proizvode zrano-vodene vrtloge
koji na putu prema povrini vode stvaraju kovitlace. Oni termiki i mehaniki
podrauju kou i potkono tkivo uz istodobnu masau povrine cijeloga tijela
koje je u vodi, pritiskom od 0,18 do 1,12 atm (5-8). Ovisno o opoj kondiciji i
182
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
cjelokupnom zdravstvenom stanju pacijenata odreuje se koliki e dio tijela biti

izloen djelovanju zranih mjehuria. Tako imamo treinsku kupku voda see
do prepona, polovinsku kupku voda pokriva bokove, troetvrtinsku kupku
izvan vode je samo glava. Vrtlozi dovode do njenog pritiska na kou to moe
rezultirati bolnijom reakcijom inae bolnih toaka na tijelu, pa je jainu zranih
mjehuria potrebno individualno prilagoditi. Razlikujemo BK za oslabljene,
rekonvalescente i starije osobe (jaina zranih mjehuria 4), srednje laganu
(od 5 do 6) i snanu za dobro kondicionirane osobe (od 7 do 10). Ne osjea li
se jaa bol ili se ona smanjuje tijekom BK, intenzitet je pravilno doziran.
Fizijatar je bio telefonski dostupan svim ispitanicima i u redovitom kontaktu s
predsjednikom Drutva. Indiciran je intenzitet mjehuria 4, kanal 4, a vrijeme
trajanja kupelji bilo je prvi tjedan 10 minuta, a drugi i trei tjedan 15 minuta
uz temperaturu vode od 34C (tablica 1). Kupka je primjenjivana svaki drugi
dan. U Bolnici je kupelj provedena u termomineralnoj vodi bez dodataka
aromatinih ulja, a u kunim uvjetima dodavano je ulje za kupanje na bazi
lavande. Na prvom pregledu i kontrolnom pregledu procijenjena je funkcionalna
samostalnost bolesnika Barthelovim indeksom (12). Rezultati su obraeni
deskriptivnim (srednja vrijednost i standardna devijacija) i komparativnim
statistikim metodama (T-test za zavisne i nezavisne uzorke). Koriten je
Microsoft Ofce Excel, Vista 2007 i SPSS za Windowse, verzija 15.0.
Tjedan
Dnevno trajanje
Intenzitet
Temperatura vode
primjene
kupke (min)
mjehuria
(stupnjevi Celzijusa)
svaki drugi dan

1.
10
34
2.
15
34
3.
15
34
Tablica 1 Jedinice bolnike rehabilitacije u Hrvatskoj

Table 1 Rehabilitation hospital units in Croatia
Rezultati
Meu 15 ispitanika bilo je osam (53%) ena prosjene dobi 33 3,2 god.
(raspon 24-41 god.) i sedam (47%) mukaraca prosjene dobi 54 4,7 godine
(raspon 42-66 god.). Vrijednost Barthelova indeksa kod bolnikih ispitanika
iznosila je inicijalno 63,1 7,2, a nakon provedene terapije 82,3 6,4. Na
poetku kunog tretmana Barthelov indeks je bio 69,2 6,2, a nakon lijeenja
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
183
86,3 7,1. Inicijalne vrijednosti u stacionarnim i u kunim uvjetima nisu

bile statistiki znaajno razliite (p > 0,05). Rezultati su pokazali znaajno
poboljanje vrijednosti nakon primjene BK u obje grupe ispitanika (p < 0,05).
Iako je naen neto vei porast funkcionalne samostalnosti ocijenjen za vrijeme
bolnike aplikacije BK, razlika nije bila statistiki znaajna s obzirom na uvjete
primjenjivanja BK (p > 0,05) (slika 1).
Legenda: BK = biserna kupka; Hosp. BK = hospitalno primijenjena BK.

Legend: BK = pearly bath; Hosp. BK = pearly bath applicated at the spa.
Slika 1. Usporedba vrijednosti Barthel indeksa (srednja vrijednost) kod oboljelih

od multiple skleroze (n=15) na poetku i na nakon tri tjedna primjene
biserne kupke (BK) u stacionarnim i kunim uvjetima.
Fig 1. Comparison of Barthel index value (mean value) in multiple sclerosis
patients (n=15) initially and after three weeks pearly bath applications
at the spa and at home
Kod ispitanika tijekom tretmana nisu zabiljeene nuspojave primjene BK, ni u

Bolnici, ni kod kue.
Rasprava
U hidroterapiji, kao dijelu programa balneorehabilitacije, koristi se toplinski
uinak vode, zikalna svojstva vezana uz hidrostatski tlak i podizanje aerobnih
sposobnosti, lake izvoenje pokreta u vodi, sile otpora i trenja radi snaenja
muskulature te kemijsko-zikalno djelovanje prirodnih sastojaka termalnih i
termomineralnih voda ili drugih tvari (npr. aromatinih ulja koja se dodaju u
vodu) koje djeluju preko koe ili se inhaliraju (13-17). Kvaliteta rada u toplicama
ukljuuje stalno unaprjeivanje naina rada, davanje podrke uvoenju novih
programa i drugaijih oblika tretmana, a ne manje je vano poznavanje
184
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
bolesnika i spoznaje o njihovim eljama i potrebama (5, 17-19). Oboljeli od

MS-a organizirani su unutar zajednice, u svojim udruenjima meusobno se
osnauju i daju si podrku, informirani su o svojoj bolesti, mogunostima
lijeenja i skloni su prihvatiti i primijeniti neki novi nain terapije, ako su za
njega uli ili im ga je preporuio lijenik. U studiji na 1573 bolesnika s MS-om,
od ega su 74 % bile ene, s prosjenim trajanjem bolesti 18 godina, njih
44% navelo je veu sklonost primjeni komplementarnih i alternativnih metoda
u lijeenju svoje bolesti u odnosu na slubenu medicinu (p<0,05), a njih ak
70% primijenilo je neto od toga barem jedanput od poetka bolesti (19). Prije
10-ak godina BK je bio novina u hidroterapiji u naoj Bolnici. U poetku smo
ga primjenjivali u rehabilitaciji bolesnika nakon cerebrovaskularnog inzulta,
traumatskih i sportskih ozljeda (5, 6, 9). Kako su bol i spazam u meusobnoj
povezanosti, smanjenje boli pridonosi relaksaciji miia i poboljanju cirkulacije.
Taj uzrono-posljedini zatvoreni krug opravdava terapijsku primjenu BK
kod oboljelih od MS-a. Djelovanjem zranih mjehuria na mehanoreceptore
u koi, potkoju i miiima, postie se neizravni uinak na periost, kosti i
zglobove, to ne treba zanemariti kao doprinos u prevenciji padova, a time i
vegetativnim i somatskim funkcijama. Takoer treba istaknuti pozitivan uinak
kupelji i na psihike funkcije, u smislu psihorelaksacije, poboljanja sna i
sedativnog uinka tretirane osobe (6-8, 20). Transverzalna studija na 1063
osoba sa MS-om pokazala je znaajno veu prevalenciju problema spavanja
(vie od 50%) nego u ostaloj populaciji ili drugim kroninim poremeajima
(33%), to takoer utemeljeno opravdava primjenu BK kod osoba s MS-om
(21). Iako razliite studije ne pokazuju jasan utjecaj zikalne i okupacione
terapije na redukciju oteenja i onesposobljenja, pacijenti u veini studija
navode subjektivan osjeaj poboljanja (1, 22-24). Raunalnim pretraivanjem
(putem Academic Source Premier) i uporabom rijei multipla skleroza,
hidroterapija, biserna kupka nije naeno publiciranih podataka o efektima
primjene BK i kod oboljelih od MS-a. BK je primjenjivan kod poremeaja
cirkulacije, sna, umora, limfedema, klimakterinih i premenstrualnih tegoba,
upale miia, bolnih sindroma kraljenice i sindroma prenaprezanja, Sudeckova
sindroma, neuralgija, opstipacija, u rekonvalescenciji, stanjima stresa, upalnim
reumatskim bolestima, te kod nekih konih bolesti (akne, psorijaza) od kojih
neki ine simptome koje susreemo kod oboljelih od MS-a (6). Temperatura vode
koja se preporua u tretmanu bolesnika sa MS-om je polusvjea (hipotermna)
kupka (30-34C), rjee polutopla (izotermna) kupka (34-38C), iako praksa
pokazuje da bolesnici preferiraju toplije kupke (6, 7, 25). Prema podatcima iz
literature duljina pojedinanog tretmana varira od 5 do 10 minuta u poetku
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
185
primjene, tri puta tjedno, do 15-20 minuta u drugom i sljedeim tjednima

primjene, svaki drugi dan, to ovisi o klinikom nalazu i fazi bolesti te ako
se kupka dobro podnosi (6-8). Dodavanjem aromatinog ulja lavande u vodu
otklanja se umor, smanjuje se napetost u miiima, potie cirkulacija i izmjena
tvari te obrambene sposobnosti organizma (16, 17). Nakon svakog tretmana
preporua se odmor, a kupku je za vrijeme jedne serije primjene uputno
koristiti uvijek u isto doba odreenih dana. Povisivanje intenziteta jaine zranih
mjehuria (mogua dozaa od 4 do 10) i produenje trajanja kupke doputeno
je samo kada se smanji potreba za odmorom nakon kupke. Preporua se poeti
s intenzitetom 4 kao optimalnim. Potrebno je naglasiti da najvii intenzitet
kod primjene BK nikako ne znai i najbolju dozu. Uvjete primjene same
kupke potrebno je individualno prilagoditi da bi se dobilo eljeno djelovanje
(5, 6-8, 10). BK nalazi svoje mjesto primjene i u kunoj uporabi uz uvjet
dovoljno prostrane kade, educiranosti o nainu primjene, angamanu obitelji
i samokritinom pristupu oboljelih tretmanu te podrci lokalne zajednice, npr.
putem drutva MS-a (10). Prijeko je potrebna meusobna i redovita suradnja
regionalnih lijenika obiteljske medicine, specijalista zikalne i rehabilitacijske
medicine, neurologa i svih onih koji timski lijee/prate ove bolesnike radi bolje
protonosti informacija, novih iskustava i stajalita u lijeenju bolesnika sa
MS-om, te provedba svega toga putem drutava oboljelih, educiranja javnosti
na razini ue i ire drutvene zajednice. Osnovni je cilj pruanje pravodobne
i uinkovite skrbi osobama s invaliditetom da postignu i odravaju optimalnu
funkciju u interakciji sa irom zikom, socijalnom i ekonomskom okolinom.
Pri tome je rehabilitacija osnova zdravstvene strategije prema integracijskom
modelu ljudske funkcije Svjetske zdravstvene organizacije i pridonosi podizanju
kvalitete ivota oboljelih od MS-a.
Ogranienja ovog istraivanja su opservacijski nacrt studije, malen broj
ispitanika, te relativno kratko trajanje eksperimentalnog tretmana, koji je
vremenski ogranien trajanjem stacionarne rehabilitacije, te nedostatni struni
nadzor pri kunoj primjeni BK.
Zakljuak
Biserna kupka (BK) je podvodna masaa toplim zranim mjehuriima
oplemenjenim ozonom. Usporedbom uinaka BK na funkcionalnu sposobnost
15 istih bolesnika s MS-om u toplicama i kunim uvjetima naeno je statistiki
znaajno poboljanje nakon trotjedne primjene (svaki drugi dan) u oba
186
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
okruenja. Meutim, u ovom istraivanju nije bilo statistiki znaajne razlike u

funkcionalnoj sposobnosti bolesnika (mjereno Barthelovim indeksom) izmeu
dviju grupa na poetku ni nakon tri tjedna primjene BK. Dakle, u periodima
izmeu stacionarne balneorehabilitacije u ljeilitu, BK se moe koristiti u svrhu
odravanja funkcionalnog stanja i kondicioniranja oboljelih od MS-a. Potrebna
su daljnja istraivanja na veem broju ispitanika da bi se tonije utvrdio uinak
BK na bolesnike s MS-om.
Literatura:
1.
Assucena, A, Munoz Lasa, S, Pradas Silvestre, J. Multiple Sclerosis. Book of Abstracts,

7th Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medicine, Portorose,
Slovenia. 2008:103.
2.
Kraml, O, Czukor, M, reter, I. Naa iskustva u balneoterapiji kod oboljelih od

multiple skleroze. Zbornik radova II balneoklimatolokog kongresa Jugoslavije,
Igalo Experience. 1990:305-7.
3.
Kraml, O, Gajak-pani, A. Ljekoviti initelji Lipika. U: Ivanievi G, ur. Topliki

ljekoviti initelji u Hrvatskoj. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske.
2001:85-8.
4.
Kraml, O. Regionalna zastupljenost oboljelih od multiple skleroze lijeenih u

specijalnoj bolnici Lipik tijekom 2006.g. Neurol Croat 2007;56(1):226.
5.
Renduli Slivar, S. Primjena podvodne masae zranim mjehuriima kod oboljelih

od multiple skleroze. Poega, Glasilo drutva multiple skleroze Poeko-slavonske
upanije Nae nade, 2001;(8):8-9.
6.
Cordes, JC. Sprudelmassagebader im Rahmen wissenschaftlich begrundeter

Therapie, Metronic electronic gmbh, Rottweil. 1989.
7.
Cordes, JC. Podvodna masaa zranim mjehuriima. Rijeka: Smarti. 1995.
8.
Vlak, T, Smrke, M. Smarti biserna kupelj primjena u zikalnoj terapiji. Rijeka:

Smarti, 2000:1-5.
9.
Kraml, O. Fizikalna terapija multiple skleroze u Bolnici Lipik tijekom 2003.g.

Fizikalna medicina i rehabilitacija. Zagreb: Hrvatsko drutvo za zikalnu medicinu i
rehabilitaciju HLZ-a. 2004;(1):103.
10. Renduli Slivar, S, Kraml, O, Topi, M. Primjena podvodne masae zranim

mjehuriima u oboljelih od multiple skleroze kod kue i u toplicama. U: Ivanievi G,
ur. Ljeilina medicina, hidroterapija, aromaterapija. Zagreb: Akademija medicinskih
znanosti Hrvatske. 2008:113-7.
11. Vujnovi, V, Lisac, I. Ozon u godini Nikole Tesle. U: Ivanievi G, ur. Zdravstveni i
ljeilini turizam. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2005:19-25.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
187
12. Shah, S, Vanclay, F, Cooper, B. Improving the sesitivity of the Barthel Index for
stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989;42(8):703-9.
13. Grazio, S, Skala, H. Imerzijska hidroterapija u lijeenju bolesnika s bolestima sustava
za kretanje, U: Ivanievi G, ur. Ljeilina medicina, hidroterapija, aromaterapija.
Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2008:93-108.
14. Ivanievi, G. Prirodni ljekoviti initelji u zdravstvenom turizmu U: Ivanievi G, ur.
Zdravstveni turizam u Hrvatskoj. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske.
2001:33-9.
15. Kraml, O. Mramorne kupke u Lipiku. U: Ivanievi G, ur. Zdravstveni i ljeilini
turizam. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2005;154-6.
16. Poti, S. A kao aromaterapija. Zagreb, Etera, 2005.
17. 17. Alexander, M. Aromatherapy and Immunity: How the Use of Essential Oils Aids
Immune Potentiality. Int J Aromatherap 2002;12(1):49-56.
18. 18. Avelini Holjevac, I. Upravljanje kvalitetom zdravstvenog turizma.U: Ivanievi
G, ur. Zdravstveni turizam i vrednovanje prirodnih ljekovitih initelja. Zagreb:
Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2002:157-63.
19. Schwarz, S, Knorr, C, Frachenecker, P. Complementary and alternative medicine for
multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14(8):1113-9.
20. Renduli Slivar, S, Kraml, O. Utjecaj termomineralne kupelji na stres zbog boli. U:
Ivanievi G, ur. Ljeilita, zdravlje, stres. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti
Hrvatske. 2007;140-3.
21. Bamer, AM, Johnson, KL, Amtmann, D, Kraft, GH. Prevalence of sleep problems in
individuals with multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14:1127-30.
22. Wiles, CM. Physiotherapy and related activities in multiple sclerosis. Mult Scler
2008;14:863-71.
23. Bishop, M, Frain, MP, Tschopp, MK. Self-Management, Perceived Control, and
Subjective Quality of Life in Multiple Sclerosis. Rehabilitation Counseling Bulletin
2008;52(1):45-56.
24. Plow, MA, Mathiowetz, V, Resnik, L. Multiple Sclerosis: Impact of Physical Activity on
Psychosocial Constructs. Am J Health Behav 2008,32(6):614-26.
25. epelak, R. Balneoloka (balneokemijska) analiza termomineralnih voda i peloida.
U: Ivanievi G, ur. Topliki ljekoviti initelji u Hrvatskoj. Zagreb: Akademija
medicinskih znanosti Hrvatske. 2001:19-25.
188
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188
Predstavljamo vam .....
Thalassotherapia Opatija
juer, danas, sutra
Priredila: Tatjana KEHLER, dr. med.
Uvod
Opatija, turistiko mjesto, ljeilite sa stoljetnom tradicijom smjeteno je u
vrhu Kvarnerskog zaljeva na terasastim obroncima Uke, na istonoj obali Istre,
u neposrednoj blizini Rijeke. Nekada je to podruje bilo naseljeno Liburnima.
Hrvati su ga naselili poslije 7. stoljea. Sauvali su svoj jezik, pismo (glagoljicu)
i vjeru, iako su vie od tisuu godina ivjeli izvan sklopa hrvatske drave.
Opatija u prolosti
Armacija Opatije kao klimatskog ljeilita zapoela je 1885. g. Malo ribarsko
selo s nekoliko kua smjetenih meu maslinama i lovorom, razvilo se u svjetski
poznato ljeilite koje su posjeivale mnoge poznate osobe tog vremena. Meu
ostalima, zahvaljujui entuzijazmu prof. dr. Juliusa Glaxa, prof. dr. Theodora
Billrotha i prof. dr. Maxa Oertela. Oni su na nagovor Friedricha Juliusa Schulera,
direktora austrijskih Junih eljeznica, izradili plan razvoja Opatije.
Spoznavi povoljno djelovanje blage mediteranske klime i bujne vegetacije,
Billroth je propagirao Opatiju kao mjesto pogodno za zdravstveni turizam. Time
je pridonio stvaranju njezine reputacije kao klimatskog ljeilita, poglavito za
srane i plune bolesnike. Prof. dr. Billroth, svjetski poznati kirurg, i sam teki
srani i pluni bolesnik, dolazio je u Opatiju svake zime, a u njoj je i umro
u veljai 1894. g. Car Franjo Josip izdao je 1899.g. edikt kojim je Opatija
proglaena klimatskim ljeilitem (Kurort).
Prije I. svjetskog rata postojalo je 12 sanatorija u kojima su radila 62 lijenika.
Od 1909. do 1911. g. izlazio je asopis Zentralblatt fur Thalassotherapie,
Klimatologie und verwandete Wissenzweige.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192
189
Thallassotherapia-Opatija osnovana je 1957. g. kao Zavod za rehabilitaciju

sranih bolesnika, a poslije i reumatskih. Poetak razvoja Opatije kao ljeilita
zahvaljujemo prof. dr. edomilu Plaviu koji je uveo nove postulate u lijeenje
i rehabilitaciju sranih bolesnika. Konstituirajua sjednica Stalnog odbora
ugostiteljske komore za balneoloka i klimatoloka pitanja Opatije odrana
je 5. kolovoza 1952. U elji da se ostvari ozbiljan, na znanstvenim osnovama
utemeljen ljeilini centar (Thalassotherapia) ostvarene su dobre veze s
tadanjim Savjetom zdravlja u Zagrebu i
vodeim tadanjim znanstvenim
krugovima u zemlji i inozemstvu. Armaciji Opatije kao ljeilita uvelike su

pripomogli svojim radom prof. dr. J. Budak i akademici A. ercer i I. Padovan.
Prvi bolesnik primljen je u zgradu Dubrave 12. prosinca 1959. g. Polikliniki
odjel zapoeo je s radom 2. srpnja 1960.g. Bio je smjeten, kao i danas, u
zgradu Europa I.
Zgrada zijatrije otvorena je 17. lipnja 1971., a suradnikom za bolesti
reumatizma imenovan je prof. dr. Ferdo Licul.
Uspjena suradnja Thallassotherapije i najjaeg austrijskog osiguravajueg
drutva Allgemeine Unfallversicherungsanstalt Wien (AUVA) zapoela je 1961.
Do danas je u naoj ustanovi lijeeno vie od 8 000 dermatolokih bolesnika
iz Austrije.
Od 1963. do 1987. u naoj je bolnici lijeeno vie od 10 000 reumatolokih
bolesnika iz vedske. Radilo se o bolesnicima s reumatoidnim artritisom i
ankilozantnim spondilitisom u smirenoj fazi, koje je u Opatiju uputilo vedsko
zdravstveno osiguranje (Lans Landsting).
U Zavodu su od 1965. do 1974. izraena tri znanstvena programa. Dva su
bila u sklopu programa i pomoi SAD-a. Imali su oznake VRA (Vocational
Rehabilitation Administration), SRS (Social and Rehabilitation Service). Trei
je program obraivan u sklopu radne grupe Svjetske zdravstvene organizacije
(WHO).
Thalassotherapia danas
Od osnutka, ustanova, se s jedne strane bavi lijeenjem i rehabilitacijom
sranih i plunih, a s druge strane bolesnika s potekoama sustava organa
za kretanje. Rehabilitacija se provodi stacionarno i ambulantno. Ustanova
obuhvaa 7 832 etvornih metara i raspolae s 236 kreveta. Bolniki kompleks
ini pet meusobno povezanih zgrada.
190
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192
U veljai 1999. u Thalassotherapiji - Opatija osnovan je Referentni centar za

zdravstveni turizam i medicinski programirani odmor Ministarstva zdravstva
Republike Hrvatske.
U tom kontekstu, Thalassotherapia - Opatija u jesen 2004. godine zapoinje s
izgradnjom THALASSO-WELNESS centra.
Novi je objekt smjeten u bambusovoj umici i povezan je toplim vezama s
postojeim zgradama Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju bolesti
srca, plua i reumatizma - THALASSOTHERAPIA-OPATIJA, uz maksimalno
potovanje okolne arhitekture i raslinja. U novosagraenom objektu je i bazen
s morskom vodom i nizom vodenih efeketa te okolnih whirpoola.
Uz tzv. vodeni park, klijentima su na raspolaganju saune (nska i biosauna),
razne vrste kupelji gimnastika i tnes dvorana, razliiti oblici masae, njega
nogu, ruku i lica, tretman cijelog tijela i sl. Morska voda u bazenu proiava
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192
191
se sustavom ltara, tako da je svaka dva sata u bazenu praktiki nova, ista
morska voda. Svakih 20 minuta proltrira se morska voda u whirpoolima.
Posebno je predvien bazen s morskom vodom za djecu.
Specinost ovog centra (u odnosu na ostale welness centre u Opatiji) je u
pomno smiljenim zdravstvenim programima koji su se provodili pod kontrolom
medicinskog osoblja (lijenika specijalista: zijatra, reumatologa, internistakardiologa, dermatologa, neuorloga, te kineziterapeuta). U ponudu su ukljueni
programi za: sportae, mravljenje, menadere, kardioloke probleme,
prevenciju osteoporoze, bolne sindrome, tretmane ljepote, protiv stresa... Postoji mogunost pregleda kod kardiologa, reumatologa, dermatologa, neurologa
i klinikog psihologa, te dijagnostike u naem postojeem kardiopulmolokom
laboratoriju, odnosno zijatrijsko-reumatolokoj, dermatolokoj i neurolokoj
ambulanti. Uz navedene programe nudi se zdrava, individualno prilagoena
prehrana. Menije sastavlja sestra dijetetiarka pod kontrolom lijenika i
nutricionista.
Na je rad zasnovan na dugogodinjem iskustvu rehabilitacije sranih i
plunih bolesnika. Prole su etiri godine otkako se zapoelo s programom
kontroliranog mravljena i programom za prevenciju osteoporoze. Vano je
napomenuti i iskustvo u rehabilitaciji dermatolokoh bolesnika (suradnja s
austrijskim osiguravajuim drutvom AUVA vie od 40 godina), te reumatskih
bolesnika. Uspjeh u dosadanjem radu moemo zahvaliti timskom pristupu
gdje je pacijent, budui gost, na prvome mjestu. Inzistiramo na indivdiualnom
pristupu svakom pojedincu.
Tijekom 2008. Thalassotherapia Opatija kvalitetom se izborila za poziciju
vodee kardiovaskularne rehabilitacijske institucije u dravi, te se na
temeljima dugotrajnog ulaganja u kadrove prvi put transformirala u sjedite
jedne sveuiline katedre, Katedre za rehabilitacijsku medicinu Medicinskog
fakulteta Sveuilita u Rijeci. U jesen 2009. osnovana je Klinika za kardiologiju
i kardioloku rehabilitaciju.
192
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192
Novosti iz strune literature
Sistematizirani pregled: medicinska

gimnastika i druge vrste zikalne terapije
za pacijente s neuromuskularnim bolestima
Priredila: Margareta PITLOVI BAI, dr. med.
Predmet ove studije bio je sumiranje dostupnih dokaza o medicinskoj gimnastici

i drugim tipovima zikalne terapije za pacijente s neuromuskularnim bolestima
i kritiki pristup njima.
Neuromuskularne bolesti (NMB) ine heterogenu grupu poremeaja, ukljuujui
bolest motoneurona, poremeaj motorikih korjenova ili perifernih ivaca,
poremeaj neuromuskularne spojnice i miine bolesti. Progresija tih bolesti
varira. Decit moe biti u obliku miine slabosti, senzornog gubitka, boli,
umora i autonomne disfunkcije ili njihova kombinacija. Takvi udrueni deciti
vode do oteenja lokomotornog sustava i osjetnih funkcija, ogranienja u
aktivnostima i svakodnevnom ivotu. Postoji oko 600 NMB-a s velikom razlikom
u medikamentnoj i zikalnoj terapiji. Ne postoji dogovor o tipu i intenzitetu
zikalne terapije. Fizikalna terapija esto ukljuuje vjebe za poboljanje ili
ouvanje miine funkcije (snage, izdrljivosti) i aerobnog kapaciteta, kako
bi se prevenirali ili smanjili sekundarni problemi kao to su kontrakture, bol ili
umor. Korist i uinkovitost vjebanja u NMB-u su nejasni, osobito kada se radi
o primjerenom intenzitetu vjebanja.
Tri sistemska pregleda iz Cochraneova registra, koja su se usredotoila na
jedan tip NMB-a ili na specian tip medicinske gimnastike bili su ogranieni
na randomizirane klinike studije ili kontrolirane klinike studije. U pregledu
Van der Kooija i suradnika zakljueno je da vjebe jaanja miia umjerenog
intenziteta u miinoj distroji i facioskapulohumeralnoj distroji nisu tetne,
ali nema dovoljno dokaza o njihovoj uinkovitosti. Taj se zakljuak temeljio
na dvije randomizirane klinike studije. White i suradnici napravili su osvrt na
terapiju vjebanjem za ljude s perifernom neuropatijom i zakljuili da nema
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198
193
dovoljno dokaza o uinku na njihove funkcionalne mogunosti. To se temeljilo

na jednoj randomiziranoj klinikoj studiji koja je bila ukljuena i u Van der
Kooijev pregled. Prouavanjem lijeenja spasticiteta kod pacijenata s ALS-om,
Ashworth i suradnici zakljuili su da dostupni dokazi nisu dovoljni za ocjenu
jesu li individualne vjebe za izdrljivost miia trupa i udova umjerenog
intenziteta korisne ili tetne za te pacijente. Zakljuak se takoer temeljio na
jednoj randomiziranoj klinikoj studiji. Postoje prijanji osvrti na medicinsku
gimnastiku kod pacijenta s NMB-om, ali im nedostaje sistematski pregled.
Cilj ove studije bio je sumirati i kritiki prikazati dostupne dokaze o medicinskoj
gimnastici i drugim oblicima zikalne terapije za pacijente s NMB-om, kako bi
poduprli neurologe, zijatre i zioterapeute u njihovu klinikom prosuivanju
za pojedine pacijente s NMB-om. Proveden je napredni sistematizirani pregled
koji je ukljuivao randomizirane klinike studije, kontrolirane klinike studije i
druge tipove studija (case studije bile su iskljuene), kao i sve tipove vjebi i
zikalne terapije i sve tipove NMB-a. U pretraivanju su koriteni Cochraneov
centralni registar kontroliranih studija i njihova baza sistemskih pregleda,
Medline, CINAHL, EMBASE (rehabilitacija i zikalna medicina) i reference
osvrta i lanaka. Sudionici su imali neki od NMB-a: bolest motoneurona, bolest
motorikog korijena ili poremeaj perifernog ivca, poremeaj neuromuskularne
spojnice, miine bolesti. Iskljueni su djeca i adolescenti s Duschenovom
miinom distrojom, spinalnom miinom atrojom i Beckerovom miinom
distrojom, te pacijenti sa znakovima miine slabosti, boli ili umora koji
nisu bili povezani sa specinim NMB-om ili su imali dijagnoze koje su
ukljuivale sindrom kroninog umora, ozljede kraljenine modine, sindrom
gornje torakalne aperture, reeksnu simpatiku distroju, tumor ili steenu
imunodecijenciju. Iako esto klasicirane kao NMB, dijabetika neuropatija i
kompresivne neuropatije i radikulopatije nisu bile ukljuene u ovaj pregled.
Ukljueni su razliiti modaliteti zikalne terapije: 1. vjebe jaanja miine
snage, 2. aerobne vjebe, 3. vjebe disanja, 4. druge intervencije, kao to
su tehnike relaksacije, vjebe za poboljanje mobilnosti, ukljuujui transfer
i hodanje, funkcionalnu elektrinu stimulaciju, edukaciju pacijenata, obitelji i
skrbnika, 5. kombinacija navedenih.
Mjere ishoda morale su biti na razini tjelesnih funkcija, aktivnosti ili sudjelovanja
prema deniciji ICF-a (International Classication of Functioning, Disability and
Health). Na razini tjelesnih funkcija, mjere ishoda ukljuuju mjerenje miine
snage ili izdrljivosti, opseg pokreta, aerobni kapacitet, plunu funkciju, disanje,
194
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198
bol ili umor (iskljueno je mjerenje krvnog tlaka i krvni parametri). Mjere ishoda
na razini aktivnosti i sudjelovanja ukljuivale su pokazatelje hodanja i etanja,
samozbrinjavanja, rada i zapoljavanja, ivota u kuanstvu, zabave, kvalitete
ivota i opeg zdravlja.
Odluka o ukljuenju ili iskljuenju lanaka u studiju i ocjenjivanje metodolokih
kvaliteta ukljuenih studija temeljila se na potvrdi dvaju neovisnih promatraa.
Sve randomizirane klinike studije, kontrolirane klinike studije i druge studije
bile su ukljuene u sintezu dokaza samo ako su bile dovoljno metodoloki
kvalitetne.
Studije su bile klasicirane prema tipu NMB-a i tipu intervencije. Studije koje su
usporeivale pacijente s referentnim grupama zdrave populacije kategorizirane
su kao studije drugog oblika. Tipovi intervencije kategorizirani su u razliite
oblike zikalne terapije. Izlazne varijable podijeljene su u dvije kategorije: 1.
tjelesne funkcije, 2. aktivnosti i sudjelovanje u svakodnevnom ivotu.
Smatralo se da studije daju dokaze o uinkovitosti ako je vie od pola varijabli
pokazivalo znaajne uinke. Napredni pregled osvrta i razliitosti u populaciji
pacijenata, intervencija i mjera ishoda zahtijevali su kvantitativnu analizu
(metaanalizu) podataka. Razine dokaza bile su pripisane ovisno o hijerarhiji
dokaza. Razina I dokaza temelji se na najmanje dvije neovisne randomizirane
klinike studije dovoljne metodoloke kvalitete i vodi do zakljuka: Pokazano
je da... Razina II dokaza temelji se na jednoj randomiziranoj klinikoj
studiji dobre kvalitete ili najmanje dvije neovisne kontrolirane studije manje
metodoloke kvalitete i vodi do zakljuka: Vjerojatno je da... Razina III
dokaza zasniva se na studijama (RKS, KKS) niske metodoloke kvalitete ili
bar jednoj studiji drugog tipa dovoljne metodoloke kvalitete. Zakljuak je
formuliran kao: Postoje indicije da... U sluaju nekonzistentnih pronalazaka
u studijama zakljuak je formuliran kao: Postoje nedostatni dokazi da...
Inicijalno je bilo ukljueno 58 studija: 12 randomiziranih klinikih studija, pet
kontroliranih klinikih studija i 41 drugog tipa. Nakon metodolokog probira 19
studija drugog tipa bilo je iskljueno iz daljnje analize.
Prikaz saetaka dokaza za svaku podgrupu NMB-a i svaki tip intervencije:
Poremeaj motoneurona
etiri randomizirane klinike studije i etiri studije drugog tipa prouavale su
vjebe jaanja miia u NMB-u. Prema kriterijima koritenim u ovom pregledu
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198
195
nedostatni su dokazi o uinkovitosti vjebi jaanja miia za pacijente s ALSom. Tri randomizirane klinike studije nedostatne metodoloke kvalitete i etiri
drugog tipa prouavale su uinak vjebanja kod pacijenata koji su preboljeli
poliomijelitis i pokazale su da nema dovoljno dokaza o uinkovitosti vjebi
jaanja miia, aerobnih vjebi i njihove kombinacije te prilagodbe naina
ivota kod pacijenata koji su preboljeli poliomijelitis.
Poremeaji korijena motornih ivaca

i poremeaji perifernih ivaca
Jedna randomizirana klinika studija prouavala je uinak vjebi jaanja miia
kod pacijenata s HMSN-om. Zakljuak je da su nedovoljni dokazi o uinkovitosti
vjebi jaanja kod HMSN-a. Nema dovoljno dokaza o uinku vjebi jaanja i
aerobnih vjebi kod kronine periferne neuropatije.
Bolesti neuromuskularne spojnice

Jedna
je
studija
prouavala
uinak
vjebi
inspiratorne
muskulature,
dijafragmalnog disanja i disanja s napuenim ustima kod pacijenata s

miastenijom gravis. Zakljuak je ove studije da postoje indicije o uinkovitosti
vjebi disanja kod pacijenta s miastenijom gravis (razina III dokaza).
Miini poremeaji
Nedovoljni su dokazi o uinkovitosti vjebi jaanja miia kod pacijenata s
miinim poremeajima. Sedam studija pokazalo je da postoje indicije
o pozitivnom uinku aerobnih vjebi na tjelesne funkcije, te aktivnosti i
sudjelovanje kod pacijenata s miinim poremeajima (razina III dokaza).
Tri studije pokazale su da vjebe jaanja i aerobne vjebe vjerojatno imaju
pozitivan uinak na tjelesne funkcije, te na aktivnost i sudjelovanje kod
pacijenata s miinim poremeajima (razina II dokaza).
Nema dovoljno dokaza o uinkovitosti vjebi jaanja, vjebi disanja i masanih
kupki kod miinih poremeaja. Jedna je studija pokazala da postoje indicije da
je disanje napuenim ustima uinkovito kod pacijenata s miotonom miinom
distrojom (razina III dokaza).
Heterogena grupa pacijenata s nm boleu

Studije su pokazale da nema dovoljno dokaza o uinkovitosti vjebi jaanja
miia i aerobnih vjebi, ali postoje indicije o uinkovitosti kombinacije
196
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198
navedenih vjebi pri poveanju miine snage (razina III dokaza). Negativni
uinci vjebanja bili su zanemarivi.
Prema metodologiji ove studije, dokazi jedne studije mogli su biti poniteni
studijom bez dokaza. Neki e rei da je to prestrogo, uzimajui u obzir da je
studija mogla imati dokaze o uinkovitosti samo ako je pola varijabli ishoda
pokazivalo znaajan uinak. S druge strane nismo bili striktni pri ukljuivanju
randomiziranih i kontroliranih klinikih studija, potujui njihovu metodoloku
kvalitetu.
Veina studija prouavala je vjebe jaanja miia, aerobne vjebe ili njihovu
kombinaciju. Intenzitet vjebi jaanja moe se regulirati mijenjanjem otpora
ili teine, broja ponavljanja, duinom intervala odmora ili brojem serija vjebi.
ACSM (The American College of Sports Medicine) formulirao je minimalne
zahtjeve za evaluaciju programa vjebanja za uinkovito jaanje miia u
zdravih odraslih ljudi. ACSM preporua progresivni i individualni program za
sve vee miine skupine s barem jednom serijom od osam do 12 ponavljanja
dva do tri puta tjedno. Oito je da se ti zahtjevi za zdrave ljude ne mogu
jednostavno prenijeti na osobe s NMB-om zbog nedostatnosti dokaza o uinku
zikalne terapije u NMB-u. Preoptereenje miia moglo bi dovesti do ubrzane
progresije bolesti. Ipak, intervencija bi trebala biti dovoljnog intenziteta da
izazove oekivani uinak tjelovjebe. Naime, ako je intenzitet preslab, ne moe
se oekivati uinak tog treninga osim zioloke adaptacije zbog aktivacije
miia koji su prije bili neaktivni. Veina istraivaa koristila se umjerenim
intenzitetom vjebi kako bi se izbjeglo neeljeno djelovanje. Vrlo vano otkrie
je odsutnost neeljenog djelovanja medicinske gimnastike.
Za aerobne vjebe ACSM preporua vjebanje velikih miinih skupina u
ritminom, aerobnom i kontinuiranom obliku. Za veinu ljudi intenziteta 70-80
% maksimalne frekvencije srca ili 60-80 % rezerve potronje kisika dovoljne
su za uspjeh u kardiorespiratornom tnesu kada se provode 3-5 puta tjedno.
Ovaj je pregled pokazao da se ovaj intenzitet vjebanja moe primijeniti kod
pacijenata s NMB-om bez negativnog uinka. Cijeli program treba trajati
najmanje deset tjedana uz redovito nadgledanje treninga to poboljava
sigurnost i suradljivost.
Potrebno je vie ujednaenosti u tipu intervencije, intenzitetu vjebanja i
tipu mjera ishoda kako bi se olakala smislena usporedba studija i poboljao
statistiki znaaj. Autori sugeriraju kako bi se trebala ujednaiti terminologija
i napraviti meunarodna klasikacija za oblike zikalne terapije i razvoj ICF
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198
197
klasikacije specine za NMB. To bi potaknulo profesionalce i istraivae s

tog podruja na izbor odgovarajuih mjera ishoda u tjelesnim funkcijama,
aktivnostima i sudjelovanju i okolinim imbenicima u svrhu istraivanja i
klinikog rada.
Ova je sinteza najuvjerljivijih dokaza rezultirala razinom II dokaza za vjebe
jaanja miia u kombinaciji s aerobnim vjebama za pacijente s miinim
poremeajima. Razina III dokaza pronaena je za aerobne vjebe kod pacijenata
s miinom poremeajima i za kombinaciju vjebi jaanja miia i aerobnih
vjebi u heterogenoj grupi pacijenata s miinim poremeajima. Zakljuno,
postoji razina III dokaza za vjebe disanja kod pacijenata s miastenijom gravis
i za pacijente s NMB-om. Nema dovoljno dokaza o uinkovitosti vjebi jaanja
miia zbog nesignikantnog ili nestalnog uinka. Veina je studija zabiljeila
odsutnost neeljenog djelovanja.
Dostupni dokazi su ogranieni, ali relevantni za kliniare. Budue studije trebale
bi biti multicentrine i koristiti se meunarodnom klasikacijom modaliteta
medicinske gimnastike.
(Cup EH, Pieterse AJ, ten Broek-Pastoor JM, Munneke M, van Engelen BG,
Hendricks HT, van der Wilt GJ, Oostendorp RA, Exercise therapy and other types
of physical therapy for patients with neuromuscular diseases: a systematic
review. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88:1452-64)
198
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198
Utjecaj teine pacijenta na rezultate

rehabilitacije nakon modanog udara
Priredila: Lidija VRKI GRUS, dr. med.
Modani udar jedan je od najeih uzroka smrti i glavni uzrok kronine

onesposobljenosti. Uz visoku uestalost i visoki mortalitet, velik broj preivjelih
kao posljedicu ima velika zika, kognitivna i psiholoka oteenja. Mnogi od njih
nastavljaju ivjeti s posljedicama zikog oteenja (ograniena pokretljivost,
slaba koordinacija i miina slabost), to vodi inaktivitetu i sjedilakom nainu
ivota. Pacijent, njegova obitelj i zajednica dovedeni su u veliko nancijsko i
emocionalno optereenje.
Felgin i sur. u studiji iz 2003. pokazali su da je poveanje oekivanog trajanja
ivota iniciralo poveanu uestalost modanog udara. Obrnuto, stupanj
mortaliteta opada i transformira se u povean broj preivjelih s kroninim
posljedicama.
imbenici kao to su dob, spol i urinarna inkontinencija prouavani su kao
mogui pretkazatelji kvalitete rehabilitacije nakon udara. Meijer i sur. u
reviziji zakljuuju da nema dovoljno dokaza u pogledu moguih pretkazatelja
u subakutnom stadiju udara, koji bi predviali ishod temeljen na dokazima.
Meijer je 2004. dokazao da su brano stanje i socijalna potpora vani imbenici
u predvianju otpusta pacijenta.
Klinika iskustva na rehabilitacijskom odjelu (Gedera, Izrael) i u Klinici zikalne
terapije (L. K.) pokazala su da pacijenti s prekomjernom tjelesnom teinom
postiu slabije rezultate u rehabilitaciji nakon udara. Prekomjerna teina dobro
je poznat faktor rizika za modani udar, meutim nismo pronali ni jednu
publikaciju koja se bavi utjecajem prekomjerne teine na ishod rehabilitacije.
Pretpostavili smo da e pacijenti s prekomjernom teinom pokazati manji
napredak u funkcionalnom statusu nakon 12 mjeseci rehabilitacije nego oni s
normalnom teinom.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 199-202
199
Cilj je tekuih studija da procijeni vezu izmeu tjelesne teine (mjerene BMIom) i rezultata rehabilitacije nakon prvog udara (mjerene FIM-om).
Retrospektivnom studijom bilo je obuhvaeno 100 sudionika hospitaliziranih na
odjelu za rehabilitaciju u bolnici H. G. u Izraelu izmeu prosinca 2002. i svibnja
2003. Kriteriji ukljuivanja bili su da je to prvi udar, trajanje hospitalizacije tri
mjeseca te FIM 40-60 pri otpustu. Iskljuujui kriteriji bili su padovi za vrijeme
hospitalizacije, ponovni udar za vrijeme rehabilitacije, prijevremeni otpust ili
smrt.
Pacijenti su podijeljeni u tri grupe: 1. pacijenti s normalnom tjelesnom teinom
(BMI < = 24,9). 2. pacijenti s prekomjernom tjelesnom teinom (25<=BMI<
=29,9), i 3. pretili pacijenti (BMP>=30).
Rezultati
Prouavane grupe sline su po veliini (1. grupa 31 pacijent s normalnom
teinom, 2. grupa 35 pacijenata s prekomjernom teinom, 3. grupa 18
gojaznih pacijenata) i dobi sudionika (70,16 3,07, 70,46 3,44, i 71,17
2,96). BMI je bio 22,14 2,25 u grupi pacijenata s normalnom teinom,
27,42 1,38 u grupi pacijenata s prekomjernom teinom, 32,49 1,92 u grupi
gojaznih pacijenata.
Usporeivanje vrijednosti FIM indeksa izmeu mukaraca i ena te izmeu triju
navedenih grupa pacijenata nije pokazalo znaajne razlike meu spolovima u
trima mjerenjima (FIM0: P=0,52-0,70; FIM6: P=0,45-0,72; FIM12: P=0,160,77; RI-FIM: P=0,15-0,98;) Stoga se daljnje proraunavanje provodilo na
mijeanim grupama koje ukljuuju mukarce i ene.
Nije bilo statistiki znaajnih razlika u ukupnom FIM rezultatu izmeu grupa
pacijenata s normalnom i prekomjernom teinom na dan prijma. Pretili pacijenti
pokazali su statistiki znaajno niu vrijednost FIM rezultata u odnosu na grupu
osoba s prekomjernom tjelesnom teinom. Nakon est tjedana rehabilitacije,
nije naena znaajna razlika izmeu prvih dviju grupa. Meutim, trea je grupa
pokazala statistiki znaajno niu vrijednost u ukupnom FIM rezultatu od grupe
pacijenata s prekomjernom teinom. Razlika izmeu tih dviju grupa postaje sve
znaajnija, a razlika izmeu pojedinaca u grupi osoba s normalnom teinom
i gojaznih postaje vea, ali to jo nije statistiki znaajno. Nakon 12 tjedana
rehabilitacije, gotovo da nije pronaena razlika izmeu grupa pacijenata s
normalnom i prekomjernom teinom, meutim znaajna je razlika naena
200
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 199-202
izmeu tih dviju grupa i grupe gojaznih pacijenata. Razlika u FIM-u od 1,5
izmeu grupa pacijenata s normalnom teinom i gojaznih poveala se na 8
bodova pri otpustu nakon 12 tjedana rehabilitacije.
RI-FIM rezultat pokazao je statistiki znaajnu razliku izmeu grupe pacijenata
s normalnom teinom i drugih grupa. Relativni napredak bio je 29,98 2,77
u grupi pacijenata s normalnom teinom, 20,15 2,61 u grupi pacijenata s
prekomjernom teinom, a 18,53 6,64 u grupi gojaznih pacijenata
Statistiki znaajna negativna korelacija (r=-0,27, P = 0,014) izmeu relativnog
napretka FIM rezultata i BMI-a takoer je naena u svim grupama. Spol i
dob nisu pokazali znaajan utjecaj na poboljanje FIM rezultata unutar 12
tjedana.
Postoji nedostatak informacija u pogledu predviajuih faktora koritenih da se
odredi funkcionalna sposobnost pacijenta nakon udara. Naa studija demonstrira
da je prvih 12 tjedana rehabilitacije statistiki znaajno manje efektivno u
pacijenata s prekomjernom teinom, pogotovo u gojaznih pacijenata. Takoer
smo pronali statistiki znaajan negativan odnos izmeu individualnog BMIa i relativnog poboljanja FIM-a, koji oznaava funkcionalni status pacijenta
nakon udara.
Prekomjerna teina openito poveava rizik od udara, posebice ishemikog.
U metaanalizi prospektivne studije koja ukljuuje 76000 sudionika, BMI>27
bio je nezavisni faktor rizika za kardiovaskularne bolesti i udar. Redukcija
BMI<24 moe prevenirati uestalost udara 15% u mukaraca i 24% u ena.
Naa studija pokazuje da gojazni pacijenti zapoinju rehabilitaciju s niim
ukupnim FIM rezultatom nego pacijenti s normalnom teinom ili prekomjernom
teinom. U nastavku funkcionalni napredak bio je mnogo sporiji u pacijenata s
prekomjernom teinom, osobito u gojaznih.
Nekoliko pretpostavki moglo bi objasniti ova saznanja. Prvo, nii poetni FIM
rezultati gojaznih pacijenata mogu utjecati na razinu funkcionalnog napretka.
Ova pretpostavka, meutim, ne moe objasniti razliku u RI-FIM-u izmeu
pacijenata s normalnom i prekomjernom teinom. Drugo, ak i zdravi pacijenti
s prekomjernom teinom, a posebno gojazni, imaju prosjeno nie funkcionalne
sposobnosti od osoba s normalnom teinom. Nakon udara, ovi pojedinci
vjerojatno imaju vie potekoa nego oni normalne teine u AS-u (mjerenih
FIM-om), zbog njihove prekomjerne teine. Tree, osoblje (medicinske sestre,
zijatri, i terapeuti) imaju vie tekoa u radu s pacijentom s prekomjernom
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 199-202
201
teinom. Oni trebaju dodatnu potporu kada pokuavaju funkcionirati samostalno

(npr. pri transferu, hodu, penjanju i silaenju stubama itd.). Organizacijske
potekoe mogu takoer utjecati na rezultat rehabilitacije. Stoga ova studija
osigurava dodatne dokaze za smanjenje tjelesne teine kod rizinih pacijenata.
Daljnja istraivanja su potrebna kako bi se utvrdilo moe li smanjenje tjelesne
teine za vrijeme rehabilitacije utjecati na njezin ishod.
Zakljuak
Ova studija osigurava kliniarima dodatne pokazatelje koji se moraju uzeti u
obzir pri predvianju rezultata rehabilitacije pacijenata nakon udara. Daljnja
istraivanja potrebna su kako bi se utvrdilo mogu li programi kontrole tjelesne
teine za vrijeme rehabilitacije unaprijediti ishod rehabilitacije.
(Kalichman L, Rodrigues B, Gurvich D, Israelov Z, Spivak E. Impact of patients
weight on stroke rehabilitation results Am J. Phys Med Rehab 2007;86:650-5)
202
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 199-202
Rad strucnog drustva
Izvjee o radu Hrvatskoga drutva

za zikalnu i rehabilitacijsku medicinu
HLZ-a za 2006. godinu
Piu: doc. dr. sc. Ivan DIDI, dr. med., predsjednik
Saa MOSLAVAC, dr. med., tajnik
Tijekom 2006. Hrvatsko drutvo za zikalnu i rehabilitacijsku medicinu imalo

je 222 lana, a u e-adresaru 124 imena. U Upravnom odboru Drutva radi
16 lanova, ukljuujui predsjednika, prvog i drugog dopredsjednika, tajnika
i rizniara. U Drutvu nema organiziranih podrunica ni sekcija, iako postoje
neke inicijative.
Prole godine odrane su dvije redovite sjednice Upravnog odbora na kojima
je raspravljano o Pravilniku o pomagalima HZZO-a, a nakon javne internetske
rasprave. S HZZO-om i Ministarstvom zdravstva i socijalne skrbi razgovaralo se
o zdravstvenoj zatiti u djelatnosti zikalne medicine i rehabilitacije. O svemu
su detaljni zapisi objavljeni na mrenim stranicama Drutva (www.hdfrm.
com). Na tri struna sastanka u organizaciji ili suorganizaciji Drutva govorilo
se o zijatrijskim intervencijama kod bolesti kraljenice, rehabilitaciji opeklina,
rehabilitaciji onkolokih bolesnika, osiguranju od odgovornosti lijenika pri
obavljanju djelatnosti, a tijekom proslave 60. obljetnice Specijalne bolnice
za zatitu djece s neurorazvojnim i motorikim smetnjama Goljak, kolege
su predstavili bolnicu i njezine vrijedne strune dosege. Dvjema kolegicama
omoguena je specijalizacija u Europskoj koli u Marseillesu. Mrene stranice
Drutva imaju oko 20 000 posjeta godinje, a popis lanova aurira se svaki
mjesec.
Nacionalni delegat Drutva u Europskom odboru zikalne i rehabilitacijske
medicine pri UEMS-i dr. Sekelj-Kauzlari podnijela je izvijee, iz kojeg izdvajamo
aktivnosti pri deniranju konane verzije Bijele knjige nae specijalizacije
koja je objavljena na web stranicama UEMS-a, a zatim i u asopisima Journal
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 203-205
203
of Rehabilitation Medicine i Europa Medicophysica, popunjavanje nekoliko

upitnika koji su se odnosili na rad specijalista zikalne medicine i rehabilitacije
u Hrvatskoj, a posebno upitnika o Direktivi o radnom vremenu, sudjelovanje
u raspravi o pojmovima koji odreuju specijalnost i licenciranost za bavljenje
njome, posredovanje u pripremi za boravak naih predstavnica u Francuskoj
gdje je odrana redovita Europska kola, sudjelovanje u redeniranju pojma
medicinski akt koji je Vijee UEMS-a utvrdilo kao temeljni za sve medicinske
djelatnosti, pri emu je Sekcija za FRM traila od Vijea UEMS-a da u
deniciju doda pojam rehabilitacija kao zaseban, izvan pojma lijeenje,
koji je prije bio istaknut kao jedinstven, i aktivno sudjelovanje u pripremi
tekstova i dokumenata koji su se ove godine ponajvie bavili utvrivanjem
kriterija za akreditaciju programa, odjela i ustanova za bavljenje zikalnom
i rehabilitacijskom medicinom. FRM-ova sekcija imala je na dnevnom redu i
direktive Europske unije o radnom vremenu i uslugama. Problemi se pojavljuju
u vezi sa 48satnim radnim vremenom koje je Direktivom utvreno za sve
zdravstvene djelatnike u EU, jer je posljedica stroge primjene te Direktive
izrazit nedostatak lijenika specijalista, onemogeno kvalitetno izvoenje plana
i programa specijalizacije, a poveava se i troak zdravstvenog osiguranja jer
je rad preko 48 sati tjedno utvren kao prekovremeni i mora tako biti plaen.
Direktiva o uslugama odnosi se na tretman zdravstvene usluge kao svake
druge usluge i znatno utjee na nezino pruanje svima kojima je potrebna, jer
ima sasvim drugi tretman nego kad je to javna sluba kao u nas, u Hrvatskoj.
Ove godine, tijekom listopada stupa na snagu Direktiva o meusobnom
priznavanju kvalikacija koja e biti obvezujua za sve zemlje lanice EU, a
prema kojoj se utvruje meusobno automatsko priznavanje kvalikacija u
medicini, pa time i specijalistikih za doktore medicine. Naa specijalnost,
zikalna i rehabilitacijska medicina, priznata je u gotovo svim zemljama EU,
pa ostaje obveza Hrvatske da tijekom pristupnih pregovora prilagodi svoj plan
i program specijalizacije onomu koji je preporuila istoimena sekcija UEMSa. O tome brigu vodi Sredinje povjerenstvo za utvrivanje Plana i programa
specijalizacije, a ministar zdravstva i socijalne skrbi utvruje radne grupe za
pojedine specijalizacije. Poseban zahtjev Sekcije za FRM UEMS-a je da se svi
specijalistiki ispiti u svome sadraju, a i prema nainu izvoenja, to je vie
mogue priblie postojeem europskom ispitu za specijalnost.
U
2007.
godini,
9.
10.
studenog
planiramo
3.
hrvatsko-slovenski
rehabilitacijski simpozij u Varadinskim Toplicama, a zapoele su i pripreme
204
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 203-205
za 4. hrvatski kongres zikalne medicine i rehabilitacije. im bude denirana

njegova tematika i detalji, informacija e biti dostupna na stranicama i
putem neposredne komunikacije. Planirano je nekoliko strunih sastanaka i
predavanja. Uz to, nastavlja se aktivno sudjelovanje predstavnika Drutva u
izradi curriculuma specijalizacije, u tisku je hrvatska verzija Bijele knjige, za
to su dobivene licencije koautora, te nastavak aktivnog rada u Europskom
odboru FRM UEMS-a, u kojem, uz dr. Sekelj-Kauzlari, sudjeluje i drugi izabrani
delegat, dr. Moslavac. Velika je elja Drutva da ove godine mlae kolege na
zavretku specijalizacije ili kao novi specijalisti polau i europski ispit, za to
se predlae izdvajanje sredstava. asopis Drutva Fizikalna i rehabilitacijska
medicina i ove bi godine morao nastaviti stizati rokove radi poboljanja
kvalitete i ostvarenja indeksacije, te kao promotor i mjesto strunih obavijesti
i publiciranja novih saznanja.
Naposljetku, ali nikako manje vano, nancijska stabilnost Drutva omoguuje
nam nastavak kvalitetnog rada u promidbi strunih i strukovnih aktivnosti, na
dobrobit lanova Drutva, naih pacijenata i Domovine.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 203-205
205
Izvjea
Desetljee kostiju i zglobova 2000. 2010.

- Izvjee za 2007.
Piu: akademik Marko Peina, dr. med.
prof. dr. sc. Jadranka MOROVI-VERGLES, dr. med.
doc. dr. sc. Simeon GRAZIO, dr. med.
Tijekom 2007. godine odran je velik broj strunih i znanstvenih skupova i

predavanja u organizaciji odnosno suorganizaciji Hrvatskoga nacionalnog
odbora Desetljea kostiju i zglobova, osobito u listopadu. Svjetski dan artritisa
obiljeen je 12. listopada, Svjetski dan kraljenice16. listopada, Svjetski dan
traume 17. listopada, a Svjetski dan osteoporoze 20. listopada...
Od 27. do 29. rujna u Hrvatskom
olimpijskom centru na Bjelolasici
odran je vrlo uspjeli simpozij pod
nazivom
Ortopedska
pomagala
2007 (voditelj: doc. dr. sc. Miroslav

Jeli). Svjetski dan osteoporoze
obiljeen je 6. listopada. Osim u
gradu Zagrebu, taj dan je prvi put
obiljeen i u Osijeku, Splitu i Rijeci
akcijama organiziranim od 9 do
16 sati. Svi zainteresirani graani
mogli
su
ultrazvuno
izmjeriti
gustou kosti. Osim toga dobili

su upute o prepoznavanju rizinih
imbenika
osteoporoze,
njezinoj
prevenciji i lijeenju, a napose

o
vanosti
pravilne
prehrane
tjelesne aktivnosti, uz mogunost

ispunjavanja jednominutnoga tes-
206
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 206-209
Izvjea
ta rizika za osteoporozu. Akcija je bila veoma dobro posjeena i u Zagrebu,

na trgu bana Josipa Jelaia, i u regionalnim centrima. Glavni organizatori u
regionalnim centrima bili su predsjednici upanijskih ogranaka Hrvatske lige
protiv reumatizma (doc. dr. Tonko Vlak u Splitu, dr. sc. Tatjana Kehler u Rijeci,
dr. Mira Kadoi u Osijeku). U Zagrebu su uz Hrvatsku ligu protiv reumatizma
sudjelovali i lanovi Hrvatskoga drutva za osteoporozu i Drutva reumatiara
grada Zagreba za djecu i odrasle. Svaki nalaz ultrazvune denzitometrije
komentirali su lijenici i davali preporuke o ponaanju ili lijeenju, a oni kojima
je ultrazvunom pretragom dijagnosticirana osteoporoza upueni su na daljnju
dijagnostiku obradu. Najveu nancijsku i organizacijsku pomo u ovim
aktivnostima dale su farmaceutske tvrtke. Uz MSD, koji je i do sada bio glavni
sponzor (Zagreb), ukljuile su se i farmaceutske tvrtke Roche (Osijek i Rijeka)
i Sano-Aventis (Split). Osim toga, u Slavonskom Brodu (voditeljica: dr. mr.
sc. Blaenka Miki) i u Puli (voditeljica: dr. mr. sc. Vlasta Urban-Tripovi) istog
su dana, s velikim uspjehom odrane sline akcije, a u Bjelovaru 14. listopada
(voditeljica: dr. Sandra Ribari). U povodu Svjetskog dana osteoporoze
Hrvatska liga protiv reumatizma organizirala je i nekoliko predavanja. Tako je
18. listopada u Osijeku odrano predavanje Osteoporoza bolest koja se moe
izbjei (predavaica: dr. Tatjana Glas Pukadija) i prezentirana medicinska
gimnastika u prevenciji i lijeenju osteoporoze; 17. listopada u Zadru je, u
suradnji s Hrvatskim drutvom za osteoporozu, odrano predavanje Od prve
denzitometrije do nacionalnog konsenzusa o osteoporozi (predava: dr. mr.
sc. Petar Lozo), a 24. listopada predavanje Lijeenje osteoporoze (predava:
dr. mr. sc. Ljubica Labar). Aktivno je bilo i Hrvatsko drutvo za osteoporozu
predavanjem za puanstvo. Dana 24. listopada na Medicinskom fakultetu
u dvorani akovi odran je simpozij o osteoporozi (voditelji: prof. dr. sc.
Slobodan Vukievi i dr. mr. sc. Zlatko Giljevi), a od 26. do 27. listopada
u Edukacijskom centru u KBC-u Zagreb odran je 3. poslijediplomski teaj
Metabolike bolesti kostiju, s uglednim inozemnim predavaima (voditelji:
prof. dr. sc. Mirko Kori i prof. dr. sc. David Hosking).
Svjetski dan artritisa, 12. listopada, obiljeen je predavanjem za puanstvo
Umjetni zglobovi kuka i koljena u lijeenju artritisa u dvorani Hrvatskoga
lijenikog zbora u Zagrebu. Organizator je bila Klinika za ortopediju KBC-a
Zagreb. Struni skup Bolesti kostiju i zglobova u djece odran je 13. listopada
u HLZ-u u Zagrebu, a predavanja o artritisu u Ivani Gradu, Organizatori su bili
Drutvo reumatiara za djecu i odrasle grada Zagreba (predsjednica prim. mr.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 206-209
207
Izvjea
sc. Ksenija Berdnik-Gortan) i Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju

Naftalan. Na potonjem je, nakon uvodne rijei prim. Berdnik-Gortan,
prim. dr. sc. Pero Vrgoi, ravnatelj Naftalana, odrao krae predavanje o
uinkovitosti naftalana u lijeenju dermatolokih i reumatskih bolesti, kako u
njihovoj ustanovi tako i u svijetu. Potom je bilo rijei o psorijatinom artritisu
(predava: dr. Dragica Soldo-Jurea.), o primjeni naftalanoterapije u lijeenju
bolesnika s psorijatinim artritisom (predavaica: dr. Tea Podobnik Taka),
te o bolnom zglobu u djece (predavaica: dr. Mandica Vukovi iz Klinike za
djeje bolesti KBC Zagreb alata). Ogranak Hrvatske lige protiv reumatizma
organizirao je u Meimurskoj upaniji predavanje o bolestima kostiju i zglobova
(predavaica: dr. mr. sc. Olga Novak).
Na
Svjetski
dan
kraljenice,
16.
listopada,
multimedijskoj
dvorani
Klinike bolnice Sestre milosrdnice u Zagrebu, u organizaciji Hrvatskoga

vertebrolokog drutva, a u suradnji
s
Klinikom
za
reumatologiju,
zikalnu medicinu i rehabilitaciju i

s Klinikom za neurokirurgiju KB-a
Sestre milosrdnice, odran je vrlo
posjeen struni skup Prognoza
i
ishod
kriobolje:
medicina
temeljena na dokazima (voditelji:

doc. dr. sc. Simeon Grazio i prim.
dr. sc. Damir Kova). Takoer, u
povodu Svjetskog dana kraljenice,
18.
listopada,
multimedijskoj
dvorani KB-a Sestre milosrdnice

odrano je predavanje za puanstvo
pod naslovom Kako djeluju lokalna
toplina i hladnoa na kriobolju
(predavai: Frane Grubii, dr. i
Mateja Znika, vft.). U Zadru je 16.
studenog organizirano predavanje
Bolni sindromi vratne kraljenice (predavaica: Slavica Katela, vft.), a
29., 30. i 31. listopada i 2. studenog organizirana je medicinska gimnastika
za osobe s krioboljom (voditeljica: Silvana Mumela, vft.). U akovcu je 3.
listopada odrano predavanje o bolestima kraljenice i zglobova (predavaica:
208
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 206-209
Izvjea
dr. mr. sc. Olga Novak), a u Osijeku predavanje Kriobolja je moj problem
(predavaica: dr. Tatjana Glas Pukadija). Jo u rujnu 2007. u Naicama je
odrano predavanje o utjecaju tjelesne aktivnosti na prevenciju reumatskih
bolesti (predavaica: dr. mr. sc. Mira Kadoi).
Svjetski dan traume obiljeen je strunim predavanjima 17. listopada u Klinici
za traumatologiju (voditelj: dr. sc. Ante Muljai).
Tradicionalno treeg vikenda u listopadu odrava se godinji kongres Hrvatskoga
reumatolokog drutva pri Hrvatskom lijenikom zboru. Ove godine odran je
9. kongres u Splitu od 19. do 21. listopada. Glavna tema bila je miino-kotana
bol od patoziologije do lijeenja, a druga infekcija u upalnim reumatskim
bolestima.
Mjesec listopad protjee u znaku brojnih aktivnosti povezanih s Desetljeem
kostiju i zglobova pa tako i sastancima o organizacijskim i stratekim zadaama.
Tako je u Australiji odran svojevrstan godinji kongres Desetljea kostiju i
zglobova kojem je, u ime Hrvatskoga nacionalnog odbora Desetljea kostiju
i zglobova, nazoio dr. Frane Grubii. Na skupu je naglaeno da je jedna
od kljunih zadaa Desetljea kostiju i zglobova rad na prevenciji kotanomiinih bolesti i poveanju kvalitete tjelesnog zdravlja. Aktivnosti Desetljea
ne zavravaju 2010. god., nego se nastavljaju i nakon toga. Dva velika
programa, Better Arthritis Care Initiative (2002. 2006. god.) i Better Arthritis
and Osteoporosis Care Initiative (2006. 2010. god.) potaknuli su pristup
rjeavanju javnozdravstvenih problema vezanih za bolesti kostiju i zglobova i
dizajniranje nekoliko nacionalnih stratekih dokumenata.
Aktivnosti u povodu obiljeavanja Desetljea kostiju i zglobova popratile su
lokalne i nacionalne radijske i televizijske postaje, a objavljeni su i lanci u
novinama i asopisima...
Zakljuno, razvidno je da su sveukupne aktivnosti glede obiljeavanja Desetljea
kostiju i zglobova svake godine sve bogatije, te se nadamo da e sljedeih
godina biti jo intenzivnije i raznovrsnije.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 206-209
209
Izvjea
Simpozij o osteoporozi,
7.-9. oujka 2008., Zadar
Pie: Hana SKALA, dr. med.
U sklopu aktivnosti Hrvatskoga nacionalnog odbora Desetljee kostiju i

zglobova u Zadru je od 7. do 9. oujka 2008. odran ve tradicionalni Simpozij
o osteoporozi. Bili smo smjeteni u novoobnovljenom Falkensteiner Hotels &
Resort, a struni dio odravao se u kongresnoj dvorani DONAT. Organizator
simpozija bilo je Hrvatsko reumatoloko drutvo HLZ-a, a skup je bodovan
prema pravilniku HLK.
Prijevoz je bio organiziran autobusima iz Zagreba, Pule, Splita, Osijeka i
Vinkovaca, ime je omoguen dolazak zainteresiranih kolega iz cijele Hrvatske.
Simpoziju je nazoilo oko 200 lijenika-specijalista, uglavnom zijatara, te
nekoliko internista i ortopeda.
Simpozijem je predsjedala predsjednica Hrvatskoga reumatolokog drutva
prof. dr. sc. ura Babi Nagli.
U petak 7. oujka 2008. odrana su uvodna predavanja: Mehanizmi djelovanja
bifosfonata (prof. dr. sc. ura Babi Nagli) i Vitamin D (prof. dr. sc. Boidar
urkovi), a nakon njih uslijedila je rasprava.
U subotu 8. oujka 2008. odrane su tri radionice kojima su nam voditelji
uspjeli pribliiti problematiku osteoporoze u klinikoj praksi. Voditelji radionice
Vitamin D i kalcij iskustva iz prakse bili su doc. dr. sc. Branimir Ani i prim.
mr. sc. Zoja Gnjidi. Radionicu Praenje bolesnika s osteoporozom primjeri
iz svakodnevne prakse vodili su doc. dr. sc. Simeon Grazio i doc. dr. sc. Sran
Novak, a radionicu Prikaz bolesnika iz reumatoloke ambulante prof. dr. sc.
Jadranka Morovi Vergles i mr. sc. Nadica Laktai erjavi. Nakon radionica
sudionici su rjeavali test.
210
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 210-211
Izvjea
U nedjelju 9. oujka 2008. odrana je rasprava i prihvaeni su prijedlozi o

smjernicama za dijagnostiku i lijeenje osteoporoze Hrvatskoga reumatolokog
drutva (prof. dr. sc. ura Babi Nagli, prof. dr. sc. Boidar urkovi, prof.
dr. sc. Jadranka Morovi Vergles, prim. mr. sc. Zoja Gnjidi, mr. sc. Nadica
Laktai erjavi, doc. dr. sc. Simeon Grazio, doc. dr. sc. Branimir Ani, doc.
dr. sc. Sran Novak).
U sklopu simpozija bilo je organizirano razgledavanje grada Zadra pod strunim
vodstvom, a lijepo smo se druili i na gala veeri u klubu Arsenal.
Zahvala i pohvale tvrtki Merck Sharp & Dohme d.o.o. koja je, kao i prethodnih
godina preuzela trokove prijevoza, smjetaja i organizacije te je na taj nain
omoguila da se ovaj simpozij, vaan po tematici, a poglavito po zastupljenosti
bolesti u svakodnevnom ivotu, i odri.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 210-211
211
Izvjea
Peti meunarodni simpozij o lijeenju boli

Rodos 2007.
Pie: doc. dr. sc. Simeon GRAZIO, dr. med.
Na grkom otoku Rodosu, 5. i 6. listopada 2007. odran je Peti meunarodni

simpozij o lijeenju boli u reumatologiji, na kojem se okupilo vie od 400
sudionika. Cilj simpozija pod naslovom: Pain management: an integrated
approach, koji je bio namijenjen lijenicima obiteljske medicine, zijatrima
i neurolozima iz velikog broja europskih zemalja, posebice iz jugoistone i
srednje Europe, bio je prikazati suvremene spoznaje o lijeenju reumatskih
bolesnika, s naglaskom na lijeenje boli. Simpozij se sastojao od plenarnih
predavanja koja su se temeljila na odreenom prikazu sluaja i interaktivnih
radionica na kojima su sudionici mogli s predavaima razjasniti eventualne
probleme u svakodnevnoj praksi vezane uz kontrolu boli. Tijekom simpozija
bila je organizirana i sekcija pod naslovom: Susret sa strunjacima gdje su
u neformalnom okruenju sudionici simpozija mogli razgovarati s predavaima
i dodatno stei uvid u probleme s kojima se susreu u svakodnevnom radu.
Slubeni jezik simpozija bio je engleski.
Zapaenu ulogu tijekom predavanja imalo je i dvoje pozvanih predavaa iz
Hrvatske: doc. dr. Silva Zupani-alek, internistica hematologinja iz KBC-a
Zagreb i prim. mr. sc. Porin Peri, specijalist zijatar-reumatolog iz Klinike za
reumatske bolesti i rehabilitaciju u Zagrebu, KBC-a Zagreb.
Prvoga radnog dana neposredno nakon otvaranja simpozija prim. Peri odrao
je uvodno predavanje o modernim naelima lijeenja reumatoidnog artritisa pod
naslovom: Current issues in the management of rheumatoid arthritis. Ostale
teme koje su obraene prvog dana bile su NSAIDs and the gastrointestinal
tract, Pharmacological options for pain management in arhritis, Alternative
therapies for pain management in arthritis, Hip and knee replacement in
reumatoid arthritis patients i Perioperative management for hip and knee
212
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 212-213
Izvjea
replacement. Doc. dr. sc. Silva Zupani-alek odrala je, takoer, zapaeno
predavanje o koagulacijskim pitanjima vezanim uz operacije u reumatologiji:
Coagulation issues involved with surgery. Nakon stanke za ruak odrana
je glavna panel-rasprava o svim prethodnim predavanjima u trajanju od sat i
pol na kojoj su nai lijenici imali vrlo aktivnu ulogu te su uspjeno odgovarali
na brojna pitanja iz publike. Potom je kolega iz Njemake g. Trumlitz odrao
predavanje vezano uz NSAR pod naslovom: NSAIDs in pain management.
U preostalom dijelu programa u grupama od po tridesetak sudionika prema
nacionalnom principu odrane su radionice vezane uz prethodna predavanja.
Moderatori i predavai hrvatskog dijela simpozija uz prim. Peria, koji je govorio
o gastrointestinalnim nuspojavama nesteroidnih antireumatika (NSAR), bili su:
doc. dr. Simeon Grazio iz KB-a Sestre milosrdnice iz Zagreba i doc. dr. Duka
Martinovi Kaliterna iz KBC-a Split. Veliku ast ukazao nam je i prof. dr. G.
Singh iz Kalifornije sudjelovanjem u radionici s temom moguih nuspojava pri
primjeni NSAR.
Drugoga radnog dana izvrsno predavanje o sklerodermiji imao je nae gore
list i veliki prijatelj Hrvatske prof. Marko Matucci Cerinic: Scleroderma an
overview. Potom je Tim Warner iz Velike Britanije govorio o kardiovaskularnim
nuspojavama nesteroidnih antireumatika: Cardiovascular side-effects of
NSAIDs a pharmacological perspective, a dr. Lewis iz Njemake o istim
nuspojavama iz epidemiolokog kuta: NSAIDs and cardiovascular risk an
epidemiological perspective. Prof. G. Singh s kalifornijskog sveuilita Palo
Alto odrao je izvrsno predavanje pod naslovom: NSAIDs and stroke an
epidemiological perspective u kojem se osvrnuo na sve vanije stvari ( i dobre
i loe) koje se vezuju uz primjenu NSAR-a, dr. Senna iz Italije odrao je zadnje
predavanje pod naslovom: The skin and NSAIDs. Drugi radni dan zavrio je
u ranim prijepodnevnim satima Susretom sa strunjacima, na kojem su, uz
objed, sudionici mogli dobiti nove informacije u neformalnom okruenju. Uz
izvrstan struno-znanstveni dio, u socijalni dio programa bilo je ukljueno i
razgledavanje prekrasnog otoka Rodosa.
Druenje na Rodosu ostat e nam u lijepoj uspomeni.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 212-213
213
Izvjea
Koncepti medicinske gimnastike

kod kriobolje
predavanje dr. Tomislava Nemia
Pie: doc. dr. sc. Simeon GRAZIO, dr. med.
Dr. Tomislav Nemi, specijalist zijatar iz Klinike za reumatologiju, zikalnu

medicinu i rehabilitaciju KB-a Sestre milosrdnice, u organizaciji Hrvatskoga
vertebrolokog drutva, odrao je 24. travnja 2007. godine u Multimedijskom
centru KB-a Sestre milosrdnice u Zagrebu struno predavanje Koncepti
medicinske gimnastike kod kriobolje.
Dr. Nemi je naglasio da su medicinske vjebe obvezan dio lijeenja bolesnika
s krioboljom i da se svi zdravstveni radnici slau da su vjebe uinkovite.
Primjerice, vjebe izdrljivosti poboljavaju prehranu i. v. diskova, a posebice
su vane u sprjeavanju recidiva kriobolje. One poveavaju snagu ligamenata
i tetiva, to je vano radi ublaavanja prekomjernih optereenja koja se u
suprotnom prenose na kosti i zglobove. Vjebe ravnotee stabiliziraju dinamike
vertebralne segmente. Rekreacijske vjebe (aerobnog tipa) poboljavaju ope
stanje pokretljivosti i smanjuju bol. Preporuuje se tjelovjeba aerobnog tipa
s ukljuivanjem velikih miinih skupina tri puta tjedno u trajanju od 30 do 40
minuta (npr. hodanje u prikladnoj obui, plivanje, vonja biciklom i sl.).
Meutim, nesuglasje postoji oko pitanja koji je tip vjebi najuinkovitiji.
Predloeni su mnogi koncepti medicinske gimnastike (npr. prema Williamsu,
McKenzieju, Jandi, Lewitu itd.) koji su esto neprimjereni pojedinim stanjima,
a nisu ni primjenjivi u svakog bolesnika.
Openito, prema tipu vjebe mogu biti eksijske ili ekstenzijske, s istom
svrhom, ali s razliitim ziologijskim stajalitem.
Fleksijske se vjebe primjenjuju pri oteenim kraljeninim zglobovima
(fasetni sindrom), jer smanjuju kompresivne sile na male zglobove, zatim pri
214
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 214-216
Izvjea
spondilolistezi i stenozi spinalnog kanala, a ne smiju se primijeniti ako postoji

hernija i. v. diska ili iskrivljenje kraljenice, te pri posturalnim poremeajima.
Mogu poveati intradiskalni tlak i tako pojaati diskogene simptome. S druge
strane, ekstenzijske se vjebe primjenjuju ako je smanjena snaga lenih miia
te pri posturalnim tegobama i herniji i. v. diska uz ouvan anulus brozus jer
omoguuju pomicanje nukleusa pulposusa prema naprijed. Vjebe se ne smiju
primijeniti ako postoji akutni prolaps i. v. diska, pri nastanku oiljnog tkiva u
operiranih bolesnika, kod spinalne stenoze i spondilolisteze.
Dr. Nemi je meusobno usporedio koncepte po Williamsu i prema McKenzieju,
kao tipine predstavnike eksijskih i ekstenzijskih vjebi.
Prema Williamsu, lordoza slabinske kraljenice prekomjerno napree stranje
dijelove i. v. diska i uzrokuje njegovo oteenje, a to je posljedica uspravnog
poloaja. S druge strane, prema McKenzieju, predisponirajui imbenik za
razvoj kriobolje je dugotrajno sjedenje u poloaju eksije, osobito ako je
uestalo.
Glede ciljeva lijeenja, Williams preporuuje sjedenje, stajanje, hodanje i
leanje uz smanjenje udubine u podruju kria na minimum, tj. cilj je lijeenja
smanjiti lumbalnu lordozu i izravnati kraljenicu. McKenzie, pak, preporuuje
ekstenziju kao glavno terapijsko orue i zahtijeva potpun opseg pokreta u svim
smjerovima.
Glede prve pomoi, oba autora ue bolesnike da svoju bol kontroliraju
pokretima, no ne slau se u tome koji je tip pokreta najuinkovitiji u smanjenju
kriobolje.
Prema novijem konceptu spinalne segmentalne stabilizacije, razvijenom na
australskom sveuilitu Queensland, klju stabilnosti slabinske kraljenice nije
snaga, nego koordinacija motorike kontrole kako bi se postigao neutralni
poloaj zglobova kraljenice. Glavni je cilj vjebanja zatititi pojedine segmente
kraljenice od ponovne ozljede, i to s pomou ponovnog uspostavljanja i
jaanja miine kontrole. Idealan bi odgovor bio svjesno aktivirati duboke
stabilizirajue (lokalne, segmentalne) miie uz kraljenicu neovisno od
neeljene aktivacije povrnih miia. Za optimalno snaenje dubokih miia
trupa vana je postupnost u vjebanju, tj. tek nakon to je sposoban za poetne
vjebe, bolesnik moe prijei na one naprednije.
Imajui to na umu, ini se najprihvatljivijim najprije utvrditi koji je pokret
najbolniji, a potom prilagoditi terapijske vjebe.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 214-216
215
Izvjea
Dr. Nemi je zakljuio da je najvanija preporuka osobi s iskustvom

kriobolje da svakodnevno provodi medicinske vjebe jer su one neprijeporno
najuinkovitija zatita kraljenice i temelj konzervativnog lijeenja bolesnika s
krioboljom. Preporua se pola sata vjebanja na dan, i to 2 x 15 minuta ili 5 x 5
minuta. Naelno, sustav vjebi bi svakako morao biti prilagoen individualnom
oteenju, funkcionalnim ogranienjima i nesposobnosti bolesnika.
216
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 214-216
Izvjea
Posjet kolega iz Dresdena

Klinici za reumatologiju, zikalnu medicinu i
rehabilitaciju Klinike bolnice
Sestre milosrdnice, Zagreb
Piu: Frane GRUBII, dr. med.
Mateja ZNIKA, vft.
Kliniku za reumatologiju, zikalnu medicinu i rehabilitaciju KB-a Sestre

milosrdnice iz Zagreba 6. veljae 2007. posjetilo je est zdravstvenih radnika
iz Dresdena (Njemaka) s docenticom Annet Ghler na elu. U strunom dijelu
susreta gosti iz Njemake upoznali su nas s organizacijom rada u njihovoj
matinog ustanovi, a posebno su izdvojili problem lijeenja kronine maligne boli
u bolesnika s terminalnim stadijem zloudne bolesti. U tom lijeenju primjenjuju
znanja suvremene medicine koja nadopunjuju komplementarnim metodama.
Domaini strunog sastanka (doc. dr. sc. Simeon Grazio, Mateja Znika, bacc.
physioth., Frane Grubii, dr. med.) upoznali su goste s organizacijom rada
Klinike za reumatologiju, zikalnu medicinu i rehabilitaciju KB-a Sestre
milosrdnice, a kolege iz Njemake su poseban interes pokazali za polikliniki
dio (zikalna medicina i rehabilitacija odraslih i djece s potekoama u razvoju).
Bila je to lijepa prigoda za razmjenu iskustava naih dviju ustanova.
Vie informacija o gostima iz Njemake moe se nai na www.dag.de.vu.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 217
217
Izvjea
Prognoza i ishod kriobolje:

medicina temeljena na dokazima
- saetci simpozija
Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je desetljee od 2000. do 2010.

desetljeem kostiju i zglobova. U sklopu obiljeavanja Tjedna kostiju
i zglobova, u listopadu se obiljeava i Svjetski dan kraljenice, a glavni je
organizator Hrvatsko vertebroloko drutvo.
Kriobolja je jedan od najveih javnozdravstvenih problema jer je najei
uzrok traenja lijenike pomoi, izostanka s posla te koritenja zdravstvenog
osiguranja. Uzroci kriobolje su mnogobrojni, ali se u klinikoj praksi u oko
90 % sluajeva ne moe utvrditi njezin toan uzrok. Iako se esto smatra
samolimitirajuom boleu, noviji podatci upuuju na njezine este recidive.
Dijagnostiki i terapijski postupci suvremene medicine zanivaju se na
medicini temeljenoj na dokazima (Evidence Based Medicine). Svrha simpozija
odranog 16. listopada 2007. u Multimedijskoj dvorani Klinike bolnice Sestre
milosrdnice bila je iznijeti podatke i raspraviti koji su mjerni instrumenti ocjene
prognoze i ishoda i kakvi su stvarni rezultati naih terapijskih konzervativnih i
operativnih metoda i postupaka u lijeenju bolesnika s krioboljom. Objektivan
uvid u te rezultate najbolja je vodilja u individualnom pristupu odabiru lijeenja
i rehabilitacije bolesnika s krioboljom.
Voditelji simpozija:
doc. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med
Klinika za reumatologiju zikalnu medicinu i rehabilitaciju
Klinika bolnica Sestre milosrdnice Zagreb
prim. dr. sc. Damir Kova, dr. med.
Klinika za neurokirurgiju
Klinika bolnica Sestre milosrdnice Zagreb
218
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvjea
EPIDEMIOLOGIJA I PROGNOZA KRIOBOLJE

Epidemiology and prognosis of low back pain
Zoja Gnjidi
Kriobolja je velik medicinski i ekonomski problem jer pogaa oko 75 do 80 %
populacije razvijenih zemalja u dobi od 35 do 55 godina. Godinja prevalencija
kriobolje je 15-45 %, a incidencija u odraslih 5%. Prevalencija raste s dobi
pa tako kod djece iznosi 1-6 %, a u adolescenciji 18-50 %. Veina bolesnika
s krioboljom brzo se oporavi nakon prve atake, a jednomu od tri oboljela
treba ak 12 mjeseci da se posve oporavi. U tri od pet bolesnika kriobolja se
ponavlja, a u 2-7 % sluajeva prerasta u kroninu bolest.
Kriobolja je zbog svoje uestalosti izazov kliniarima. etiri od pet odraslih
osoba imat e kriobolju u nekom razdoblju svojeg ivota, a u oko 85%
sluajeva razlog patnjama ostat e nepoznat.
Rizini imbenici za nastanak kriobolje, ali i kroniciteta nisu samo zike
(bioloke) nego i psihosocijalne prirode. Neki od rizinih imbenika kroniciteta
su psihosocijalni stres, depresivno ponaanje i imbenici povezani s radnim
mjestom.
Nastanku kronine kriobolje pogoduju:
1. neurozioloki mehanizam (periferne ili periferne i centralne promjene),
2. psiholoki mehanizam (ponaanje, kognitivno-afektivne te psiho-zioloke
promjene) i
3. barijere oporavka (medikamentne, operativne, zikalne, socijalne i psiholoke).
Prepoznavanje rizinih prognostikih imbenika za prelazak akutne u kroninu
kriobolju iznimno je vano za prognozu i terapijski plan.
Rizine imbenike dijelimo na vertebralne i nevertebralne, te na individualne,
psihosocijalne i imbenike povezane s radnim mjestom.
Kronina
kriobolja
ima
odgoen,
produen,
oporavak
dijelom
zbog
odgoenog cijeljenja oteenih mekotkivnih struktura i relativno avaskularnog

intervertebralnog diska, a dijelom zbog psiholokih barijera.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
219
Izvjea
Oboljeli od akutne kriobolje u 90 % sluajeva obino se oporave unutar 4-6

tjedana, a oko 75 % bolesnika doivi recidiv bolesti unutar jedne godine.
Kriobolja je est uzrok izostanka s posla. Tako 85 % bolesnika s krioboljom
kratkotrajno izostaje s posla (do 7 dana), a oko 15 % due od mjesec dana.
Statistike pokazuju to je izostanak s posla dui (>6 mjeseci) to je i postotak
onih koji se vraaju na posao manji.
Dio bolesnika treba i operativnu terapiju (kod nas 3-5 %), a hospitalizacija radi
operativne terapije je na petome mjestu svih hospitalizacija.
Zakljuno, kriobolja se pojavljuje u 85% odraslih do 55 godina ivota.
Podjednako zahvaa mukarce i ene. Prognoza kriobolje je dobra i mogu
je brz oporavak, a u 2-7 % bolesnika unato terapijskim i dijagnostikim
postignuima preraste u kroninu bolest. Prepoznavanje i rano lijeenje rizinih
imbenika za razvoj kriobolje treba biti prioritet jer o tome ovisi i prognoza
bolesti.
Kljune rijei: kriobolja, mehanika kriobolja, epidemiologija, prognoza
Key words: low back pain, mechanical low back pain, epidemiology, prognosis
prim. mr. sc. Zoja Gnjidi dr. med., Poliklinika za reumatske bolesti, zikalnu medicinu i rehabilitaciju,
Dr. Drago op, A. Mihanovia 3, Zagreb
FUNKCIONALNA PROCJENA
PACIJENATA S KRIOBOLJOM
Functional Assesement of Low Back Pain
Stanislav Peharec, Danijela Rosanda, Petar Bai
Nespecini lumbalni bolni sindromom (nonspecic low back pain) poprima
epidemijske razmjere. U 90% sluajeva osobe s akutnim nespecinim
lumbalnim bolnim sindromom (NLBS) oporavljaju se unutar est tjedana.
Prosjena godinja incidencija kriobolje je oko 16%, ponovno se pojavljuje
u 50 % sluajeva, a u 8 % prerasta u kronian oblik. (1) Nakon prve epizode
NLBS-a, prosjeno 62 % oboljelih imalo je bolne smetnje i nakon 12 mjeseci,
a recidiv njih 60 %.
220
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvjea
NLBS karakterizira percepcija boli u lumbosakralnoj, glutealnoj regiji ili

donjim ekstremitetima, te funkcionalne promjene lumbosakralne regije i
donjih ekstremiteta. Funkcionalne promjene koje prate NLBS jesu slabost
miia stabilizatora kraljenice, promjene gibljivosti, izmjene neuromotorne
kontrole.
Svrha funkcionalne procjene jest utvrivanje uzroka i mehanizama pojave i
razvoja NLBS-a, individualnih karakteristika pacijenta, procjene uinkovitosti
pojedinih terapijskih postupaka, objektivnog mjerenja tijeka rehabilitacije,
utvrivanja funkcionalnih promjena kao posljedica akutnog ili kroninog
NLBS-a. Funkcionalne procjene omoguavaju utvrivanje neuroziolokih,
neuromiinih, muskularnih i biomehanikih karakteristika u osoba s NLBS-om
koje omoguavaju ishodite individualnog plana i programa rehabilitacije. Jedan
od najvanijih zadataka rehabilitacije jest povratak pacijenata u svakodnevni
ivot, a funkcionalnim se procjenama mogu precizno utvrditi determinirajue
varijable.
U svrhu funkcionalne procjene do danas je koriten vei broj analiza gibljivosti,
eksibilnosti, snage i izdrljivosti miia i neuromiine kontrole.
Razvoj tehnologije omoguio je primjenu preciznih sustava za mjerenje
gibljivosti, snage i izdrljivosti miia, posturalne organizacije i neurozioloke
kontrole miine aktivnosti.
Svrha terapije i rehabilitacije akutne kriobolje jest smanjenje boli, poboljanje
funkcionalnih sposobnosti te prevencija od rekurentnosti i kroniciteta. (2)
Ostvarenje ciljeva rehabilitacije omogueno je odreivanjem etiolokih
imbenika NLBS-a, funkcionalnim procjenama i preciznim odreivanjem
individualnog programa i plana rehabilitacije.
Funkcionalne procjene koje se mogu koristiti u osoba s NLBS-om jesu analiza
posture, mjerenje eksijsko-relaksacijskog fenomena, mjerenje gibljivosti
kraljenice i ravnotee, izometrijski i izokinetiki test ekstenzora i eksora
trupa, mjerenje miine eksibilnosti, Lasegueov znak, Slumpov test i upitnici
za procjenu pacijenta s NLBS-om. (3, 4)
Uspjeh rehabilitacije i prevencija od rekurentnosti ili kroniciteta NLBS-a
ostvaruje se optimiziranjem posture, uspostavom neurozioloke i neuromiine
kontrole, jaanjem i poveanjem izdrljivosti muskulature odgovorne za
stabilnost kraljenice, uspostavom optimalne mobilnosti, poglavito kraljenice
i optimiziranjem neurodinamike.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
221
Izvjea
Kljune rijei: kraljenica, kriobolja, funkcionalna dijagnostika

Key words: spine, low-back pain, functional diagnostics
*dr. sc. Stanislav Peharec, Poliklinika za zikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju; Danijela
Rosanda, dr. med., Poliklinika za zikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju; Petar Bai, dipl. ing.,
Biomehaniki laboratorij, Pula
MJERE ISHODA LIJEENJA BOLESNIKA

S KRIOBOLJOM
Outcome measures in the treatment of patients
with low back pain
Frane Grubii
Lijeenje kriobolje ovisi o uzroku, a obuhvaa primjenu farmakolokih
pripravaka, razliite postupke funkcionalnog lijeenja i/ili kirurko lijeenje.
Prije, tijekom i nakon lijeenja potrebno je objektivizirati i time procijeniti
njegovu djelotvornost, u emu vano mjesto ima rehabilitacijski tim.
Objektivizacija
procjena
uspjenosti
lijeenja
ukljuuju:
funkcionalnu
procjenu lokomotornog sustava (kliniki status inspekcija i palpacija

kraljenice, mjerenje opsega pokreta slabinske kraljenice, testiranje klinikih
znakova radikularnih oteenja), procjenu intenziteta boli u kraljenici
(jednodimenzionalne i viedimenzionalne ljestvice boli). Osim procjene
boli i funkcije lokomotornog sustava, preporuka je nekoliko autora (Deyo,
Bombardieri) i radne skupine WHO-a da se u istraivanjima kriobolje
analiziraju parametri poput emocionalnih problema, radne nesposobnosti ili
opega zdravstvenog stanja. U istraivanjima se mogu primijeniti i neki od
generikih upitnika (npr. Short Form-36, Nottingham Health Prole, European
Quality of Life instrument-EQ-5D) ili specini upitnici (npr. North American
Spine Society Lumbar Spine Outcome Assessment Instrument, Roland-Morris
Low Back Pain Measure, Oswestry Low Back Pain Disability Index, Quebec Pain
Disability Scale).
Kljune rijei: kriobolja, mjere ishoda, upitnici
Key words: low back pain, outcome measures, questionnaires
Frane Grubii, dr. med., Klinika za reumatologiju, zikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog
fakulteta Sveuilita u Zagrebu, Referentni centar za upalne reumatske bolesti Ministarstva zdravstva
i socijalne skrbi Republike Hrvatske, Klinika bolnica Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, Zagreb
222
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvjea
FIZIKALNA TERAPIJA U LIJEENJU

BOLESNIKA S KRIOBOLJOM
Physical Therapy Management of Low Back Pain
Tatjana Nikoli
Veina bolesnika s krioboljom prednost daje pasivnim metodama, koje se
esto primjenjuju u klinikoj praksi.
Primjenu lokalne topline u terapijske svrhe dijelimo na povrinsku termoterapiju
i duboke toplinske procedure. Povrinsku termoterapiju primjenjujemo u obliku
toplih obloga ili svjetiljki s infracrvenim zraenjem. Duboke toplinske procedure,
dijatermija (kratki val) i ultrazvuk, konverzijske su metode u kojih se elektrina
energija (kod dijatermije) odnosno valovi zvuka (kod ultrazvuka) pretvaraju u
toplinu u tkivu. Krioterapija, najee u obliku ledenih obloga ili kriomasae,
indicirana je samo u prvih nekoliko dana akutne kriobolje.
Od elektroterapije primjenjuju se galvanske struje, transkutana elektrina
ivana stimulacija (TENS), dijadinamske struje i ultrapodraajne struje, te
interferentne struje. Kao analgetska metoda koristi se i laser.
EMG-biofeedback znai lijeenje biolokom povratnom spregom kod koje se
audio-vizualnim znakovima s elektromiografskog aparata moe dobiti vrlo
dobar uvid u stupanj miine kontrakcije i relaksacije, to takoer moe imati
pozitivan uinak na optimalizaciju napetosti miia.
Primjena trakcije sastoji se u istezanju odreenih dijelova tijela primjenom
mehanike sile. Poznati su razliiti tipovi trakcije: kontinuirana ili intermitentna,
mehanika ili manualna trakcija.
U lijeenju bolesnika s nespecinom krioboljom primjenjuju se i tretmani
mekih tkiva (soft tissue technic); razliite vrste masae (drenaa koe i
potkoja, tehnika masser rouler ili roling koe, konektivna masaa) te trigger
point terapije, tj. ubadanje u bolne toke koje pacijent signalizira.
Prema dostupnim podatcima, ini se da su meu metodama zikalne terapije
u kroninoj kriobolji uinkoviti laser i masaa, dok za ostale metode ili nema
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
223
Izvjea
dovoljno dokaza ili su neuinkovite. Meutim, rei da nema dovoljno dobrih

dokaza za uinkovitost nekog tretmana nije isto kao rei da neki tretman uope
ne djeluje. Brojni problemi oteavaju primjenu naela medicine temeljene na
dokazima u lijeenju kriobolje metodama zikalne medicine. Postoji nedostatak
tzv. praktine uniformnosti (parametri, frekvencija, trajanje itd.), nije uvijek
mogue provoenje dvostruko slijepih studija, dijagnoza nije uvijek sasvim
jasna, a postoji i potreba za objektivnijim klinikim strategijama. Stoga su
potrebna daljnja istraivanja radi evaluacije specinih komponenti pojedinih
modaliteta u individualnoj ili kombiniranoj primjeni u bolesnika s krioboljom.
Kljune rijei: zikalna terapija, kriobolja, medicina temeljena na dokazima
Key words: Physical therapy, Low back pain, Evidence Based Medicine
Tatjana Nikoli, dr. med., Klinika za traumatologiju, Drakovieva 19, Zagreb
MEDICINSKA GIMNASTIKA U LIJEENJU

Exercise Therapy For Treatment of Patients with
Low Back Pain
Tomislav Nemi
Premda je kriobolja obino samolimitirajua bolest, u lijeenju se koriste
razliiti rehabilitacijski programi nejasne uinkovitosti, od kojih je medicinska
gimnastika jedna od eih metoda.
U akutnoj kriobolji postoje jasni dokazi da medicinska gimnastika nije
uinkovitija od drugih konzervativnih naina lijeenja u smislu smanjenja boli
i poboljanja funkcijskog statusa, bilo u kratkom bilo u duem vremenskom
razdoblju.
Postoje umjereni dokazi glede uinkovitosti doziranog programa medicinske
gimnastike u subakutnoj kriobolji u radnom okruenju, dok uinkovitost
drugih vjebi kod drugih populacija nije jasno potvrena.
U kroninoj kriobolji postoje jaki dokazi da je medicinska gimnastika uinkovita
u smanjenju boli i poboljanju funkcijskog statusa, najmanje kao i drugi oblici
224
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvjea
konzervativnog lijeenja. ini se da su individualno dizajnirani programi vjebi

snaenja ili vjebi stabilizacije uinkoviti u bolnikim uvjetima. Metaanalize
su pokazale statistiki znaajno poboljanje funkcijskog statusa, no uinci su
bili razmjerno mali, s razlikom manjom od 3% izmeu skupina bolesnika koji
su vjebali i kontrolnih skupina, i to u ranoj fazi praenja ishoda. Intenzitet
boli takoer se statistiki znaajno smanjio u bolesnika koji su provodili
medicinsku gimnastiku, s prosjenim smanjenjem od 7%. Uinci su bili slini
i nakon dugotrajnog praenja bolesnika. Optimalan tip vjebi za bolesnike s
krioboljom jo uvijek nije utvren.
Nema dokaza da kod bolesnika s krioboljom medicinske vjebe poveavaju
rizik od dodatnih problema s leima ili od radne nesposobnosti. Upravo obrnuto,
novija medicinska literatura upuuje na smanjenje takvih rizika.
Ogranienje istraivanja u svezi s krioboljom jest malen broj istraivanja
visoke kvalitete, jer se u samo 75% studija uz bol procjenjivao i funkcijski
status, a samo 15% studija ukljuilo je i mjerenje opeg zdravlja, to sve
zajedno dovodi do precjenjivanja rezultata studija.
Kljune rijei: medicinska gimnastika, kriobolja, medicina temeljena na
dokazima.
Key words: exercise therapy, low-back pin, evidence based medicine
Tomislav Nemi, dr. med., Klinika za reumatologiju, zikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog
fakulteta Sveuilita u Zagrebu, Referentni centar za upalne reumatske bolesti Ministarstva zdravstva
i socijalne skrbi Republike Hrvatske, Klinika bolnica Sestre Milosrdnice, Vinogradska 29, Zagreb
FARMAKOLOKO LIJEENJE S POSEBNIM OSVRTOM

NA INTENZIVNO FARMAKOLOKO LIJEENJE
U AKUTNOM DISKORADIKULARNOM KONFLIKTU
Pharmacological treatment with particular review
on pharmacological treatment of disco-radicular low
back pain acute stage
Branko Uhoda i Marko Mili
Kriobolja je jedno od najeih bolnih stanja i zdravstveni problem kod ljudi
u dobi izmeu 20 i 50 godina. Mehanizmi koji uzrokuju radikularnu bol slabo
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
225
Izvjea
su razumljivi. Kompresija korijena ivca ne dovodi uvijek sama po sebi do boli,

osim ako nije komprimiran i dorzalni ganglij.
Dokazi iz proteklog desetljea pokazuju da se upalni medijatori poput
matrixproteinaza, prostaglandina E2, interleukina 6 i 8, NO i TNF- otputaju
iz protrudiranog diska.
Ta opaanja omoguavaju loginu podlogu za lijeenje antiupalnim lijekovima.
Bioloke osobine intervertebralnog diska i prirodan tijek diskogene radikulopatije
ostaju neodreeni. Potrebni su podatci iz dobro dizajniranih studija koji bi bili
smjernice u nekirurkom lijeenju, kao i za odluku je li i kada je potrebno
operacijsko lijeenje. ini se se da su bioaktivne supstancije u sklopu nukleus
pulposusa ukljuene u poticanje neovaskularizacije i neoinervacije. Nakon
ozljede anulus brozusa, intervertebralni disk moe biti obuzet novoformiranim
krvnim ilama i ivanim vlaknima. Potrebno je razmotriti mogunost da ta
ivana vlakna uzrokuju kriobolju. ini se da se takav razvoj situacije moe
reducirati dvama inhibitorima citokina doksiciklinom i iniksimabom. Kliniku
vanost tih podataka treba jo razjasniti.
Prije vie od 15 godina mi smo zapoeli specian tretman akutne kriobolje.
Danas moemo predstaviti nae rezultate i objasniti ih ne samo klinikim
iskustvom nego i na temelju najnovijih znanstvenih otkria.
Farmakoloko lijeenje (nesteroidni antireumatici, kortikosteroidi, diuretik i
doksiciklin) primjenjuje se individualno, tj. s obzirom na kliniku sliku svakog
bolesnika, pri emu se uzimaju u obzir i druge perzistirajue bolesti. Terapijske
smjernice usklauju se s najnovijim znanstvenim otkriima. Operacijsko
lijeenje kod naih bolesnika potrebno je u manje od 1% sluajeva.
Osobito su vane interakcije antihipertenziva i nesteroidnih antireumatika
(NSAR), este u klinikoj praksi. Inhibicijom bubrene sinteze vazodilatacijskih
prostaglandina uz zadravanje soli i vode NSAR-i povisuju arterijski tlak,
navlastito u hipertoniara. Svi NSAR-i u tim interakcijama ne ponaaju se
jednako: najvei porast srednjeg tlaka opisuje se uz indometacin, piroksikam,
naproksen, a najmanji uz niskodoziranu acetilsalicilnu kiselinu i ibuprofen.
Rizik od gastrointestinalnog oteenja osjetno varira u odnosu na neke klinike
osobine, npr. prijanja GI oteenja, dob, istodobnu primjenu antikoagulansa,
glukokortikoida, antitrombocitnih lijekova te dozu NSAR-a.
Kljune rijei: citokini, biologija, intervertebralni disk, nesteroidni antireumatici,
farmakologija, interakcija lijekova
226
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvjea
Key words: cytokines, biology, intervertebral disc, non-steroidal antiinammatory

drugs, pharmacology, drug interaction.
prim. Branko Uhoda, dr. med., Specijalna bolnica za ortopediju, Biograd; Marko Mili, dr. med.,
Specijalna bolnica za ortopediju, Biograd
ULOGA SPINALNIH MANIPULACIJA

U LIJEENJU KRIOBOLJE
The role of spinal manipulation
in the treatment of back pain
Michael antek
Poznato je da kriobolja pogaa sve slojeve drutva, bez obzira na dob i spol,
na profesiju ili na svakodnevne aktivnosti. Ona je golem problem dananjice.
Segmentalna artikularna disfunkcija rezultat je mnogih imbenika koji se
akumuliraju due vrijeme. Svako statiko odstupanje, bez obzira na to to
nema vidljivih strukturalnih ili degenerativnih promjena, u kiropraktici se smatra
signikantnim znakom. U trenutku kada tijelo vie ne moe kompenzirati takve
promjene pojavljuje se bol. Osnovna zadaa u lijeenju kriobolje svakako bi
trebalo biti detektiranje disfunkcionalnih segmenata koji su u veini sluajeva
istinski uzrok mnogobrojne simptomatologije. Potrebno je promijeniti pristup
kriobolji sa simptomatinog na funkcionalno lijeenje.
Asimetrina pokretljivost zgloba, kao i distribucija u optereenju posljedice su
poremeene funkcije. Asimetrini miini tonus kao posljedica disfunkcionalnog
zgloba moe bitno utjecati na simteriju pokretljivosti. Naime, poznato
je da miii ovise o zdravoj propriocepciji koja je potrebna za koordinaciju
multisegmentalnih reeksa, prijeko potrebnih za normalnu pokretljivost,
balans, koordinaciju i ekvilibrije. Poremeena mehanoreceptorna aktivnost
izravno utjee na reeksnu aktivnost miia koji okruuju zglob. Gama motorni
neuroni moduliraju miinu aktivnost, odgovorni su za zglobnu stabilizaciju i
ovise o zdravoj aferentnoj aktivnosti. Poremeena zglobna inervacija, smanjena
propriocepcija moe uzrokovati degenerativne i upalne procese, kao i zglobnu
disfunkciju. Smanjena pokretljivost utjee na vaskularizaciju svih okolnih
struktura koje su pod izravnim utjecajem pravilne pokretljivosti. Disfunkcionalan
zglob utjecat e na aktivnosti spinalnih nociceptora i mehanoreceptora, to
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
227
Izvjea
izaziva niz simptoma koje svakodnevno vidimo u svojem klinikom okruenju,

a takav zglob iznimno dobro reagira na spinalne manipulacije, kiropraktiku.
Kiropraktika kao znanost bavi se otkrivanjem i korigiranjem takvih poremeaja,
popularno nazvanim funkcionalnim poremeajima u obliku vertebralnih
subluksacija. Spinalnim manipulacijama stimuliraju se zglobni i miini
receptori, poveava aferentna aktivnost koja uzrokoje segmentalne reekse,
a smanjeni miini tonus i poveana zglobna pokretljivost rezultat su tih
reeksnih aktivnosti. Prema tome, kiropraktika ima i mehaniki i neuroloki
uinak. Ona je karika koja nedostaje u hrvatskome zdravstvenom sustavu.
Zato ju je potrebno to prije ukljuiti u sustav koji bi se time osjetno rasteretio,
a lijenicima bismo omoguili pruanje kvalitetnije usluge, to bi dovelo do
velikog zadovoljstva pacijenata. U svijetu je prihvaena injenica da je
kiropraktika djelotvorna kod kriobolja, a to je dokazano i nizom znanstvenih
istraivanja zbog kojih su naprednije zemlje ve odavno uvrstile kiropraktiku u
sustav primarne medicine.
Kljune rijei: kriobolja, spinalna manipulacija, kiropraktika
Key words: low back pain, spinal manipulation, chiropractic
Michael antek, dr. kiropraktiar,
info@kiropraktika.com
Centar
za
kiropraktiku,
Srebrnjak
18,
10000
Zagreb,
OPERACIJSKO LIJEENJE
HERNIJE LUMBALNOG DISKA
Operative treatment of lumbar disc hernia
Damir Kova, Boris Boi, Nenad Kudeli
Indikacije za operaciju hernije lumbalnog diska potpuno su jasne. Uvoenjem
postupnika (algoritma), koji smo u vie navrata predstavili, bolesniku
omoguujemo pravodobnu operaciju ili nastavak konzervativnog lijeenja.
Ako se simptomi neoperativnog lijeenja, koje ne bi trebalo trajati due od
est tjedana, ne smanjuju i ako je kvaliteta ivota bolesnika osjetno smanjena
uestalim recidivima tegoba koje uzrokuju funkcionalna ogranienja uz
progresivan neuroloki decit, izdvaja se grupa bolesnika koji su kandidati za
operaciju.
228
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvjea
Naravno, ako je uz tu simptomatologiju dijagnoza potvrena i neuroradiolokom

dijagnostikom (CT, MRI).
Elektrodijagnostika obrada bolesnika takoer e pridonijeti odluci o postavljanju
indikacije za operaciju te boljoj procjeni stanja.
Svrha je operacije: a) osloboditi bolesnika boli; b) vratiti funkcionalni kapacitet;
c) usporiti daljnja patozioloka zbivanja.
Uz pomo najboljih dokaza, koji se temelje na mnogim randomiziranim
studijama, nain operacijskog pristupa mora se uvijek postaviti individualno.
Na tom podruju postoji niz komparativnih studija o uspjenosti, ali i
komplikacijama kod pojedinih operacijskih pristupa.
U naem radu uvijek se drimo naela uiniti to vie i to bolje uz to manje
tete. Mogunosti kirurkih postupaka su iroke, a komparativnih serija ima
mnogo. Interlaminektomija, odnosno avektomija, izvedena u mikrokirurkoj
tehnici, uz uporabu dodatnih pomagala (endoskop), danas je standard u
kirurgiji lumbalne diskus hernije. Katkad smo prisiljeni i na druge pristupe,
npr. hemilaminektomiju, laminektomiju, posterolateralnu ili transpedikularnu
ksaciju...
Iako postoje studije o znaajnom benetu u kirurgiji lumbalnog diska,
implantacijom umjetnog diska, nukleus pulposus proteze ili autolognog
transplantata diska, smatramo da sigurne dokaze o uspjenom lijeenju tim
postupcima treba jo priekati.
Kljune rijei: hernija lumbalnog diska, kirurko lijeenje
Key words: herniated lumbal disc, surgical treatment
prim. dr. sc.
29, Zagreb;
Vinogradska
Vinogradska
Damir Kova, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, KB Sestre milosrdnice, Vinogradska

prim. dr. sc. Boris Boi, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, KB Sestre milosrdnice,
29, Zagreb; Nenad Kudeli, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, KB Sestre milosrdnice,
29, Zagreb
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
229
Izvjea
KRIOBOLJA UZROKOVANA
TUMORSKIM PROCESIMA
Tumor induced low back pain
Kreimir Rotim, Tomislav Sajko, Hrvoje Krpina
Spinalni tumori ine 15 % svih tumora CNS-a. Prema lokalizaciji dijele se na
ekstraduralne i intraduralne, a intraduralni i na intramedularne i ekstramedurarne.
Od ukupnog broja, 55 % ine ekstraduralni, 40 % intraduralni ekstramedularni,
a 5 % intramedularni tumori. Kriobolja je relativno est simptom u populaciji.
U oko 85 % sluajeva na osnovi nje ne moe se postaviti specina dijagnoza.
Bol du kraljenice, pa tako i u donjem dijelu lea, jedan je od najeih
simptoma tumorskih procesa na njoj. Bol moe bili lokalna ili s radikularnom
propagacijom. Osim boli, klinika prezentacija tumora ukljuuje i neuroloki
decit, bilo motoriki ili senzoriki bilo mehaniki instabilitet kraljenice ili
strukturalne promjene. Neuroloki decit ukljuuje slabost muskulature
ekstremiteta, sindrom kaude ekvine i konusa, te parestezije i hipestezije. Koji
e se od tih simptoma pojaviti i kada, pojedinano ili u kombinaciji, ovisi o vrsti
tumora, njegovoj lokalizaciji, brzini rasta i malignitetu. U svakodnevnoj klinikoj
praksi bitno je razluiti kriobolju bez anatomske ili podloge od one uzrokovane
patoanatomskim zbivanjima kraljenice. Simptomi kao to su dugotrajna i
nona bol, bol u mirovanju, anamneza zloudne bolesti, neobjanjiv gubitak
na teini te neuroloki decit svakako zasluuju nau pozornost i dodatnu
dijagnostiku obradu.
Kljune rijei: kraljenica, tumor, bol, kriobolja
Key words: spine, tumour, low back pain
prof. dr. sc. Kreimir Rotim, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, Klinika bolnica Sestre milosrdnice
Zagreb: dr. sc. Tomislav Sajko, dr. med., Klinika za neurokirurgiju, Klinika bolnica Sestre milosrdnice
Zagreb; Hrvoje Krpina, dr. med., Odsjek za neurokirurgiju, Odjel za kirurgiju, Opa bolnica Zadar
230
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvjea
FUZIJSKE METODE U LIJEENJU KRIOBOLJE

Surgical fusion in treatment low back pain
Zvonimir Kejla, Darko Perovi
Kriobolja
je
bolni
sindrom
multifaktorijalne
etiologije.
Izvor
boli
je
muskuloligamentarna akutna/kronina ozljeda ili degenerativna promjena i.

v. diska i zigapozealnih zglobova. Vjerojatni najei uzrok kriobolje jest
degenerativna bolest diska (DDD), iako pritom treba zamijetiti da je velik
broj DDD-a asimptomatski, posebice u starijoj dobi. U teoriji DDD dovodi do
slabosti ligamenata i kapsule anulusa, to poveava mehanika optereenja
vertebralnog dinamikog segmenta (VDS). To uzrokuje patoloka aksijalna
optereenja segmenta i patoloku mobilnost segmenta segmentalni instabilitet
i mikroinstabilitet. Gubitak visine diska poveava i optereenja zigapozealnog
zgloba i u sinovijalnom zglobu rezultira osteoartritisom. Uloga zigapozealnog
zgloba u kriobolji jo nije potpuno razjanjena.
Zbog navedene multiple etiologije kriobolja se najee lijei konzervativno
i multidisplinarno. Multicentrine studije su potvrdile i benet operacijskog
lijeenja kod selekcioniranih pacijenata s krioboljom. Na temelju tih studija
preporueni su kriteriji za odluku o operaciji: 1. kriobolja tijekom godinu dana;
2. neuspjeh intenzivnoga konzervativnog tretmana u trajanju 3-4 mjeseca; 3.
MR-om utvren DDD na jednom ili dva segmenta; 4. negativno psiholoko
testiranje.
Ideja o kirurkom lijeenju kriobolje polazi od naela da, ako je izvor boli
mehanika degeneracija diska i patoloka pominost, kirurka tehnika lumbalne
artrodeze zaustavlja daljnji mehaniki DDD i eliminira patoloku pominost. Na
raspolaganju je nekoliko kirurkih metoda fuzije:
1. posterolateralna fuzija; povijesna tehnika posterolateralne fuzije i danas
je dokazana kao metoda s najmanje komplikacija, a signikantnim uspjehom
u lijeenju kriobolja. Glavna je komplikacija te metode pseudoartroza iji se
postotak osjetno smanjuje instrumentiranom posterolateralnom fuzijom. No,
ta je tehnika optereena komplikacijama implantata do 5 %;
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
231
Izvjea
2. interkorporalna fuzija; u kauzalnom lijeenju diskogenog izvora boli tehnike

interkorporalne fuzije nalaze svoju bioloku podlogu. Na raspolaganju je tehnika
prednje interkorporalne fuzije (ALIF), stranje interkorporalne fuzije (PLIF) i
transforaminalne interkoproralne fuzije (TLIF). Od svih tih tehnika jedino PLIF
omoguuje u pristupu dorzalnu dekompresiju, restauraciju prednje kolumne i
korekciju deformiteta i instabiliteta;
3. kombinirana prednja i stranja fuzija indicirana je u posebnim sluajevima
nestabilnosti kraljenice.
Kirurke metode lijeenja kriobolje zahtijevaju paljivu selekciju pacijenata
i individualan pristup u izboru metode. Dodatni su problem u odluci pratee
stenoze, hernije diska, listeze i deformiteti koji zahtijevaju dodatne operacijske
tehnike.
Kljune rijei: kriobolja, DDD, posterolateralna fuzija, interkorporalna fuzija,
kombinirana fuzija
Key words: low back pain, DDD, posterolateral fusion, interbody fusion,
circumferential fusion
prim. dr. Zvonimir Kejla, dr. med., Klinika za traumatologiju, Drakovieva 19, Zagreb; Darko Perovi,
dr. med., Klinika za traumatologiju, Drakovieva 19, Zagreb
KRIOBOLJA I UMJETNI I. V. DISK (TDR)

SLABINSKOG DIJELA KRALJENICE
Total Disc Replacement (TDR) in Painful
Degenerative Disc Disease
Vladimir Kova, Dubravka Srdo
Unato odlinim ranim rezultatima spinalne fuzije u lijeenju kriobolje, kasniji
rezultati upuuju na relativno skroman uspjeh (30-50 % dobrih rezultata).
Svrha rada je prikazati rezultate totalne artroplastike intervertebralnog diska
kao alternative spinalnoj fuziji.
Maverick endoproteza primijenjena je kod etiri bolesnika od sijenja do travnja
2003., Flexicore implantati kod devet bolesnika od listopada 2006. do rujna
232
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvjea
2007. Svi su bolesnici bili u dobi od 28 do 50 godina. Operacija je obavljena

minimalno invazivnim retroperitonealnim ili transperitonealnim pristupom.
Indikacije
su
bile:
degenerativna
spondilolisteza,
primarni
instabilitet,
hemisakralizacija s bolnim DDD-om. Najea je indikacija bila uporna

invalidizirajua kriobolja nakon discektomije. Svi su bolesnici imali udruene
degenerativne promjene na vie susjednih razina, te nisu bili dobra indikacija
za fuziju. Kriterij je bila kriobolja koja je trajala najmanje godinu dana, a
prosjena hospitalizacija pet dana
Maverick grupa. Rani rezultati: odlini na razini L4-5, dok su svi rezultati
na razini L5-S1 bili praeni manje-vie izraenom krioboljom i bilateralnim
ishijalgijama. Zbog greke u instrumentaciji u jednom je sluaju dolo i do
protrudiranja kotanih fragmenata u spinalni kanal. Kod dvaju bolesnika tegobe
su prestale nakon godinu dana, a kod jednog se godinu i pol nakon operacije
pojavio metastatski tumor.
Flexicore grupa. U svim je sluajevima postignut odlian kliniki rezultat (sedam
stanja po discectomiji, jedna deg. spondilolisteza, jedna hemisakralizacija.
U sluaju hemisakralizacije, zbog lijeve ishijalgije bila je potrebna dodatna
stranja dekompresija.
ini se da je TDR djelotvorno sredstvo u lijeenju umjerenog instabiliteta diska,
u lijeenju far lateral hernijacije te bolnog diska nakon discectomije. Moe se
mobilizirati ve osteohondrotini, negibljivi i bolni disk i resteretiti dinamiko
optereenje susjednih degeneriranih segmenata. Rehabilitacija je kraa u
usporedbi s fuzijom. Komplikacije se mogu ubrojiti u learning curve kategoriju.
Posterolateralnu kompresiju nakon artroplastike teko je dijagnosticirati, a
dekompresija je uz uvanje malih zglobova zahtjevna procedura.
ini se da je ugradnja Flexicore implantata manje zahtjevan operativni zahvat,
s manjim operativnim rizikom. Takoer se ini da suboptimalna insercija
implantata ne utjee na rane rezultate lijeenja te da je krivulja uenja od
kritinog znaenja za uspjenost operacijskog lijeenja. Svi bolesnici s
Flexicore implantatima imali su krau rehabilitaciju i bolji kliniki rezultat od
bolesnika s fuzijom kraljeaka, pa se ini da je TDR sredstvo izbora u lijeenju
polisegmentalnih bolnih sindroma lumbalne kraljenice.
Kljune rijei: kriobolja, operacijsko lijeenje, umjetni disk
Key words: low back pain, surgical treatment, articial disc
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
233
Izvjea
prof. dr. sc. Vladimir Kova, dr.med., Ortopedski odjel, Klinika bolnica Dubrava, Zagreb; Dubravka
Srdo, dr. med., Zavod za radiologiju, Klinika bolnica Dubrava, Zagreb
PROGRAMI MULTIDISCIPLINARNOG LIJEENJA

Multidisciplinary treatment in low back pain
Simeon Grazio
Kriobolja nije samo ziki problem nego ovisi i o pacijentovim stajalitima i
uvjerenjima, psiholokom stresu i poremeenom ponaanju. Stoga intervencije
u nespecinoj kroninoj kriobolji trebaju biti multidisciplinarne, usmjerene
na biheviorijalni, kognitivni i zioloki aspekt.
Studije su pokazale da loiji ishod lijeenja imaju bolesnici koji imaju bol
visokog intenziteta i probleme na poslu, te oni s niskom uporabom aktivnih
vjetina noenja s boleu i s visokom percepcijom ogranienja aktivnosti.
Uinkovita strategija u modikaciji pacijentovih uvjerenja glede kriobolje i
njezinih posljedica te poveanju adherencije za vjebanjem, uz odgovarajue
informacije pacijentu, temeljene su na biopsihosocijalnom modelu.
Glavni koncepti programa obnavljanja funkcije su: prihvaanje boli, upravljenje
njome, strategije aktivnog noenja s boli i progresija vjebi prema ugovoru.
Programi obnavljanja funkcije pozitivno utjeu na parametre snage i izdrljivosti,
pokretljivost kraljenice, aerobni kapacitet, te na parametre psiholokih
funkcija. U sistematskom pregledu literature o programima obnavljanja
funkcije bolesnika s kroninom nespecinom krioboljom naeno je da se
posjetima radnomu mjestu, lakim dunostima i skraenim radnim vremenom
postie dvostruko bri povratak na posao. Na stopu povratka na posao utjee i
povezanost radnika s poslom i kolegama prije nastanka kriobolje.
Recentni sistematski pregled literature govori u prilog dugotrojnog (1-5 godina
praenja) pozitivnog uinka multidisciplinarnog treninga na participaciju u
poslu, moebitno i na kvalitetu ivota, dok je uinak na bol i funkciju dvojben.
Zakljuno, bolesnicima s kroninom nespecinom krioboljom potrebno je
pristupiti multidisciplinarno, timskim radom, a na temelju rezultata dobre
klinike prakse, odnosno medicine temeljene na dokazima.
234
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
Izvjea
Kljune rijei: kriobolja, kronina kriobolja, multidisciplinarni pristup

Key words: low back pain, chronic low back pain, multidisciplinary approach
doc. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med., Klinika za reumatologiju, zikalnu medicinu i rehabilitaciju,
Klinika bolnica Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, Zagreb
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 218-235
235
236
NAPUTCI AUTORIMA
Fizikalna i rehabilitacijska medicina asopis je namijenjen lijenicima specijalistima
zijatrima, reumatolozima, ortopedima te lijenicima drugih srodnih struka, kao i
zioterapeutima i drugima koji se bave zikalnom i rehabilitacijskom medicinom.
asopis objavljuje izvorne znanstvene i strune lanke, pregledne lanke, prikaze
sluajeva ili serija bolesnika i pisma uredniku, donosi prikaze iz strune literature, prikaze
knjiga, izvjea sa znanstvenih i strunih skupova, novosti s podruja medicine, vijesti iz
rada strunih drutava, pisma itatelja i druge osvrte vezane uz podruje asopisa.
Rukopisi kategoriziranih lanaka predaju se u tri primjerka sa svim prilozima, a ostali
tekstovi u jednom primjerku i na formatiranim disketama ili CD-ima (za PC).
Tekstovi se piu u MS Word formatu, veliina slova 12 toaka, na papiru veliine A4,
najvie 30 redaka po stranici. Nije doputeno koristiti se sjenanjem, podcrtavanjem i
slino.
Nakon recenzije ispravljeni radovi predaju se u jednom primjerku i na disketi ili na
CD-u. Svi tekstovi piu se s dvostrukim proredom.
lanci za asopis alju se na adresu glavnog i odgovornog urednika:
Dr. Tomislav Nemi
Klinika za reumatologiju, zikalnu medicinu i rehabilitaciju
KB Sestre milosrdnice
Vinogradska 29, 10000 Zagreb
e-mail: tnemcic@kbsm.hr
Opseg lanka
Znanstveni i struni lanci, pregledi, prikazi sluajeva ili serija bolesnika mogu imati do
15 kartica teksta, ukljuujui sve priloge (slike, tablice, crtee). Ostali lanci mogu imati
do est kartica teksta. Jedna kartica teksta sadrava 1800 slovnih znakova, ukljuujui
praznine. Jedna slika ili tablica zauzima priblino jednu karticu teksta.
Sadraj lanka
Svaki lanak treba sadravati:
1. Ime i prezime autora pri pisanju imena autora molimo navesti puna imena (ne
samo poetna slova) svih autora. Redoslijed imena u lanku autori navode sami.
2.
Puni naziv i sjedite ustanove (svih) autora ako lanak ima vie autora, puno
sjedite (adresa i telefon/faks/elektronika pota) navodi se samo za autora s kojim
se komunicira.
3.
Naslov lanka naslov lanka treba biti kratak i jasan, bez nepotrebnih dijelova iz
sadraja lanka.
4.
Jezik lanka svi lanci piu se na hrvatskome jeziku. Naslov lanka, saetak
lanka i kljune rijei, tablice i slike piu se dvojezino, na hrvatskome
i engleskome jeziku. Saetak se pie u jednom paragrafu, opsega do 200 rijei.
Saetak lanka ukratko opisuje sadraj, a ne zakljuke lanka.
5.
Kategorizirani radovi u kategorizirane radove ubrajaju se znanstveni lanci,

struni lanci, pregledi i prethodna priopenja. Piu se tako da sadravaju posebne
cjeline, i to:
a)
Uvod sadrava kratak i jasan prikaz svrhe i cilja rada, s kratkim osvrtom na
dosadanje radove objavljene s toga podruja.
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XVII-XVIII
XVII
b)
Metode rada i bolesnici metode istraivanja/praenja opisane u radu treba

prikazati tako da omoguuju reproducibilnost (ponovljivost) rezultata rada.
Metode rada poznate u literaturi ili opisane u ranijim radovima autora, ne opisuju
se, ve se na njih poziva u literaturnim referencama. Navodi se podjela bolesnika
prema bolesti, spolu, dobi, zanimanju i slino, to je predmetom istraivanja.
Takoer je potrebno opisati cjelovit postupak zikalne rehabilitacije. Lijekovi
koji su predmetom istraivanja/praenja navode se generikim imenom. Pri
obavljanju pokusa na ljudima valja se pridravati etikih naela i Helsinke
deklaracije (iz 1975. i njezinih izmjena 1983. godine). Pri opisu bolesnika i na
rendgenskim snimkama ne smiju se navoditi njihova imena, inicijali niti matini
brojevi.
c)
Rezultati rada dobivene rezultate treba prikazati precizno i jasno, po

mogunosti i u obliku tablica ili dijagrama. Pri obradi rezultata valja primijeniti
odgovarajue statistike metode. Pri izraavanju kvantitativnih veliina treba
rabiti jedinice SI i decimalni zarez.
d)
Rasprava u raspravi se tumae rezultati provedenih istraivanja i navode

usporedbe s dosad poznatim rezultatima u literaturi.
e)
Zakljuak zakljuci se izvode na temelju jasno provedenih i raspravljenih

rezultata rada.
Literaturni navodi se u tekstu oznaavaju brojevima u zagradi, redoslijedom

pojavljivanja.
6.
Tablice, slike i crtei tablice, slike i crtei u kategoriziranim lancima (znanstveni

i struni lanci, pregledni lanci, prikazi sluajeva ili serije bolesnika, pisma uredniku)
piu se dvojezino, na hrvatskome i engleskome jeziku, a u ostalim lancima samo
na hrvatskome jeziku. Tablice i slike numeriraju se onim redom kojim se pojavljuju u
tekstu. Tablice i slike opisuju se tako da budu razumljive i bez itanja teksta. Slike se
prilau na posebnom listu bijelog papira formata A4 (radi skeniranja i daljnje obrade).
Slike i drugi lanci trebaju biti kontrastni (crno-bijelo) radi bolje reprodukcije u tisku.
Ako se dostavljaju elektroniki, slike i crtei moraju biti najmanje razluivosti 600
dpi.
7.
Literatura literatura se pie na posebnom listu papira i navodi rednim brojem, i to

redoslijedom kojim se pojavljuje u tekstu. Ako rad ima do 6 autora, navode se sva
imena, a kod sedam i vie autora prva tri, dok se za ostale pie i sur. Kratice asopisa
piu se prema uvrijeenim nazivima kao to ih navodi Index Medicus.
8.
Odgovornost autora autor je potpuno odgovoran za sadraj svojeg lanka.

Urednitvo pretpostavlja da je autor pitanja prava objavljivanja rezultata navedenih
u lanku dobio i raspravio u svojoj ustanovi. Urednitvo takoer pretpostavlja da rad
nije objavljen ili upuen na objavljivanje na drugome mjestu.
9.
Separati autori kategoriziranih radova dobivaju besplatno 5 primjeraka asopisa.
XVIII
Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XVII-XVIII

Fizikalna I Rehabilitacijska Medicina - God 2007 BR 3 - 4

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Fizikalna I Rehabilitacijska Medicina - God 2007 BR 3 - 4

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

UDK 615.8 (497.1)(05)540.

UREDNITVO / EDITORIAL BOARD:

GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Tomislav NEMI

Slog i prijelom / Typesetting:

Ureenje zavreno / Editing concluded:

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XIII

UDK 615.8 (497.1)(05)540.6

PREGLEDNI LANAK / REVIEW ARTICLE

STRUNI RADOVI / PROFESSIONAL PAPERS

PREDSTAVLJAMO VAM .....

NOVOSTI IZ STRUNE LITERATURE

RAD STRUNOG DRUTVA

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XIV

UDK 615.8 (497.1)(05)540.6

217 Posjet kolega iz Dresdena Klinici za reumatologiju, zikalnu medicinu

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XV

Razvojni poremeaj koordinacije

Prof. dr. sc. Milena Stojevi Polovina, Zagreb

Primljeno / Received : 2008-10-29; Prihvaeno / Accepted: 2009-10-24

Kljune rijei: razvojni poremeaj koordinacije, RPK, edukacija

Development coordination disorder

Prof. dr. sc. Milena Stojevi Polovina, Zagreb

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

and academic achievement, which is not a consequence of intellectual disability,

Key words: developmental coordination disorder, DCD, education

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

u postizanju motorikih miljokaza poput puzanja, sjedenja ili hoda, estim

posljedica oteenja specinih skupina neurona odnosno pojedinih regija

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

disleksije, poremeaja razvoja govora ili u razliitim kombinacijama. Smatra

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

Roditelji esto sami primijete problem i njegovo im imenovanje olakava

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

senzornih informacija. Procesno orijentirana terapija je meu popularnijim

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

Ne smijemo zaboraviti da je RPK skupina simptoma koja se ne moe ograniiti

Zoila S, Barnett A, Willson P, Hill E. Developmental Coordination Disorder: current

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

Missiuna C, Gaines R, Soucie H, McLean J. Parental questions about developmental

Hadders -Algra M. Two distinct forms of minor neurological dysfunction: perspectives

Zwicker JG, Missiuna C, Boyd LA. Neural Correlates of Developomental Coordination

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172

Rehabilitacijska medicina u Hrvatskoj

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varadinske toplice,

Hrvatska lijenika komora, Zagreb,

Odjel za zikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju Klinike bolnice Split,

Odjel za neuroloku rehabilitaciju i Centar za rehabilitaciju kraniocerebralnih ozljeda,

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice te

Loewenstein Hospital-Rehabilitation Centre, Raanana, Israel

lanak je originalno objavljen na engleskom jeziku u asopisu Journal of Rehabilitation

Kljune rijei: izvori rehabilitacijske medicine, struktura, proces, ishod,

Rehabilitation medicine in Croatia - sources and practice

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179

I. DIDI i sur.: Rehabilitacijska med. u hrvatskoj izvori i praksa

Odjel za rehabilitaciju spinalnih bolesti i ozljeda,

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varadinske toplice,

Hrvatska lijenika komora, Zagreb,

Odjel za zikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju Klinike bolnice Split,

Odjel za neuroloku rehabilitaciju i Centar za rehabilitaciju kraniocerebralnih ozljeda,

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice te