CATATAN KEMAJUAN

Tan

Keadaan klinis

Program

ggal

terapi/tindakan

2/3/

Keluhan: nyeri punggung sampai tungkai kiri.

- Infus RL 20

2014

KU: sadar, kesakitan (+), nafas spontan (+)

tetes/menit
- Inj. Ketorolac 2x1

TV: TD: 130/80 mmHg

amp (bila nyeri)

- Inj. Ranitidin 2 x 1

Nadi: 82 x, reguler, isi dan tegangan cukup

amp
-Meloxicam 1x1 tab
-Sohobion 1x1 tab

RR: 22x/menit
t: 36,50C axilla

Evaluasi KU, TV,

Status Internus : dbn

nyeri punggung
Tunggu hasil rontgen.

Status Neurologis :
Pemeriksaan
Gerakan
Kekuatan

Superior
Dekstra
Sinistra
(+)
(+)

Inferior
Dekstra
Sinistra
(+)
(+)

Otot
Tonus Otot

5/5/5/5

5/5/5/5

5/5/5/5

5/5/5/5

normotonus

normotonus

normotonus

normotonus

Atrofi Otot

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

Refleks
Fisiologis
Refleks
Patologis
Sensibilitas

TEST

DEKSTRA

SINISTRA

Laseque

Kernique

Sicard

(-)

(-)

Bragard
Patrick
Kontra

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)

(+)

Naffziger

(+)

(+)

Valsava

(+)

Patrick

Pemeriksaan Darah
Pemeriksaa
n

Hb

Hasil

Nilai normal

12,9 gr%

1216 gr%

Hematokrit

42,3 %

3244 %

Leukosit

7.020 /mmk

4.000

Trombosit

224.000/mm

10.000/mm3
150

LED 1 jam

k
13 mm/jam

400rb/mm3
0 -15 mm/jam

LED 2 jam

28 mm/jam

Diff count
Eosinophyl

5%

1-13 %

Basophyl

0%

0-1 %

Stab

0%

2-6 %

Segmen

52 %

50-70 %

Lymphocyte

40 %

20-40 %

Monocyte

2-6 %

Assesment :
-LBP
DD/ suspek HNP
3/3/
2014

Keluhan: Keluhan: nyeri punggung sampai tungkai kiri.

- Infus RL 20

KU: sadar, kesakitan (+), nafas spontan (+).

tetes/menit
- Inj. Dexametason
3x1 amp
-Na diclofenac 2x1tab
-Ranitidin 3x1 tab
- Diazepam 2x1 tab

TV: TD: 130/80 mmHg

Nadi: 84 x, reguler, isi dan tegangan cukup
RR: 22x/menit

Evaluasi KU, TV,

t: 36,50C axilla

nyeri punggung

Status Internus : dbn

Status Neurologis :
Pemeriksaan
Gerakan
Kekuatan
Otot
Tonus Otot

Superior
Dekstra
Sinistra
(+)
(+)

Inferior
Dekstra
Sinistra
(+)
(+)

5/5/5/5

5/5/5/5

5/5/5/5

5/5/5/5

normotonus

normotonus

normotonus

normotonus

Atrofi Otot
Refleks
Fisiologis
Refleks
Patologis
Sensibilitas

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

TEST

DEKSTRA

SINISTRA

Laseque

Kernique

Sicard

(-)

(-)

Bragard
Patrick

(-)
(-)

(-)
(-)

Kontra

(-)

(+)

Patrick
Naffziger

(+)

(+)

Valsava

(+)

Foto Vertebrae

Lumbosacral Ap/Lat

Osteofit (+)

Permukaan inferior dan superior VL4-5

Kesan : Spondyloartrosis VL4-5

Assesment :
-LBP
DD/ suspek HNP

4/3/
2014

Keluhan: nyeri punggung sampai tungkai kiri berkurang.

- Infus RL 20

KU: sadar, kesakitan (+), nafas spontan (+).

tetes/menit
- Inj. Dexametason
3x1 amp
-Na diclofenac 2x1tab
-Ranitidin 3x1 tab
- Diazepam 2x1 tab

TV: TD: 120/70 mmHg

Nadi: 82 x, reguler, isi dan tegangan cukup
RR: 22x/menit

Evaluasi KU, TV,

t: 37,00C axilla

nyeri punggung

Status Internus : dbn

Status Neurologis :
Pemeriksaan
Gerakan
Kekuatan

Superior
Dekstra
Sinistra
(+)
(+)

Inferior
Dekstra
Sinistra
(+)
(+)

Otot
Tonus Otot

5/5/5/5

5/5/5/5

5/5/5/5

5/5/5/5

normotonus

normotonus

normotonus

normotonus

Atrofi Otot

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

Refleks
Fisiologis
Refleks
Patologis
Sensibilitas

TEST

DEKSTRA

SINISTRA

Laseque

Kernique

Sicard

(-)

(-)

Bragard
Patrick
Kontra

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)

(+)

Naffziger

(+)

(+)

Valsava

(+)

Patrick

Assesment :
-LBP
DD/ suspek HNP

5/3/
2014

Keluhan: nyeri punggung sampai tungkai kiri berkurang.

- Infus RL 20

KU: sadar, kesakitan (+), nafas spontan (+).

tetes/menit
- Inj. Dexametason
3x1 amp
-Na diclofenac 2x1tab
-Ranitidin 3x1 tab
- Diazepam 2x1 tab

TV: TD: 130/80 mmHg

Nadi: 82x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR: 22x/menit

Evaluasi KU, TV,

t: 36,80C axilla

nyeri punggung
Konsul RM

Status Internus : dbn

Status Neurologis :
Pemeriksaan
Gerakan
Kekuatan

Superior
Dekstra
Sinistra
(+)
(+)

Inferior
Dekstra
Sinistra
(+)
(+)

Otot
Tonus Otot

5/5/5/5

5/5/5/5

5/5/5/5

5/5/5/5

normotonus

normotonus

normotonus

normotonus

Atrofi Otot

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

Refleks
Fisiologis
Refleks
Patologis
Sensibilitas

TEST

DEKSTRA

SINISTRA

Laseque

Kernique

Sicard

(-)

(-)

Bragard
Patrick
Kontra

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)

(+)

Naffziger

(+)

(+)

Valsava

(+)

Patrick

Assesment :
-LBP
DD/ suspek HNP

6/3/
2014

Keluhan: nyeri punggung sampai tungkai kiri berkurang.

Aff infus.

KU: sadar, kesakitan (+), nafas spontan (+).

Metil prednisolon

3x1 tab
Paracetanol 3x1tab
Na diclofenac

2x1tab
Ranitidin 3x1tab
Diazepam 2x1tab

TV: TD: 120/80 mmHg

Nadi: 84x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR: 22x/menit
t: 37,40C axilla
Status Internus : dbn

Evaluasi KU, TV,

Status Neurologis :

nyeri punggung
Boleh Pulang

Pemeriksaan
Gerakan
Kekuatan

Superior
Dekstra
Sinistra
(+)
(+)

Inferior
Dekstra
Sinistra
(+)
(+)

Otot
Tonus Otot

5/5/5/5

5/5/5/5

5/5/5/5

5/5/5/5

normotonus

normotonus

normotonus

normotonus

Atrofi Otot

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

Refleks
Fisiologis
Refleks
Patologis
Sensibilitas

TEST

DEKSTRA

SINISTRA

Laseque

Kernique

Sicard

(-)

(-)

Bragard
Patrick
Kontra

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)

(+)

Naffziger

(+)

(+)

Valsava

(+)

Patrick

Hasil konsul RM :
Program : US piriformis sinistra (di titik nyeri)
TENS sepanjang n. ischiadicus sinistra
Assesment :

-LBP
DD/ suspek HNP