Morning Report

24 Maret 2019

dr. Nuri Sakina

RAWAT JALAN
IDENTIT SUBJECT OBJECT ASSESSMENT PLANING
AS
Nn. A Demam 1 KU sedang, TD 110/80 HR Observasi febris Inj Alkran
(17th) hari SMRS 90x, RR 20x, T 38,2 H-I Omeprazole 2x1
Mual (+) Paru:SDV (+/+), wh (-/-), rh Dyspepsia Sanmol tab 3x1
muntah (-) (-/-) Imunoz 1x1
Batuk pilek (+) Jantung: S1 S2 reg,M(-)G (-)
Abd: supel, timpani, BU (+),
NT epigastrium (+)
An. R Demam 3 KU sedang, HR 110x, RR Observasi febris Cek DL
(7bl) hari SMRS 24x, T 37,8 H-III Sanmol syr 3x1 cth
terus menerus. Paru:SDV (+/+), wh (-/-), rh Diare Imunos 1x1 cth
Diare 1 hari (-/-) L-zinc syr 10 mg
(+) Mual Jantung: S1 S2 reg, M (-), G 3x1 cth
muntah (-) (-)
batuk pilek (-) Abd: supel, timpani, BU (+),
NT (-)
Tn. A Nyeri ulu hati KU sedang, TD 130/90, HR Dyspepsia Inj Gastridin 25
(78th) 1 hari SMRS 85x, RR 22x, T 36,7 mg 1x1
Mual (+) Paru:SDV (+/+), wh (-/-), Ranitidine 150 mg
muntah (-) RBK (-/-) 2x1
Jantung: S1 S2 reg, M (-), G Sanmag 3x1
(-)
Abd: supel, timpani, BU (+),
NT R. epigastrium(+)
An. S Luka KU baik, TD 110/70 HR 90x, v. Laceratum Hecting
(12th) terbuka RR 20x, T 36 R. Genue Medikasi luka
lutut kiri Paru:SDV (+/+), wh (-/-), sinistra Mefinal 3x1
RBK (-/-) Amoxan 3x1
Jantung: S1 S2 reg, M (-), G
(-)
Abd: supel, timpani, BU (+),
NT (-)
R.Genue S: v. laceratum
15cm
An. M Demam 1 KU baik, HR 85x, RR 22x, T Observasi Sanmol syr 3x1 cth
(5th) hari. 37,9 febris H-I , Imunos syr 1x1 cth
Mual (–) Paru:SDV (+/+), wh (-/-), vomitus Vosedon syr 5 mg
muntah 4x RBK (-/-) 3x1 cth
Batuk pilek + Jantung: S1 S2 reg, M (-), G
(-)
Abd: supel, timpani, BU (+),
NT (-)

Tn. M Bengkak KU sedang, TD 130/90 HR OA Inj Antrain 1x1

(65th) kaki kanan 110x, RR 24x, T 37,3 Metotrexate 2,5 mg
1 hari Paru:SDV (+/+), wh (-/-), rh 2x1
SMRS. (-/-) Analsik tab 3x1
memberat Jantung: S1 S2 reg, M (-), G
untuk (-)
aktifitas. Abd: supel, timpani, BU (+),
Bengkak (+) NT (-)
kemerahan R. Pedis D : Udem ,
An. T Demam 2 hari KU sedang, TD 120/80, Tonsilofaringiti Mucos 3x1
(17 th) SMRS, nyeri telan HR 80x, RR 18x, T 37,9 s akut Imunos 1x1
(+), batuk pilek (+) Mulut: Tonsil T2-T2, Paracetamol 3x1
faring hiperemis
Paru:SDV (+/+), wh
(-/-), RBK (-/-)
Jantung: S1 S2 reg, M
(-), G (-)
Abd: supel, timpani, BU
(+), NT (-)
Nn. V Nyeri kepala 1 jam KU baik, TD 120/80, HR Cephalgia Inj Antrain 1x1
(22th) SMRS. Nyeri kepala 65x, RR 18x, T 36,5 Vomitus Paracetamol 500
seperti diikat. Pasien Kepala:normocephal mg 3x1
merasa hampir Paru:SDV (+/+), wh Domperidone
pingsan. lemas (+) (-/-), RBK (-/-) 2x1
Mual (+) muntah Jantung: S1 S2 reg, M
(+) (-), G (-)
Abd: supel, timpani, BU
(+), NT (-)
An F Demam 1 hari KU sedang, HR 110x, Obs febris H-I Sanmol syr 3x1
(4 th) SMRS, terus RR 20x, T 38,5 cth
menerus, batuk Paru:SDV (+/+), wh Imunos syr 1x1
pilek (-), mual (-/-), RBK (-/-) cth
muntah (-), BAB Jantung: S1 S2 reg, M
BAK t.a.k (-), G (-)
Abd: supel, timpani, BU
(+) 14x, NT (-)
RAWAT INAP
Tn. H (19th) Demam 4 hari KU sedang, HR Obs febris H-IV Cek DL
SMRS. mual + 110x, RR 20x, T Infus PZ 20 tpm
muntah 2x terus 39,4 Inj Antrain
menerus, batuk Paru:SDV (+/+), Inj sanmol
pilek (-), muncul wh (-/-), RBK (-/-) Inj domperidon
bintik-bintik (-), Jantung: S1 S2 reg, Alih rawat Sp.PD
mimisan (-), gusi M (-), G (-)
berdarah (-), BAB Abd: supel, timpani,
BAK t.a.k,mual BU (+), NT (+) R.
muntah (-) Hipokondriaka D
Ny. S (75th) Sesak napas 3 KU lemah, HR 120x, PPOK O2 6 lpm
jam SMRS terus- RR 28x, T 38,8, Infus PZ
menerus, tidak SpO2 89% Inj cepraz 2x1
membaik dengan Paru:SDV (+/+), Inj hidrokortison
perubahan posisi, wh (-/-) RBK 2x1
batuk berdahak (+/+) Nebulisasi
(+) demam (+) Jantung: S1 S2 reg, combivent 3x1
mengi (-) M (-), G (-) Alih rawat Sp P
Abd: supel, timpani,
BU (+), NT (-)

Rawat Inap
An. O (9th) Demam 3 hari KU sedang, HR Obs febris H-III Cek DL
SMRS, terus 110x, RR 20x, T Infus PZ 12 tpm
menerus, batuk pilek 39,4 Inj Antrain
(-), muncul bintik- Paru:SDV (+/+), Inj sanmol
bintik (-), mimisan wh (-/-), RBK Alih rawat SP.A
(-), gusi berdarah (-), (-/-)
BAB BAK t.a.k,mual Jantung: S1 S2
muntah (-) reg, M (-), G (-)
Abd: supel,
timpani, BU (+),
NT (-) NT (+) R.
Hipokondriaka
D