BORANG PENDAFTARAN AHLI

KELAB SUKAN & REKREASI

JABATAN KESIHATAN W.P. LABUAN
(KSR)
Nombor Pendaftaran Pertubuhan : 1775
(Diisi Oleh
Jawatankuasa.)

MAKLUMAT DIRI
Nama Penuh (Huruf Besar): ...................................................................

NOMBOR
PENDAFTARAN
No.KPT:...................................... Jantina: .............................................
AHLI:...............................
Pekerjaan:................................... Bahagian/Unit: ..................................
TARIKH:......................... Alamat Kediaman Semasa: ....................................................................
Yuran Pendaftaran
RM 5.00

................................................................................................................
Emel : No.Tel : .

Yuran Bulanan
RM 1.00 x 12
Sila hantar Borang
Permohonan kepada
Pengerusi/Setiausaha/
Bendahari.

Adalah saya mengakui segala keterangan di atas adalah benar dan

Berjanji untuk mematuhi peruntukan-peruntukan yang terkandung di
dalam undang-undang tubuh mengikut Akta Pertubuhan 1966 dan
Peraturan-Peraturan Pertubuhan, 1984.
Tarikh:..................................... Tandatangan Pemohon:..........................
(Diisi oleh Jawatankuasa)
PENCADANG
Nama: ......................................... Jawatan: ...........................................
Tarikh: ..................................... Tandatangan: .......................................

PENYOKONG
........................................
T/tangan Penerima
Nama: ......................................... Jawatan: ...........................................
Tarikh: ..................................... Tandatangan: .......................................

Tarikh:............................ PENGESAHAN

BERSUKAN &
BEREKREASI
KESIHATAN
BERKUALITI

Saya sahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar

dan saya Meluluskan / Tidak Meluluskan permohonan ini.

Tarikh:.............................. T/tangan pengerusi:.....................................