LAMPIRAN III

PENYATA BEBAS TATATERTIB / PROSIDING JENAYAH

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa …………………………………………..................................

........................................................................ No. K/P : ...............................................................................

Pernah / sedang / tidak pernah dikenakan tindakan tatatertib menurut Peraturan-Peraturan Pegawai-
Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) Perintah-perintah Am Bab ’D’ 1969 dan Perintah-Perintah Am
Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) Bab ’D’ 1980, sepanjang tempoh perkhidmatan beliau.

Adalah disahkan juga penama * ada / tiada tindakan mahkamah

(Surat Pekeliling Perkhidmatan Bil 3 / 1992)

Tandatangan : .........................................................

Ketua Jabatan : .......................................................

Nama : .....................................................................

Tarikh : ...................................... Jawatan : .................................................................

Catatan :

* Potong mana yang tidak berkaitan.