PENGERUSI

JAWATANKUASA MASJID DAN SURAU DAERAH.

Tuan;

AKUAN MASTAUTIN MASJID DAN SURAU NEGERI JOHOR

NAMA PEMOHON : ……………………………………………….

ALAMAT …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
NO KAD PENGENALAN : ……………………………………….

2. Adalah dimaklumkan bahawa pemohon (nama dan No K/P) di atas adalah ahli kariah dan
tinggal di ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
dan menetap di alamat tersebut selama ………………… bulan / tahun dan merupakan pemastautin di
kawasan saya.
3. Pemohon berhasrat untuk memohon jawatan dalam Jawatankuasa Pengurusan Kariah Masjid
dan Surau Negeri Johor sebagaimanan berikut :
3.1) Masjid / Surau : ……………………………………….
3.2) Mukim : ……………………………..
3.3) Daerah : ………………………………..
4. Dengan ini DISAHKAN bahawa maklumat di atas adalah SAH DAN BENAR.

Sekian untuk makluman dan tindakan pihak tuan.

Saya yang menjalankan amanah,

(Nama dan cop rasmi Ketua Kampung/ Penghulu Mukim)