Prijava broj __________________________

DIREKCIJA ZA NAKNADU [TETA

Polisa broj __________________________

Centar za naknadu {teta__________________________

[ifra tar./tar.gr.____________________
[teta broj/god. _______________________

PRIJAVA [TETE
NA ELEKTRO - MA[INSKOJ OPREMI OD LOMA I NEKIH DRUGIH OPASNOSTI
Koju podnosi OSIGURANIK_________________________________________Mati~ni broj __________________________
Mesto _____________________________________________________________
Adresa___________________________________________________________________________________ broj ____________
Telefon_____________________________________ e-mail________________________
1. Mesto {tete (pogon - odeqewe)
2. Dan i sat nastanka {tete
3. Naziv o{te}ene stvari
4. Inventarski broj o{te}ene stvari
5. Kwigovodstvena nabavna vrednost na dan _________________________ godine. din.____________________
Marka
Tip
Snaga
6. Tehni~ke karakteristike

Fabri~ki broj
Godina proizvodwe
Godina nabavke

7. Uzrok {tete i okolnosti pod kojima je {teta nastala:_________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
8. Potrebna je opravka i to:
9. O{te}ena stvar se sada nalazi:
10. Pretpostavqeni iznos {tete je: _________________________ dinara
11. Osoba za kontakt _______________________________________________telefon _________________
Na~in isplate od{tete:
a) Teku}i ra~un ____________________________ kod poslovne banke ________________________________________
Za fizi~ka lica alternativna mogu}nost isplate od{tete:
b) Preko po{te (uz proviziju)

v) Na {alteru

Ovla{}eni predstavnik osiguranika svojim potpisom potvr|uje istinitost predwih navoda.

U _________________________, dana ________________ godine.
Popuwava OSIGURAVA^
Primqeno dana _______________________ godine
Primio:
______________________________________________
OB-310

ZA OSIGURANIKA
____________________________