Chirurgia Geriartrica

Peculiarità ed
indicazioni chirurgiche
nell’ addome acuto
dell’ anziano
Peculiarità ed indicazioni chirurgiche
nell’ addome acuto dell’ anziano

Addome acuto

sindrome caratterizzata
dalla presenza di un
dolore addominale
insorto in acuzie
 Peculiarità ed indicazioni chirurgiche
nell’ addome acuto dell’ anziano

Addome acuto

situazione di emergenza in cui la

precocità della diagnosi
è fondamentale
Peculiarità ed indicazioni chirurgiche
nell’ addome acuto dell’ anziano

FREQUENZA

65 – 69 anni 11 %

> 70 anni 22 %
Peculiarità ed indicazioni chirurgiche
nell’ addome acuto dell’ anziano

MORTALITA’ OPERATORIA

65 – 74 anni 13 – 27 %

> 75 anni 22 – 49 %
 Incidence of perforated diverticulitis and risk factors for death in a UK
population.

BACKGROUND: Perforated diverticulitis (PD) remains a serious acute abdominal

condition. The aims of this study were to measure its incidence in a large UK
population and to identify factors affecting outcomes. METHODS: Computerized
searches of hospital coding databases for PD were performed in five hospitals in
East Anglia, UK. Data were collected from hospital records over 5 years (1995-
2000). Incidence was calculated using population data, and factors associated with
mortality and morbidity were identified using univariable and multivariable testing.
RESULTS: Some 202 patients with PD were identified, of whom 93.1 per cent
underwent surgery and 24.3 per cent died. The age-adjusted adult incidence of
perforation was 3.5 per 100 000 per annum, with a standardized female to male ratio
of 1.3 (95 per cent confidence interval (c.i.) 1.1 to 1.5) to 1. Risk factors for death
were increased age (odds ratio (OR) 3.5 (95 per cent c.i. 1.9 to 6.1)), pre-existing
renal disease (OR 18.7 (1.6 to 211.4)) and pre-existing use of non-steroidal anti-
inflammatory drugs (NSAIDs) (OR 3.1 (1.3 to 7.3)). CONCLUSION: PD is
uncommon, with the highest incidence in women over 65 years old. Mortality rates
are high, particularly in those taking NSAIDs or with pre-existing renal impairment.
(c) 2008 British Journal of Surgery
Short-and long-term outcomes of surgery for diffuse peritonitis in
patients 80 years of age and older

PURPOSE: We evaluated the impact of advanced age on the morbidity, mortality, and long-term outcome after
emergency surgery for diffuse peritonitis. METHODS: We retrospectively evaluated the mortality and morbidity rates in
36 patients who were 80 years of age or older and who had undergone emergency surgery for diffuse peritonitis, and
calculated 5-year survival by the Kaplan-Meier method. Factors compromising prognosis were identified by univariate
and multivariate analyses. RESULTS: The median patient age was 84 years (range, 80-97 years); 16 patients were men
and 20 were women. Preoperative concomitant disease was present in 81% of patients; cardiac disease was most
common. Sites of visceral perforation were in the upper gastrointestinal tract in five patients, colon or rectum in 30, and
gallbladder in 1. The postoperative morbidity rate was 72%, the surgical mortality rate was 11%, and the in-
hospital mortality rate was 28%. The median hospital stay was 56 days. The median survival was 41 months, with a 5-
year survival rate of 23%. A multivariate analysis identified number of failing organs as the only independent adverse
prognostic factor (P < 0.001; relative risk 5.51, 95% confidence interval 1.97-15.4). CONCLUSIONS: Elderly patients
with diffuse peritonitis had an unsatisfactory rate of short-term morbidity and mortality compared with those undergoing
elective surgery. Postoperative organ failure was most likely to compromise survival

Surg Today. 2008;38(5):413-9

.
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nell’ addome acuto dell’ anziano

Dolore

Reazione ad un danno tissutale

finalizzato a rendere cosciente
di un processo patologico in atto
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nell’ addome acuto dell’ anziano

Dolore somatico Dolore viscerale

Tegumenti Organi splancnici

Peritoneo parietale Peritoneo viscerale

Definizione
Generico, su vasta area
sede, intensità, durata
Dolore somatico Dolore viscerale

Peritoneo Stomaco
parietale Intestino
e viscerale Fegato
diaframmatico Vie biliari
Rene ed ureteri
Mesocolon Utero
Piccolo omento Vescica
Dolore somatico Dolore viscerale

Ben localizzato Scarsa definizione

epicritico, intenso topografica

associato accompagnato
a contrattura da sintomi vegetativi
della parete (nausea, vomito…)
addominale
(m. striato) Spasmo m. liscio
Peculiarità ed indicazioni chirurgiche
nell’ addome acuto dell’ anziano

Dolore : Soglia
Stimoli di eguale intensità possono dare
risposte diverse

flogosi emotività
ischemia farmaci
iteratività stimolo stato di coscienza
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nell’ addome acuto dell’ anziano

Percorso diagnostico

1 Anamnesi accurata

2 Esame obiettivo

Scelta delle indagini diagnostiche

3
e loro priorità di esecuzione
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nell’ addome acuto dell’ anziano

1 ANAMNESI RECENTE

1. Caratteristiche del dolore

• modalità insorgenza
• tipo
• localizzazione
 Dolore Dolore
esofageo reflusso gastro-esofageo
Dolore Dolore
colica pancreatico
biliare acuto
 Stomaco
Bulbo Ileo
duodenale

Colon
Ceco
trasverso
ascendente
Sigma
 ESAME OBIETTIVO
ISPEZIONE
Suddivisione Topografica dell’Addome

QUADRANTE REGIONE

a) Superiore Destro 1. Epigastrio

b) Superiore sinistro 2. Mesogastrio
c) Inferiore destro 3. Ipogastrio
d) Inferiore sinistro 4. Ipocondrio Dx
5. Fianco Dx
6. Fossa Iliaca DX
7. Ipocondrio Sn
8. Fianco Sn
9. Fossa Iliaca Sn
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1 ANAMNESI RECENTE

1. Caratteristiche del dolore

• modalità insorgenza
• tipo
• localizzazione
• evoluzione

2. Sintomatologia associata
nausea e vomito
2 ESAME OBIETTIVO

ISPEZIONE

Ricerca di cicatrici laparotomiche

Ricerca di ernie parietali

2 ESAME OBIETTIVO

ISPEZIONE

Paziente immobile
Postura antalgica
Respiro superficiale
2 ESAME OBIETTIVO

PALPAZIONE
ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE

monomanuale

bimanuale
 ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE
Si indaga su :

• La presenza di tumefazioni o di masse

• Lo stato e la tensione delle pareti
• La iperestesia cutanea e la dolorabilità
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nell’ addome acuto dell’ anziano

2 ESAME OBIETTIVO

N.B. nell’ anziano la palpazione può

trarre in inganno per scarsa
reattività locale
( assenza di contrattura parietale)
 ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE
Si indaga su :
All’ esordio la contrattura può consistere in una semplice
Segno di
resistenza alla palpazione Blumberg
delicata ed in una zona ristretta
• La presenza di tumefazioni o di masse
Successivamente la contrattura diviene più intensa ed estesa
• Lo stato e la tensione delle pareti
• Il dolore
La iperestesia cutanea
può essere più intensoerilasciando
la dolorabilità
rapidamente
La parete muscolare compressa per distensione
improvvisa del peritoneo
(segno di Blumberg)
2 ESAME OBIETTIVO

PERCUSSIONE
ESAME OBIETTIVO
PERCUSSIONE

TIMPANISMO
1. Diffuso
2. Circoscritto

OTTUSITA’
1. Versamento libero
2. Versamento circoscritto
2 ESAME OBIETTIVO

AUSCULTAZIONE
 ESAME OBIETTIVO
ASCOLTAZIONE
AUSCULTAZIONE

1. Borborigmi e gorgoglio
2. Guazzamento (succussione ippocratica)
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nell’ addome acuto dell’ anziano

INDAGINI STRUMENTALI
3
LABORATORIO

N.B. In età senile

anche in presenza di un focolaio settico
può non evidenziarsi
una leucocitosi neutrofila
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nell’ addome acuto dell’ anziano

INDAGINI STRUMENTALI
3
Ecografia addominale

Rx diretta addome
(addome in bianco)

Tomografia computerizzata
 Peculiarità ed indicazioni chirurgiche
nell’ addome acuto dell’ anziano

INDICAZIONE CHIRURGICA

1 – intervento in elezione
2 – intervento indifferibile
3 – urgenza differita
 Patologia addominale in acuzie

1. Carcinoma del colon - complicanze

2. Malattia diverticolare del colon
3. Emorragie digestive
4. Aneurisma aorta addominale
5. Colecistite acuta
6. Litiasi Occlusione intestinale
7. Perforazione viscerale
8. V.B.P.
Carcinoma del grosso intestino
Complicanze acute

1. Occlusione

2. Perforazione

3. Emorragia
 Carcinoma del grosso intestino
Complicanze acute

1. Occlusione
Occlusione meccanica
Caratteristica delle forme infiltranti
Talora rappresenta l’esordio clinico
Sempre preceduta da sintomi
premonitori
Perdita elettrolitica (stasi e vomito)
 Carcinoma del grosso intestino
Complicanze acute

2. Perforazione

Neoplastica Diastasica
(penetrazione parietale) (Dilatazione a monte)

Aria libera endoaddominale

Carcinoma del grosso intestino
Complicanze acute
3. Emorragia

Sempre presente in forma microscopica

oppure

Stillicidio ematico
Malattia diverticolare del colon
Complicanze acute
1. Ascesso peridiverticolare
2. Emorragia
3. Stenosi
4. Fistole
 Malattia diverticolare del colon
Complicanze acute
1. Ascesso peridiverticolare
Causa: perforazione diverticolo
Clinica: quadro peritonitico con
formazione di un piastrone;
la peritonite acuta generalizzata
è infrequente.
Malattia diverticolare del colon
Complicanze acute
2. Emorragia
Causa: erosione vasale ad opera di
eventi flogistici.
Clinica: enterorragia, talvolta
copiosa e iterativa
 Malattia diverticolare del colon
Complicanze acute
3. Stenosi
Causa: compartecipazione flogistica
del peritoneo viscerale, del meso
e delle strutture vicine edema,
infiltrato flogistico, fibrosi
 Malattia diverticolare del colon
Complicanze acute
3. Stenosi
Clinica: l’ ostruzione è rara nella fase
acuta.
Crisi subocclusive meccaniche
Quadro endoscopico di difficile diagnosi
differenziale con stenosi neoplastica.
Malattia diverticolare del colon
Complicanze acute
4. Fistole
Cause: apertura diretta di un
diverticolo in un viscere o azione
di un ascesso peridiverticolare.
Clinica: fistola colo-vescicale
pneumaturia
 Malattia diverticolare del colon
INDICAZIONE CHIRURGICA

Mortalità operatoria
• In urgenza 23 – 36 %
• In elezione < 2%

• In realtà, vi è indicazione solo se vi

sono sintomi persistenti
 Emorragie digestive
INDICAZIONE OPERATORIA

Prima di porre l’ indicazione è in ogni caso

indispensabile
riconoscere la sede emorragipara
 Emorragie digestive
L’obiettivo diagnostico prioritario è l’identificazione
di sede e natura della fonte emorragipara

ematemesi melena enterorragia

Esofago +++ ++ -
Stomaco +++ +++ -
Duodeno
Digiuno-ileo - +/- +

Colon-retto - - +++
 Aneurisma aorta
addominale
(diametro : 5 cm)

Mortalità in fase di rottura:

60 %

intervento in elezione ?
Insufficienza cardiaca, angina intrattabile
Insufficienza renale grave, BPCO severa
- +

di principio no
 INDICAZIONE CHIRURGICA
Colecistite acuta
Litiasi V.B.P.
Terapia amtibiotica, spasmolitici
Colecistectomia videolaparoscopica
Sfinterotomia endoscopica

Laparoscopic cholecystectomy in patients aged 80 and over.

17% morbidity and 2.3% mortality.

CONCLUSIONS: Laparoscopic cholecystectomy can be recommended in symptomatic gallbladder disease in the elderly.

Cir Esp. 2009 Jan;85(1):26-31.

 INDICAZIONE CHIRURGICA

Occlusione intestinale

Se “bassa” urgenza differita (36 – 48 0re)

riequilibrio idroelettrolitico, controllo

cardiologico

Se “alta” urgenza indifferibile

rischio elevato di lesioni ischemiche

 INDICAZIONE CHIRURGICA

Perforazione viscerale

Peritonite diffusa Intervento indifferibile

Peritonite circoscritta monitorare

febbre, grado di distensione addominale, leucocitosi

Intervento differibile