Kendsgerningerne om

hospitalsledelse

Eller et introducerende Tak til:

styringsperspektiv på Ph.d. Christina Holm-Petersen
ledelse i og af syge- Jes Søgaard Ph.d. Pia Kürstein Kjellberg
husene i Danmark Sundhedsøkonom Kris Munch
Dansk Sundhedsinstitut

Dagens Medicins Konference om Fremtidens

Hospitalsledelse
7. April 2011
Crown Plaza Copenhagen Towers
Ørestaden
Spørgsmålene som jeg har fået
• Sparer hospitalerne på ledelse?
• Eller satser de?
• En analyse af udviklingen på hospitalerne
• Bliver der relativt færre ledere?
• Og hvad sker der med den hjælp de får?
• Kan man måle om de får flere opgaver?
• Og hvad der sker med opgavernes
karakter?
7 store spørgsmål, 4 minutter til hver og så er der 2 minutter
intro, sammenfatning og til salen!
 Sundhedsvæsenet udfordres, fordi
• Flere ældre og færre
”erhvervsaktive” (fra 1:1 til
1:2½)
• Flere med kroniske sygdomme
(1+)
• Vi kan og vil mere
• Demand for health vokser
• Og 68’generationen kommer
• Vil have det her og nu og gratis
… ”for vi har jo betalt!”
• Og de unge vil ikke arbejde så
meget, hvis de skal betale
mere i skat
Effektivitet har altid været
Omstilling nødvendigt i
Koordination sundhedsvæsenet
• Sikre arbejdskraft
• Sikre finansiering
• Sikre bæredygtighed
• Sundhed er jokeren i
velfærdsingeniørens
maskinrum
• 35-50% af økonomien til
sundhed i USA om 30 år
• Nu er det kun 16% i USA
• 14% om 20 år er
skrækscenariet i Danmark
• Men platformen brænder
tilsyneladende
nok endnu E: Q↑ og C↓ → O
mere O: + Nye teknologier …
fremover K: På tværs og på pts præmisser
 Danske Regioners forventninger til effektivitet fremover:

Dansk fokus her

Og: Finansministeriet er helt enige!

Kilde: Program for Sundhedsfagligt Forum 2011, Men tilføjer at sundhedsvæsenet i
Danske Regioner højere grad skal sikre et arbejdsudbud
Sundhedsvæsenets udfordringer fører til nye
ledelsesbehov oven i de gamle
Effektivitet har altid været nok endnu E: Q↑;H↑ og C↓ → O
Omstilling nødvendigt i mere O: + Nye teknologier …
Koordination sundhedsvæsenet fremover K: På tværs og på pts præmisser

→ En dansk
• Politisk ledelse og eksekutiv ledelse triple aims
– Styre på realistiske mål og visioner og ej midler og enkeltsager
– Stabile rammevilkår for ledelser Interview med
– Sektorsamarbejde (kommuner, praksis sektor, privatsektor) topledere: Dårlig IT

Konstante ”forstyrrelser”
er et af to største
• Administrativ ledelse (managed care) problemer
– Sikre infrastruktur til ledelse, IT, data, flows of information Sygehuse

• Klinisk ledelse og disease management

– Ledelse af pleje og behandling …
Bermuda Clinical
integration
– På tværs i sygehus og sundhedsvæsen
– Population health management Kommu-trekant
nale tilbud Praksis-
sektor
• Og så Ledelse … få tingene til at ske i orden
 Og så det der med Ledelse

• Hvor mange er der?

• Hvor mange ’burde’ der være
• Og hvad skal de kunne?
• Og hvad er deres opgaver?
 Ledere og medarbejdere
14.000
i sundhedsvæsenet 1400 60.000 6.000

12.000 1200
50.000 5.000

10.000 1000
40.000 4.000

8.000 800
30.000 3.000

6.000 600

4.000
Læger 400
20.000 Ikke ledende læger: 2.000

10.000
Sygeplejersker
Øvrige overlæger 1.000
2.000 200
Yngre læger, afdelingslæger
0 0 0 0
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2000 2002 2004 2006 2008 2010
20.000 10.000 14 14

Antal medarbejdere pr. leder

Antal medarbejdere pr. leder
12 LÆSEVEJLEDNING 12

•Medarbejdere
16.000 8.000

Ledende læger 10 Ledelse er somer røde 10

• Lægelige direktører
12.000 6.000 kurver med venstreakse
forskningsdisciplin
8 8

• Cheflæger •Ledere er blå kurver

meget kvalitativ.
6 6
• Ledende overlæger/professorer
8.000 4.000
med
Ikkehøjreakser
så mange data.
• Andre lægelige chefer
4.000 2.000
4
•Data
Derfor grundig
kunne være
Læger
mere 4

• Specialeansvarlige
Andet sundheds-
personale overlæger/professorer 2
vejledning
troværdige Sygeplejersker 2
Andet sundhedspersonale
0 0
0 0
2000 2002 2004 2006 2008 2010
2000 2002 2004 2006 2008 2010

Kilde: Det Fælleskommunale Løndatakontor.

 Er der sparet eller satset?
• Data fra Fælleskommunale Løndatakontor
– Ikke høj troværdighed … og måske heller ikke
relevans
– Tendens til stigende ledelsesspænd
– Men ikke meget højt spænd 8-13 m/L
• Andre satsninger
– Toplederakademiet fungerede ikke
– Men mange lederuddannelser og –
udviklingsforløb i og uden for sundhedsvæsen
 Er der sparet eller satset?
• Spørgsmålet synes at antyde, at der
måske findes et eller andet rigtigt antal
ledere?
• I så fald kan det undre, at vi ved så lidt
om, hvor mange der faktisk er!
• Men kan optimal ledelsesstørrelse
bestemmes?
Kan vi kvantificere en optimal
ledelsesstørrelse?
4500
Jo færre ledere
4000
Desto lavere lønudgifter

3500

I bogstavelig forstand er
3000 4500

4000
ledelsesudgiftskurven
3500 reciprok, men så naive
2500 3000
er selv ikke Djøf’ere
2500

2000

2000 1500

1000

500
1500
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

1000

500

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
 Kan vi kvantificere en optimal
ledelsesstørrelse?
Doran et al, 2004, CHSRF: Der synes evidens for
4500
Større ledelsesspænd omkostninger forbundet med
→ lavere pt.tilfredshed stort ledelsesspænd
→ højere personaleomsætning • Patienttilfredshed
4000

→ eroderer effekt • Personaletilfredshed

3500 af god ledelse på

også medarbejdertilfredshed • Patientsikkerhed

→ forstærker effekt
3000 • Produktivitet
af dårlig ledelse
Behov for at bestemme optimale • Kvalitet
2500
ledelsesspænd for sygeplejersker
Canadisk studie, 51 enheder på 7 hospitaler,
2000
41 ledende sygeplejersker, 717 sygeplejer-
sker/SOSUass og 680 patienter
1500

1000

500

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Lad os lægge de to kurver sammen

Kan vi kvantificere en optimal
ledelsesstørrelse?
4500

U-formede kurve viser de

4000
samlede omkostninger
Min Costs of Management
3500
Max Benefits of Management
3000
→ Number of Staff = N*

2500

2000

1500

1000

500

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

N*
 Funktionernes form betyder meget
Desværre ved vi ikke så meget om dem
5000
En naiv reciprok lønudgiftskurve ville,
4500
cet.par., give lavere N*

4000 Jeg ved ikke, hvordan kurverne ser ud!

Måske skulle man finde ud af det?
3500
Hvad koster ledelse?
3000 Hvad koster for lidt ledelse?

2500
Men hvis både rød/grøn
og blå kurve er lineære,
2000
så er optimum
indetermineret
1500

1000

500

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

N* R
N*
 HR i Århus Amt tog til Canada i 2005
Doran et al, 2004, CHSRF:
Større ledelsesspænd
→ lavere pt.tilfredshed
→ højere personaleomsætning
→ eroderer effekt af god ledelse på
også medarbejdertilfredshed
→ forstærker effekt af dårlig ledelse
Behov for at bestemme optimale
ledelsesspænd for sygeplejersker
Canadisk studie, 51 enheder på 7
hospitaler, 41 ledende sygeplejersker, 717
sygeplejer-sker/SOSUass og 680
patienter
NB: Da debatten Vejle/Hvidovre
(Gaub/Mogensen) kørte, var et af
fundene faktisk, at Hvidovre havde
rigtigt mange sygeplejersker ude af
linjedrift og i ’nøglepersons’funktioner
Dagens Medicin for et par år siden
• Afdelinger bliver større og
større
• Enheder større og større
• Kan negative effekter af stort
ledelsesspænd modificeres
ved L-delegation
– koordinatorer/nøglepersoner
– specialeansvarlige overlæger
• MEN:
– Klare roller, … et L-mandat
– Koordination: beh. vs. pleje
opgaver (søjlerne)
– Behov for systematiseret
ledelsesinformation
Sonne og Andersen, 2007
Nye data snart på vej
 gode
Har vi nok
nok ledere?
• Ja, … men når vi spørger toplederne, så
tilføjer de, at rammevilkår for lederne ikke
er gode nok.

?
• Ringe rammevilkår for ledelse, sammen
med dårlig IT er de største problemer,
siger toplederne
• Hvilken kontekstInterviews:
skal deMere fokus på kvalitet og outcome,
træde i karakterlede i? ledere
som faglige
For megen fokus på aktivitet og økonomi. …
• Og kan de det? Og brandslukning!
 Ledelseskontekster og ledelseskompetencer i et omskifteligt sundhedsvæsen

Og megetUORDEN ORDEN
simpelt: God ledelse handler om at vende pilene, skabe normalitet og orden
↓ ↓
Mange andre sy-
Paradigmeskift og ufor- gehusfunktioner:
udsigelighed. Basale uddannelse,
kliniske rutiner bryder forskning,
delvist sammen. Behov rekruttering,
for konkret, situations- ”patientsikkerhed”
bestemt ledelse, skabe , mellem søjler, …
overblik og føre tilbage

Fusioner
Nye behandlinger

Stabil Det basale kliniske

ETTO arbejde: Sygehuset
som supereffektivt og
Krisestyring og -ledelse
ændringsresistent
maskinburokrati
Kilde: Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, 87. årgang, nr. 2, marts 2011, side 44
Artikel: Ledelse er en praksis – ikke en profession eller videnskab, af Bjarne Normark Andersen og Erno Metze Kurtz & Snowden, 2003
Meget simpelt: God ledelse handler om at vende pilene, skabe normalitet og orden

Og det kræver gode lederegenskaber på kommunikation

og relationel ledelse, samt konflikthåndtering
Og lige præcist her er vores ledere måske ikke gode nok

• Data fra 360˚ lederskabsanalyser

• 2003-2010
• 174 ledende overlæger og 1283 medarbejdere
• 111 ledende sygeplejersker og 935 medarbejdere
• Med sammenligning med ledere i andre offentlige sektorer

Andersen og Metze, 2011

Godt

OK

Dårligt

Ledende sygeplejersker
Off sektor
i øvrigt
er OK til kommunikation
og relationer, samt
Kilde: Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, 87. årgang, nr. 2, marts 2011, side 42 konflikthåndtering, men
ikke
Artikel: Ledelse er en praksis – ikke en profession eller videnskab, af Bjarne Normark Andersen og gode nok, som de
Erno Metze

selv vurderer at være

Godt

OK

Dårligt

Samme for ledende

Off sektor
i øvrigt overlæger, eller værre
Kilde: Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, 87. årgang, nr. 2, marts 2011, side 43
Artikel: Ledelse er en praksis – ikke en profession eller videnskab, af Bjarne Normark Andersen og Erno Metze
Forløbsprogrammer og alt det nye
… vores ambulatorier er ved at sande til i kontroller…vi må
gøre noget. Andre har vist vejen Sygehuse

Clinical integration: The extent to which patient care

services are coordinated across various functions, Clinical
activities, and operating units of a given system Bermuda
integration

trekant
70% 70%
Clinical integration in Denmark and Kaiser (N-Cal) Kaiser Permanente Kommu-
60%
Denmark
60% nale tilbud Praksis-
61%
56%
sektor
50% 50%
48%
50% Dette resultat ser jeg som
40% 43% 40% noget transitorisk. I det (sek-
30% 30%
tor)tværgående kliniske sam-
arbejde er vi midlertidigt i et
20% 20% uordnet, komplekst rum, og
10% 13% 10%
selv ledelsesspørgsmålet i
praksissektor er i spil. Og
0% 0% god ledelse skal og vil bringe
Timeliness Clear responsibilities Coordination
mechanisms
orden tilbage!
550 and 426 answered, ~ 70%. Source: Strandberg-Larsen et al, 2010
 Og med den optimistiske
fortolkning vil jeg slutte
• Jeg kunne ikke svare på om vi har satset eller sparet
• Vi skal ikke spare hovedløst på ledere, det har en pris
• På nogle områder skal vi udvikle ledelseskompetencer
– Relationel ledelse, kommunikation
– Konfliktløsning
• Ledelse skal bringe orden, når der kommer uorden
• For det kommer der hele tiden … også fremover
• Uorden skal være en transitorisk tilstand

Det var ledelse fra et styringsperspektiv

Tak for opmærksomheden
 Evaluation of the Medicare Coordinated Care
Demonstration
Sundhedsudgifter faldt ikke, tværtimod
Ledelse er også at sikre forskning og systematisk opfølgning på nye interventioner
$4.500

Mean monthly
Expenditure Medicare
pr. m onth CC ikke billigere i nogen plan
$4.000
expenditure per patient CC signifikant dyrere i 9 af 15 planer
$3.500 Control

Kæmpestor
Program US RCT af forløbsprogrammer, 15 sites med RCT
$3.000 Treatment P<0.10

$2.500 Hypoteser om CC: Koordinerede forløb P<0.10

P<0.01 P<0.01
1. Kvaliteten bedre 1. En lille smule, nominelt
$2.000
2. Akutindlæggelser falder P<0.05 2. Ikke signifikant, spredt
3. Sundhedsudgifter P<0.01 – (evt. neutrale med programcosts)
falder
$1.500 P<0.10

P<0.05
P<0.01
$1.000 18.300 patienter fordelt tilfældigt på intervention og kontrol i 15 sites
Middelopfølgning 2½ år
$500 RESULTATER
$0
Health Q Car Cen Mercy Charles Ave Mecical Jewish Washin Hospice George Cor Quality Univer
Univer
Quality med leaa Va Medical -townaa -rabb Care Home& ton Uni of the -town Solu Onco -sity
-sity of
of
Mary
Mary
Partners Letbb Centercc Devel- Hospaa versityaa Valleycc Univer tionscc -logy -land
-land
opment -sity

Peikes et al, 2008, 2009

 Financial management
Ledelse er også at sikre forskning og systematisk opfølgning på nye interventioner

– CC trial i USA vigtig, for

– Ledelse er også at sikre forskning og systematisk opfølgning på
interventioner
Fra rammestyring
• Men hovedpointen her Til takststyring, og nu
– Resultaterne kommer ikke af sig selv Til QE kontraktstyring

– CC trial var skuffende (om end totalt ignoreret i Danmark)

– Men måske skylde det manglende ledelsesopbakning

– For lidt fokus på kvaliteten i CC, og på økonomistyring
– Besparelser skal hjemtages aktivt, de kommer ikke af sig selv
– Financial management kunne tåle flere ord, men …
– Spændende forskningsprojekt Hospital Management Science:
SDU/DSI/CBS