LPKP 11 (2005)

Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan

BORANG PERMOHONAN MEMBAHARUI LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA A / C

LPKP 11 (2005) LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN

NO :

BORANG PERMOHONAN MEMBAHARUI LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA A / C

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Jualan Borang :

Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat :

Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sila baca panduan dengan teliti sebelum mengisi borang. Borang ini adalah untuk permohonan membaharui lesen sahaja. Pemohon hanya boleh memohon membaharui satu lesen dengan menggunakan satu borang. Sila tandakan (satu sahaja) pada setiap butiran yang bertanda (*). Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan yang berkenaan. Bayaran proses untuk satu permohonan bagi setiap lesen adalah RM 10.00. Pemohon dikehendaki mengemukakan permohonan membaharui dalam tempoh 6 bulan sebelum tarikh tamat kuatkuasa lesen. Pemohon yang mengemukakan permohonan membaharui lesen selepas tarikh tamat lesen tidak dapat dipertimbangkan sebaliknya dikehendaki membuat permohonan semula menggunakan borang yang telah ditetapkan. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Setiausaha LPKP.

* KELAS LESEN YANG DIPERBAHARUI Lesen Pembawa A (LA) Lesen Pembawa C (LC)

BAHAGIAN A BUTIRAN PEMOHON SYARIKAT / PERNIAGAAN 1. NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN / MILIK TUNGGAL / PERKONGSIAN / PERTUBUHAN / PERSATUAN / KOPERASI

3. ALAMAT BERDAFTAR SYARIKAT/ PERNIAGAAN

Poskod NO. TELEFON

Daerah : __________________ Negeri : _____________________ NO. FAKS

4. ALAMAT OPERASI

Poskod NO. TELEFON 5. ALAMAT E-MAIL NO. FAX

6.

NAMA PENANDATANGAN CEK

7.

MAKLUMAT LESEN No. Rujukan Lesen Tempoh Lesen Berkuatkuasa : No. Pendaftaran Kenderaan Tarikh Pendaftaran Kenderaan Dari Hingga

8.

PENGAKUAN PEMOHON Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami, lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan. Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 32(1) Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan.

Tarikh :

Tandatangan Pemohon : _________________________________________________ Nama No. Kad Pengenalan Jawatan : _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________

Cop Syarikat / Perniagaan PERINGATAN

: _________________________________________________

Mana-mana pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut : 1. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 25 Akta Lembaga Pelesenan Kenderaan Perdagangan 1987. 2. Jika sabit kesalahan, pemohon boleh didenda tidak melebihi RM 10,000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau keduaduanya sekali.

BAHAGIAN B - UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 9. RINGKASAN PERMOHONAN

Tarikh :

Tandatangan : __________________________ Cop Nama Dan Jawatan :

10.

ULASAN / PERAKUAN URUSETIA

Tarikh :

Tandatangan : ___________________________________ Cop Nama Dan Jawatan :

11. KEPUTUSAN

LULUS

TOLAK

Tarikh :

Tandatangan : _______________________________ Cop Nama Dan Jawatan :

12. MAKLUMAT LESEN YANG LULUS No. Rujukan Lesen Tarikh Lesen Berkuatkuasa : Dari No. Pendaftaran Kenderaan Hingga

Disemak Oleh Tandatangan Tarikh

: ________________________________________ : ________________________________________ :

Disahkan Oleh : ________________________________________ Tandatangan : ________________________________________ Tarikh :

DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN

1. Salinan Lesen LPKP yang berkenaan. 2. Salinan maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan boring 49 dan borang 24; ATAU Sijil Pendaftaran Pertubuhan. ATAU Sijil Pendaftaran Koperasi. 3. Salinan Resolusi Pengarah yang telah disahkan. 4. Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan terkini (pastikan bayaran cukai jalan terkini dicetak dengan jelas dibelakang kad pendaftaran berkenaan). 5. Salinan Slip Akuan Terima Ubahsyarat (sekiranya ada permohonan ubahsyarat). Peringatan: Pemohon dikehendaki mengemukakan permohonan membaharui dalam tempoh 6 bulan sebelum tarikh tamat kuatkuasa lesen. Pemohon yang mengemukakan permohonan membaharui lesen selepas tarikh tamat lesen tidak dapat dipertimbangkan sebaliknya dikehendaki membuat permohonan semula menggunakan borang yang telah ditetapkan.

LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN SLIP AKUAN TERIMA

No. Daftar Syarikat / Perniagaan No. Kad Pengenalan (Nama Pemohon) Tuan, Surat / borang permohonan tuan bertarikh Sekian dimaklumkan, terima kasih. berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Penerimaan borang: b/p Setiausaha Lembaga Pelesenen Kenderaan Perdagangan Kaunter Pos Laman Web Lain-lain

Sila isikan Nama, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan.

Jualan Borang :

Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat :

Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses :

SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN: No. Tel Atau Laman Web: www.lpkp.gov.my :___________________

SS3 (2005) SENARAI SEMAK PERMOHONAN MEMBAHARUI Nama Pemohon/Syarikat: Borang LPKP 10 (2005) Borang LPKP 11 (2005) Borang LPKP 12 (2005) Syarikat Milik Tunggal (Perseorangan) Syarikat Perkongsian Syarikat Sdn. Bhd./Bhd. Koperasi Persatuan/Pertubuhan 1. 2. Salinan Lesen yang jelas Pendaftaran Perniagaan 2.1. 2.2. 2.3 3. Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24 Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi yang terkini Salinan Resolusi Pengarah yang telah disahkan. Pembawa A Pembawa C Bas Ekspres Bas Berhenti-henti Bas Pengantara Bas Mini Bas Catar Bas Pekerja Bas Sekolah Teksi Kereta Sewa Teksi Mewah Teksi Lpg Terbang

Kad Pendaftaran Kenderaan. 3.1. Salinan lengkap Kad Pendaftaran Kenderaan (Pastikan bayaran cukai jalan terkini dicetak jelas di belakang Kad Pendaftaran Kenderaan berkenaan)

4. 5. 6.

Tempoh lesen mestilah dalam tempoh 6 bulan sebelum tarikh tamat kuatkuasa lesen Jadual Tambang dan Jadual Laluan yang terkini mengikut Nombor Kenderaan (Bagi Kelas lesen Bas Ekspres/Bas Berhenti-Henti,Bas Perantara dan Bas Mini). Salinan Slip Akuan Terima Ubahsyarat (jika ada permohonan ubahsyarat)

[ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ] Permohonan lengkap. Permohonan tidak lengkap. Sila kemukakan dokumen no. _________________. Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya. (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter) Tarikh: ..................... ____________________________________________________________________________________________ Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran : RM ................................. Bank Draf/Wang Pos No: ........................... ___________________________________ (Nama dan Tandatangan Penyerah) Tarikh: _______________________________________ (Nama dan Tandatangan Penerima) Tarikh: