822

Kovaevi D, i sar. Savremena pejsmeker terapija Pregledni lanak Review article

UDK 616.12-089.84:615.817 DOI: 10.2298/MPNS1012822K

Institut za kardiovaskularne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica

SAVREMENA PEJSMEKER TERAPIJA

MODERN PACEMAKER THERAPY Dragan V. KOVAEVI, Vasilije TOPALOV i Milan MIJATOV
Saetak Pejsmekeri su aparati bez kojih se danas ne moe zamisliti savremena medicina i kardiologija. Tehnika implantacije se svodi na hirurku proceduru u kojoj se moraju potovati svi principi asepse i antisepse. Komplikacije se deavaju, ali su relativno retke. Nakon ugradnje aparata, bolesnik nije hendikepiran, (ukoliko srce nije dodatno oteeno) naprotiv, najee se vraa dotadanjem poslu i normalno funkcionie u porodici. Prva kontrola je nakon mesec a zatim nakon tri i est meseci od implantacije. Danas postoje i novi tipovi elektrostimulacije kardioverter defibrilator i multi site elektrostimulator. Prvi se ugrauje kod bolesnika sa visokim rizikom za iznenadnu smrt, a drugi kod bolesnika koji imaju sranu insuficijenciju i blok leve grane. Zahvaljujui ovim aparatima uspeno se prevenira iznenadna srana smrti i podie kvalitet ivota. Kljune rei: Vetaki pejsmejker; Elektrofizioloke kardioloke tehnike; Operativne hirurke procedure; Implantabilni defibrilatori; Kvalitet ivota; Arteficijalna stimulacija sranog ritma; Elektrina stimulacija

Uvod Pejsmeker, elektrostimulator, ili vetaki vodi sranog ritma prvi put je implantiran u svetu daleke 1958. godine. Od tada pa do danas ovaj aparat je umnogome promenio svoj izgled zahvaljujui razvoju elektronike a intervencija se smatra rutinskom procedurom. Poput izgleda, intervencije i indikacije za trajnu elektrostimulaciju su se menjale sa razvojem sistema. Cilj stimulacije sranog miia je uspostavljanje pravilnog ritma, pa se zbog toga stimulator naziva pacemaker. Ukoliko je srani mii ouvan, ali je iz nekog razloga poremeen mehanizam aktivacije, moe se arteficijelno pobuditi ili inhibirati mii i na taj nain omoguiti potpuno normalan ivot. Za njegovo funkcionisanje potrebna je vrlo mala stimulaciona struja [1]. Danas se u praksi koristi princip klasa koje odreuju odluku o terapiji odnosno potrebi za implantacijom elektrostimulatora. Klasa I je stanje za koje postoji opta saglasnost sa odgovarajuom procedurom. Smatra se da tretman ima pozitivne efekte i da e biti koristan za bolesnika. Klasa II je stanje za koje postoje razilaenja u miljenjima o potrebi i efikasnosti predviene procedure i tretmana. Zbog boljeg razumevanja deli se na IIa I IIb. Klasa IIa podrazumeva nalaze i miljenja koja doprinese korisnosti procedure, dok klasa IIb ukljuuje one stavove koji su podloni sumnji da e procedura biti korisna i definie se kao klasa u kojoj na osnovu nalaza i miljenja ne postoji apsolutni kriterijum korisnosti i efikasnosti. Klasa III u koju spadaju ona stanja za koja postoji konsenzus da predviena procedura nee biti od koristi a postoji bojazan da moe i nakoditi. Uporedo sa klasama, uvedena su tri nivoa pouzdanosti. Nivo A podaci su dobijeni iz veeg broja randomizovanih studija koje ukljuuju veliki broj ispitanika. Nivo pouzdanosti B podaci su dobijeni iz manjeg broja istraivanja koja ukljuuju relativno mali broj ispita-

nika ali uz dobro dizajniranu analizu podataka nerandomiziranih studija ili praenih registara podataka. Nivo pozdanosti C postoji konsenzus miljenja eksperata o predvienoj proceduri [2]. Indikacije za implantaciju elektrostimulatora Klasa I 1. Kompletan atrioventrikualrni blok povremen ili trajan, povezan sa: simptomatskom bradikardijom, aritmijama ili drugim medicinskim stanjima koja zahtevaju primenu lekova koji suprimiraju automatizam i dovode do simptomatske bradikardije, dokumentovani period asistolije dui od 3 sekunde ili escape ritam manji od 40/min, posle ablacije atrioventrikularnog (AV) nodusa, ukoliko se procedurom modifikuje AV nodus, postoperativni AV blok za koji se proceni da je trajna promena, neuromuskularna oboljenja sa AV blokom, AV blok drugog stepena hronini ili intermitentni sa simptomatskom bradikardijom, simptomatska bradiaritmija sa RR intervalom preko 3 sekunde [3] (slike 1 i 2). Pejsing kod atrioventrikularnog bloka udruenog sa akutnim infarktom miokarda Odluka o implantaciji elektrostimulatora kod ovih bolesnika zavisi od tipa poremeaja provoenja, lokacije infarkta i vremena koje je proteklo od njegovog nastanka. Kod bolesnika sa infarktom koji se komplikuje konduktivnim smetnjama postoji loija kratkorona i dugorona prognoza kao i vea incidencija naprasne smrti u odnosu na bolesnike kod kojih infarkt prolazi bez ovih komplikacija. Nae iskustvo je pokazalo da ne treba uriti sa implantacijom trajnog elektrostimulatora nakon kardio-

Adresa autora: Prof. dr Dragan V. Kovaevi, Institut za kardiovaskularne bolesti Vojvodine, 21204 Sremska Kamenica, Institutski put 4, E-mail: ikvbv@ikvbv.ns.ac.ac.yu

Med Pregl 2010; LXIII (11-12): 822-826. Novi Sad: novembar-decembar.

Skraenice AV atrioventrikularni ICD implantabilni kardioverter defibrilator CRT kardio resinhronizaciona terapija NYHA New York Heart Association

823

Tehnika implantacije elektrostimulatora Implantacija elektrostimulatora je hirurka procedura tokom koje se moraju potovati svi hirurki principi. Izvodi se u hirurkoj sali koja mora da ima aparat za fluoroskopiju ili u sali za kateterizaciju. Pored hirurkih instrumenata, neophodan je kontinuirani monitoring pacijenta, defibrilator i odgovarajui programer kojim e se ispitati tzv. prag stimulacije nakon pozicioniranja elektrode. Klasini elektrostimulator se implantira sa desne strane, ukoliko pacijent iz nekih razloga ne zahteva drugaije (lovci, ribolovci i sl). Bolesnicima se obino ne daje premedikacija i bolesnik ne uzima obrok pre intervencije. Rez se pravi desno ili levo u slukusu prepektoralisu, a elektroda se plasira preko vene cefalike ili preko vene supklavije. Kod dvokomorskih i multi site pejsemekara koristimo obe vene jer je potrebno implantirati dve ili tri elektrode. Nakon intervencije, pacijent (ukoliko se ne koristi elektroda koja se zarafljuje tzv. scriung) obino tog dana lei u postelji, a ve sutra je sposoban da ustane. Najee intervencija prolazi bez komplikacija ali one ipak postoje i deavaju se. Komplikacije Najee komplikacije su pneumotoraks (koji se napravi prilikom punkcije vene supklavije ili hematotoraks koji nastaje ukoliko se lacerira krvni sud), perforacija miokarda elektrodom, dislokacija elektrode (pomeranje elektrode sa mesta na koje je bila plasirana praena je gubitkom pejsinga ili poveanjem praga stimulacije) exit bloka, (poveanje praga stimulacije elektrode iako se nije pomerila zbog fibroze mesta na kom se nalazi) aritmije tokom manipulacije elektrodom, ekstrakardijalna stimulacija, dekubitus loe pejsmekera (zbog pritiska baterije), infekcija na mestu implantacije. Vrste elektrostimulatora i elektroda Postoje dve vrste elektroda koje se danas koriste unipolarni i bipolarni pacemaker. 1. Unipolarni: jedna elektroda u kontaktu sa srcem; negativni impulsi se dovode na elektrodu; 2. Bipolarni: dve elektrode u kontaktu sa srcem; stimulaciona struja protie kroz srce izmeu te dve elektrode. Stimulacioni parametri (napon/struja, trajanje) su znaajni za oba tipa. Znaajna karakteristika elektrode je mehanika izdrljivost. Materijal se ne sme: rastvarati u tkivu, iritirati tkivo, uestvovati u elektrolitikim reakcijama usled stimulacije, bioloki reagovati. Upotrebljavani materijali: platina, legure platine i zlata i ostale specijalizovane legure. NASPE/BPEG kodiranje elektrostimulatora Pejsmeker kod je uveden po dogovoru Severnoamerikog udruenja za elektrostimulaciju i elektro-

Slika 1. Dananje elektrode Fig. 1. Modern electrodes

Slika 2. Dvokomorski elektrostimulator Fig. 2. Two-chamber electrostimulator

hirurkih procedura i da uvek treba ekati bar dve nedelje sa implantacijom (izuzetak su sluajevi gde je preoperativno postojala indikacija za ugradnju). Pejsing nakon kardiohirurih operacija Odluka o ugradnji trajnog elektrostimulatora nakon kardiohirurkih operacija kod bolesnika koji imaju konduktivne smetnje je individualna i zavisi od stava zdravstvene ustanove. Ipak, smatra se da ukoliko preoperativno nije bilo konduktivnih smetnji mora se ekati najmanje dve do etiri nedelje sa implantacijom.

824 fiziologiju (North American Society of Pacing and eectrophisiology NASPE) i Britanskog udruenja za elektrostimulaciju i elektrofiziologiju (British Pacing and Electrophysiology Group BPEG) da bi se jasno obeleile funkcije elektrostimulatora. Obeleavanje pripadnosti pojedinoj klasi je na osnovu tri slova koja ukazuju na karakteristike stimulatora. Prvo slovo (pacing) odnosi se na davanje ritma, drugo (sensing) na nain dobijanja povratne informacije, i tree (activity) na aktivnost koju realizuje stimulator. Pacing i sensing mogu da budu u podruju atrijuma (A), ventrikula (V) i u atrijumu i ventrikulusa, tj. dualni (D), a sensing moe da bude i izostavljen (0). Aktivnost moe da bude 0 nema aktivnosti, T - okidajua, I koea, i dualna (D-T ili/i D-I). Koristi se i etvrto slovo R rate response (Tabela 1).
Tabela 1. Kodiranje elektrostimulatora Table 1. Electrostimulator coding
Pejsmejker kod/Pacemaker code Poloaj elektroda Senzorna povratna Position of electrodes sprega/Sensory feedback A atrijum atrium V ventrikulus ventricle D dualan/dual 0 ne postoji/absent A atrijalna/atrial V ventrikularna ventricular D dualna/dual Preduzeta aktivnost Activity taken 0 ne postoji/absent T pobuivanje/stimulation I inhibicija inhibition D dualna/dual

Kovaevi D, i sar. Savremena pejsmeker terapija se izbegavanje optereenja ruke i ekstremni pokreti rotacije na onu stranu gde je uraena operacija. Dozvoljeno je putovanje svim prevoznim sredstvima, kao i koriene elektrinih aparata i mobilnog telefona. Bezbedno je snimanje ultrazvukom, RTG, mamografija, CT skener. Zabranjeno je snimanje magnetnom rezonancijom (u toku je proizvodnja novih tipova elektrostimulatora sa kojima e pacijenti moi bezbedno da obavljaju i ovaj pregled). Radijaciona terapija tumora moe da oteti pejsmeker i u sluaju neophodnosti njene primene potrebno je zatiti bateriju a nakon terapije proveriti funkciju pejsmekera. Implantabilni kardioverter defibrilatori Implantabilni kardioverter defibrilatori (ICD) su savremeni aparati koji su u stanju da dijagnostikuju i ree tahikardne poremeaje ritma, (ventrikularnu tahikardiju, ventrikularnu fibrilaciju), a istovremeno mogu da funkcioniu i kao obini pejsmekeri odnosno da pruaju antibradikardnu zatitu. Od sredine devedesetih godina, zahvaljujui napretku elektronike, to su mali aparati manji od 80 gr. Najvei napredak u elektronskom smislu predstavlja uvoenje postepene terapije koja podrazumeva da se u sluaju hemodinamiki stabilne ventrikularne tahikardije, ona prvo tretira antitahikardnom stimulacijom koja je sve agresivnija (terapija bez bola), a ukoliko ona nije delotvorna, primenjuje se sinhrona kardioverzija, sa malom jainom struje 1-5 J, i tek na kraju sa maksimalnom jainom struje 29-36 J. U sluaju postojanja ventrikularne fibrilacije, primenjuje se odmah defibrilacioni ok sa maksimalnom jainom struje. Indikacije za implantaciju ICD-a se dele na primarne (kod bolesnika koji imaju organsko oboljenje srca i oteenu levu komoru sa snienom ejekcionom frakcijom 35%, i sekundarna (kod bolesnika koji su imali sree da preive srani zastoj). Brojne studije koje su poredile efikasnost antiaritmijske terapije i ICD-a dokazale su prednost aparata u odnosu na lekove (Madit I, Madit II, SCD HEFT) u prevenciji iznenadne srane smrti [5] (Slika 3).

Mod VVI se koristi kod simptomatskih bradiaritmija (fibrilacija i flateratrija). Mod AAI koristi se kod simptomatskih bolesti sinusnog vora uz ouvanu funkciju AV nodusa. Mod DDD indikovan je kod poremeene funkcije AV vora, bolesti sinusnog vora, neurokardiogene sinkope, hipersenzitivnog karotidnog sinusa kao i kod bolesnika sa pejsmeker sindromom [4]. Praenje bolesnika sa implantiranim pejsmekerom Nakon implantacije elektrostimulatora, bolesnik dobija identifikacionu karticu u koju se unose lini podaci pacijenta, bolnice u kojoj je ugraen, ime lekara koji je implantirao aparat i ono najvanije za dalje kontrole tip elektrostimulatora i elektrode i ime proizvoaa. Prilikom svake kontrole prati se stanje baterije elektrostimulatora i otpor elektrode. Baterija se menja onda kada generator pone da pokazuje znake slabljenja. Taj proces je postepen i nikad se ne deava naglo. Moderne baterije traju desetak godina. Prva kontrola je obino mesec dana nakon ugradnje, potom za tri meseca i dalje na svakih 6 meseci. Za svaki tip pejsmekera postoji odgovarajui programer. Uputstvo bolesnicima sa implantiranim elektrostimulatorom Pacijent sa ugraenim pejsmekerom je radno sposoban i moe dalje da se bavi dotadanjim zanimanjem, sem u sluajevima kad radna aktivnost ugroava rad elektrostimulatora (odreeni stalni pokreti rukom ili prisustvo elektromagenetnih polja). Predlae

Slika 3. Poloaj defibrilatora i elektroda Fig. 3. Position of the defibrillator and electrodes

Med Pregl 2010; LXIII (11-12): 822-826. Novi Sad: novembar-decembar. Elektrostimulacija srca na vie mesta (multi site pacing) Ovakav pejsmeker CRT elektrostimulator (kardio resinhronizaciona terapija) se zove jo i pejsmeker za sranu slabost jer se koristi kod pacijenata koji imaju sranu insuficijenciju, oslabljenu funkciju leve komore i blok leve grane. Smatra se da kod ovakvih pacijenata postoji asinhronizam ili neuniformnost u radu koja se ispoljava na atrioventrikularnom nivou, interventrikularnom, intraventrikularnom i intramuralnom nivou. Kriterijumi koji treba da budu ispunjeni za implantaciju CRT elektrostimulatora su: 1. trajanje QRS kompleksa 120 msec, 2. ejekciona frakcija leve komore 35%, 3. dilatacija leve komore, 4. NYHA (New York Heart Association) klasifikacija III ili IV [4,5]. Dokazano je da CRT moe da koriguje asinhronost srane kontrakcije na sva etiri nivoa. Najznaajnije studije koje su pokazale efikasnost biventrikularnog pejsinga su PATHCH, InSync, Mustic, Miracle studija. Rezultati su pokazali da biventrikularna elektrostimulacija smanjuje NYHA kliniku klasu, poveava preenu distancu pri etanju, poveava kvalitet ivota, i smanjuje mortalitet. I pored paljivog odabira bolesnika za implantaciju CRT elektrostimulatora oko 20% nema poboljanja i/ili se ovaj aparat ne moe implantirati zbog nemogunosti kanulacije koronarnog sinusa ili nepostajanja odgovarajue vene [6]. Bolesnici koji ne reaguju na ovakvu vrstu terapije su: 1. bolesnici koji imaju kardiomiopatiju nakon infarkta miokarda, 2. bolesnici sa minimalnom mitralnom regurgitacijom [7,8], 3. bolesnici kod kojih CRT ne dovodi do promena u trajanju QRS kompleksa. Pouzdano se zna da je kljuni efekat korekcija intraventrikularne i atrioventrikularne asinhronije. Od sekundarnog znaaja je korekcija interventrikularne asinhronije. Implantacija je slina implantaciji klasinog pejsmekera s tim to se plasira i trea elektroda za levu komoru preko koronarnog sinusa (Slika 4). Kontraindikacije za implantaciju CRT elektrostimulatora Generalno gledano ne postoje kontraindikacije za resinhronizacionu terapiju izuzev kod bolesnika koji Literatura
1. Topalov V, ivkov aponja D, Kovaevi VD. Sinkope. Novi Sad: Agora; 2007. 2. Abraham WT, Hayes DL. Cardiac resinhronisation therapy for heart failure. Circulation 2003;108:2596-603. 3. ACC/AHA/NASPE, 2002. Guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: sumary article. Circulation 2002;106(16):2145-61.

825

Slika 4. iroki i uski QRS kompleks nakon implantacije CRT-a Fig. 4. Broad and narrow QRS complex after CRT implantation

su u terminalnoj fazi srane insuficijencije ili imaju teak oblik plune hipertenzije. Da li je ovakva vrsta elektrostimulacije slamka spasa pacijentima koji su u terminalnoj sranoj insuficijencijipokazae vreme. Sigurno je da predstavlja dobru potporu za pacijente koji su na listi ekanja za transplantaciju srca [9]. Nai sopstveni rezultati ulivaju nam nadu i daju podstrek da nastavimo sa daljom implantacijom ovih aparata (Slika 5).

Slika 5. Izgled CRT elektrostimulatora i elektroda Fig. 5. CRT electrostimulator and electrodes

4. Huikuri H, et al. Prediction sudden cardiac death after myocardial infarction in the beta blocking era. J Am Cardiol 2003: 652-8. 5. Jerroen JB, Gerardo A, et al. Echocardiographic evaluation of cardiac resynchronization therapy: redy for rutine clinical use? J Am Coll Cardiol. 2004;44:1-9. 6. Bristow MR, Feldman AM, Saxson LA. Cardiac resinhronisation therapy with or without an implantable defibrilator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-50.

826
7. Gregoratos G, Abrams J, Epstain AE, et al. ACC AHA NASPE, 2002. Guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmic devices. J Am Coll Cardiol 2002;40:1703-9.

Kovaevi D, i sar. Savremena pejsmeker terapija

8. St. John Sutton Plapper T, Abraham WT, et al. Effect of cardiac resinhronisation therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure patients. Circulation 2003;1007:1985-90. 9. Newby DE, Grub NR. Cardiology: an illustrated colour text. Oxford: Churchills Pocketbook; 2006.

Summary Introduction within his family in most of the cases. The first medical appointPacemakers are devices that modern medicine and cardiology ment is scheduled a month after the implantation and the followcannot be imagined without. The technique of implantation ing are three and six months after. comes to surgical procedure where all principles of asepsis and Types of devices antisepsis have to be respected. Although some complications do Today there are new types of electrostimulation implantable happen, they are rather rare. cardioverter defibrillators and multisite electrostimulators. The Results former is implanted in patients at high risk of sudden cardiac death After the implantation of the device, the patient is not handiand the latter in patients with heart failure and left bundle branch capped (unless the heart was additionally damaged). On the block. Owing to these devices, the sudden cardiac death can be precontrary, the patient returns to his work and functions normally vented successfully and the quality of a patients life is improved. Key words: Pacemaker, Artificial; Electrophysiologic Techniques, Cardiac; Surgical Procedures, Operative; Defibrilators, Implantable; Quality of Life; Cardiac Pacing, Artificial; Electric Stimulation Rad je primljen 5. X 2009. Prihvaen za tampu 14. V 2010. BIBLID.0025-8105:(2010):LXIII:11-12:822-826.