Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos

socialins apsaugos ir darbo ministro

2006 m. lapkriio 30 d. sakymu Nr. A1-319
(Lietuvos Respublikos socialins apsaugos ir
darbo ministro 2011 m. vasario 8 d. sakymo
Nr. A1-66 redakcija)
_______________________________________________________________________________
(mons, staigos, organizacijos pavadinimas)
__________________________________________________________________
(adresas, tel., faks.)
________________________________________
(adresatas)
PAYMA APIE PRISKAIIUOT IR IMOKT DARBO
UMOKEST BEI KITAS IMOKAS
____________ Nr. ____________
Darbuotojo vardas ir pavard _______________________________________________________________
Metai,
mnuo

Nustatyta maksimali
darbo
laiko
trukm,
valand
ir dien
per
mnes

Dirbtas
laikas;
nedirbtas
laikas dl
ligos;
prastov ne
dl
darbuotojo
kalts;
kasmetini
atostog
trukm,
valand ir
dien per
mnes
3

Nemokam
atostog
trukm,
valand
ir dien
per
mnes

Priskaiiuota, Lt

darbo
umokesio;
umokesio
u prastovas
ne dl
darbuotojo
kalts
5

ligos
paalpos

u
kasmetines
atostogas

kit imok
(ieitin
imoka,
netekto
darbingumo
kompensacija
ir kt.)
8

Iskaiiuota, Lt

i viso
per
mnes

pajam
mokesio

10

socialinio
draudimo
mok

11

privalomojo
sveikatos
draudimo
mok

12

l
vaikui
ilaikyti

i viso
per
mnes

13

14

I viso
priskaiiuota
imokti
suma, Lt
(15=9-14)

Imokta
suma, Lt

Imokjimo
data

15

16

17

I viso

____________________________
(vadovo pareig pavadinimas)
A.V.
Vyr. finansininkas

(Vyr. buhalteris)

______________
(paraas)
______________
(paraas)

_________________________
(vardas ir pavard)
_________________________
(vardas ir pavard)