Lampiran 2

KELAS PENDIDIKAN KHAS

SEKOLAH
Gambar
Murid

A . MAKLUMAT MURID
Nama Murid : ..
Jantina : . Agama : ....
Keturunan : ....................................................................

Tarikh Lahir : Tempat Lahir : .

No. KP / Sijil Lahir : No. Akaun BSN : .......
No. Kad OKU : . No. Pendaftaran JKM : ..
Bilangan anak dalam keluarga : Anak ke berapa dalam keluarga :
Tarikh Masuk Sekolah : No. Pendaftaran Sekolah : ....
Alamat Rumah : .
No. Telefon : .......
Nama Sekolah Dahulu : ...
.. No. Telefon : .......
Kecacatan yang dialami : .
Jenis penyakit yang sering dialami : ..
Orang yang boleh dihubungi semasa kecemasan : No. Tel : ...................
B : MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA
Nama Bapa / Penjaga* : .....
Hubungan murid dengan Penjaga :
No. KP Bapa / Penjaga* : .. Pekerjaan Bapa / Penjaga* : ....
Nama & Alamat Majikan : ....
. No. Telefon : ..
Pendapatan Bapa / Penjaga* : ....
Nama Ibu : .
No. KP Ibu : .. Pekerjaan Ibu : ......
Nama & Alamat Majikan :
. No. Telefon : .
Pendapatan Ibu :

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga

.
(Nama :
)

* potong mana yang tidak berkenaan