Republika ng Pilipinas

)
Lungsod ng xxxx
) S.S.

SALAYSAY NG PAG-UURONG NG SAKDAL

Ako, _____, nasa hustong gulang, may asawa nakatira sa Barangay
Ibabang, Iyam, Quezon, may asawa, matapos kong malaman ang aking mga
karapatan ay malaya at kusang loob na nagsasalaysay ng mga sumusunod:
Na ako ang nagsampa ng kaso laban kay _____ ng kasong Carnapping
na nakabinbin sa Regional Trial Court Branch ____ na may Criminal Case No:
___;
Na matapos kaming makapag-usap ni ____ ay aking napagtanto na ang
nasabing usapin ay dala lamang ng hindi pagkakaunawaan at dahilan sa bilis ng
pangyayari at ngayon ay kami ay nagkaroon na ng pagkakaayos ;
Na ang salaysay na ito ay isinagawa ko nang bukal sa aking kalooban,
taglay ang isang malinaw na kaisipan, at walang anumang pabor na tinanggap o
walang anumang kaakibat na pananakot mula sa isinasakdal;
Na sa mga kadahilanang nabanggit at magalang kong hinihiling sa
Kagalang-galang na Hukuman na mapawalang-bisa ang kaso laban kay _____.
Sa katunayan ng lahat na ito ay lumagda ako ng aking pangalan ngayong
____ ng ____, dito sa ____.

_______________________
Nagsalaysay
SINUMPAAN AT PINAGTIBAY sa harap ko ngayong _____ dito sa _____
matapos kong malaman at mapatunayan na ang salaysay ay kusang loob at
nauunawan ng magsalaysay.