EVALUASI FORM PERMINT

No

Nama Dokter

Nama Px

Nama Dagang

dr Reka

Rama

sabun Olium

dr Syaiful Fadilah, Sp.KJ

Misbah; Noorbaiti

Zyprexa 5mg &10 mg

(Tablet)

dr Indra Maulana

Abdul Hadi

KSR (Tablet)

dr Alain Mahardika

Sunarmin

VIP Albumin (Tablet)

dr R.Zakiah

Sabirin

Glucodex (Tablet)

dr Reka

Supiani

Bisolvon solution (Botol)

dr R.Zakiah

Budianto

Glaucon (Tablet)

dr Subhan Yudi, Sp.S

Rizky

Voltadex gel (Tube)

dr Riswan Sp.PD

Zulkifli

Urispas (Tablet)

10

dr Riswan Sp.PD

Disflatyl (Tablet)

11

dr Riswan Sp.PD

Lacidofil (Capsul)

No

Nama Dokter

Nama Px

Nama Dagang

dr Reka

Rama

dr Syaiful Fadilah, Sp.KJ

Misbah; Noorbaiti

3
4

dr Indra Maulana
dr Alain Mahardika

Abdul Hadi
Sunarmin

sabun Olium
Zyprexa 5mg &10 mg
(Tablet)
KSR (Tablet)
VIP Albumin (Tablet)

5
6

dr R.Zakiah
dr Reka

Sabirin
Supiani

Glucodex (Tablet)
Bisolvon solution (Botol)

7
8

dr R.Zakiah
dr Subhan Yudi, Sp.S

Budianto
Rizky

Glaucon (Tablet)
Voltadex gel (Tube)

dr Riswan Sp.PD

Zulkifli

Urispas (Tablet)

10

dr Riswan Sp.PD

Disflatyl (Tablet)

11

dr Riswan Sp.PD

Lacidofil (Capsul)

EVALUASI FORM PERMINTAAN OBAT NON FORMULARIUM 2015

Zat Aktif/komposisi

Indikasi

collagen soap

Psioriasis

Dosis

Olanzapine 5mg & 10mg

Skizoprenia, Bipolar
Mania

Kejang, DM, ggn

fungsi hati

asam aspartat

hipokalemia

ggl jantung, ggn

fungsi hati

Ophiocepalus striatus extract 500 Meningkatkan daya tahan

mg (ikan gabus)
tubuh, meningkatkan kadar
albumin dan HB

Glicazide

DM

disfungsi hati,
infusiensi ginjal

larutanBromhexine HCL

Mukolitik batuk berdahak

tukak lambung

Acetazolamide 250 mg

glaukoma, epilepsi

ggn ginjal

diclofenac dietilammonium 1%

analgesic

dihentikan apabila
ada tanda-tanda
ruam/hipersensitifitas

Flavoxate hidroklorida 200mg

Mengurangi gangguan
pada saluran kemih

glaukoma, anak
dibawah 12 th

dimetilpolisiloksan 40mg

penimbunan gas pada

saluran cerna

aritmia,
hipokalsemia,
hipomagnesia

Lactobasilus rhamnosus,
lactobasillus acidophilus

memelihara fungsi saluran

cerna

hamil & laktasi

Zat Aktif/komposisi

Indikasi

collagen soap

Psioriasis
Skizoprenia, Bipolar
Olanzapine 5mg & 10mg
Mania
asam aspartat
hipokalemia
Ophiocepalus striatus extract 500 Meningkatkan daya tahan
mg (ikan gabus)
tubuh, meningkatkan kadar
albumin dan HB

Glicazide
larutan Bromhexine HCL

DM
Mukolitik batuk berdahak

Acetazolamide 250 mg
diclofenac dietilammonium 1%

glaukoma, epilepsi
analgesic

digunakan

tdk digunakan

Flavoxate hidroklorida 200mg

Mengurangi gangguan
pada saluran kemih

dimetilpolisiloksan 40mg

penimbunan gas pada

saluran cerna

Lactobasilus rhamnosus,
lactobasillus acidophilus

memelihara fungsi saluran

cerna

ES

EPS,
dyspepsia,akinesia
Mual, muntah,diare

IO
lorazepam,
aripiprazole,
karbamazepine,
lisinopril
pemberian Ace
Inhibitor, spironolakton

Pabrik

elili pharma
Merck

Royal medikcalink
pharamalab

Mual, muntah, nyeri salisilat, fenibutazon,

lambung, sakit kepala bloker, sulfonamida

ggn GI

Dexa medica

Boeringher
Cendo

relative aman karena

topikal

relative aman karena

topikal

Dexa medica

mual,
muntah,mengantuk,
gelisah,vertigo

acetaminophen, caffein

Recordati

faringitis, ruam
kulit,angiodema

Cimetidine, ranitidine

Pharos

Dexa medica

pembelian

sisa stok

1 Botol
10 mg = 5 Box;
5mg = 3box

keterangan
Olandoz kosong pabrik
digunakan px lain

5 botol

1 botol

digunakan px lain

1 tube

sudah membeli 65 masih digunakan

tube dari bulan
untuk keperluan px
september 2015 yang lain

2 Box

2 Box

dead stok

14 Tablet

10 Capsul