JAWATANKUASA JUBAH GRADUAN

ISTIADAT KONVOKESYEN KALI KE-14

POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH

PSAS / KONVO / B3
BORANG PINJAMAN DAN PEMULANGAN JUBAH

Nama
No. KP
Jabatan

JKE

JKM

JKA

JP

XL

No. Telefon
Saiz Jubah

PENGESAHAN: Graduan telah

melengkapkan Kaji Selidik
Pengesanan Graduan (SKPG)
A.

Cop Pengesahan

PINJAMAN
Saya mengaku:
i.
ii.
iii.
iv.

Menerima Jubah dan Hood ini dalam keadaan baik.

Akan bertanggungjawab sepenuhnya sekiranya terdapat sebarang kerosakan
atau kehilangan Jubah dan Hood ini.
Akan membayar denda atas kerosakan atau kehilangan Jubah RM200.00 dan
Hood RM50.00.
Akan membayar denda RM50.00 sehari atas kelewatan (selepas 9 September
2016) memulangkan Jubah dan Hood ini.

Tandatangan : .............................................
Tarikh

B.

Cop Pengesahan

: .............................................

PEMULANGAN

Bahawasanya saya ....................................................................................................................

nombor Kad Pengenalan ................................................... telah memulangkan Jubah dan
Hood yang telah dipinjam dalam keadaan baik.

Tandatangan : .............................................
Tarikh

: .............................................

(Keratan ini adalah untuk urusan pengambilan sijil Diploma)

Cop Pengesahan