Breast Cancer

Case Review
Mrs. Carina Mamiri, 38 y.o,
Chief complaint : Lump on right breast, first noticed 8 months ago

Diagnosis
History taking :
Feels discomfort
Lump getting larger
Has
1 child age 1: year
Physical Examination
: Examination
Lab
Never
get hormonal
therapy
BP 130/80
Mammography
:
Her
grandmother
died
to round,
ovarian
cancer
Right mamae : dimple
skin over a lump,
lump
hard,
diameter
2.5 cm,
to breast
tissue
Highon
echogenicity
(radiodue
opaque)
mass,
at upper
quadrant
offixed
breast,
diameter
2 cm, tongue like surface (irregula
USG
Mammary papils rotated laterally, echogenic mass withregular berder, diameter 2.3 cm malignant breast ca
Immunohistochemistry exam : ER +, PR+, C erb B-2 -, p53 Anatomy, histology
Predisposing factor
Prognosis scoring system

Etiologi, staging, patgen-patfis, CRP, PHOP

Diagnosis : Malignant breast ca

Treatment :
Radical mastectomy : tumor
2x2x1
cm, hard mass, invasion to stromal, infiltration within 1 LN, microscopic : hyperplastic polygonal cell, nuclei : large, polymorph, hypercrom
BHP,
management
Perbedaan benign dan malignant, klasifikasi
Follow up 5 years

Mekanisme

Hamil pertama pada usia >37 th

(paparan esterogen tinggi)

Metabolit esterogen
merupakan radikal bebas

Mrs. Carcina Mamiri, 38 y.o,

Predisposing factor : her grandma died due to ovarian
ca
(genetic factor)
mutasi pada BRCA 1 atau BRCA 2, p53

terjadi kegagalan DNA repair

mutasi DNA
Discomfort

berkurangnya sensitivitas terhadap

tumor suppressor gene

Proliferasi sel breast

Getting larger

Tumor breast
Progresi

Invasive ductal carcinoma

Invasi jaringan ikat sekitar

sekitar
Dimple

Hiperkromatis
Hiperplastis
Polymorph

Mengambil nutrisi jaringan

Jaringan sekitar nekrosis

Microcalcification
Hard mass

Anatomi

Subareolar lymphatic plexus

Lateral (>75%)

medial

inferior
L.N axillary

L.N parasternal L.N

abdominal
Subclavian lymph trunk branchomediastinal trunk
Jugular lymphatic trunk
Inervasi
Percabangan intercoastal nerve 4th-6th yang melewati fascia.
Saraf ini akan mempengaruhi otot polos, pembuluh darah,
dan putting pada payudara.
Histologi

Posisi:
Transversal: tepi lateral sternum sampai garis midaxillary

Vertical: antara rusuk ke-2 sampai ke-6

Vaskularisasi
-arteri: a. internal thoracic anterior arteri percabangan
mamae medial
a. axillary arteri percabangan mamae lateral
-vena: vena axillary & internal thoracic

Lymph drainage

Setiap kelenjar mamae terdiri dari 15-25 lobus yang

fungsinya adalah untuk sekresi susu. Setiap lobus
adalah kelenjar terpisah dengan duktus lactiferous
sendiri-sendiri
Payudara selama Pubertas
Pada perempuan pubertas yang level sirkulasi
esterogennya meningkat, payudara akan bertambah
besar sebagai hasil dari 1akumulasi adiposa dan
2
meningkatnya pertumbuhan dan percabangan
sistem duktus. Puting juga ikut membesar karena
pertumbuhan sinus lactiferous.
Sel yang terdapat dalam sistem duktus:
Sinus lactiferous epitel kuboid berlapis
Duktus lactiferous dan terminal epitel
kuboid selapis yang dilapisi sel myoepitel
Sel elpitel pada duktus menjadi sedikit kolumnar
ketika puncak level esterogen (ovulasi dan fase

pre mens), jaringan ikat pada payudara menjadi

edema dan sedikit lebih besar dibandingkan
biasanya.
Puting sendiri dilapisi oleh areola yang merupakan
kulit tipis dengan kelenjar sebaceous. Areola
memiliki melanin yang lebih banyak
dibandingkan bagian kulit yang lain dan akan
menjadi lebih gelap ketika masa kehamilan. Puting
banyak memiliki ujung-ujung sensor saraf. Jaringan
ikat pada puting kaya akan serabut otot polos yang
paralel terhadap sinus lactiferous dan akan ereksi
ketika ada kontraksi.

Predisposing Factor
1. Usia : puncak pada 75-80
2. Usia Menarche
3. Usia Kehamilan Pertama
4. Family History
5. Diet dan Alkohol
6. Obesity
7. Exercise
8. Breast feeding
9. Reproductive and Hormonal Factors
10. Sejarah Kanker
11. Atypical Hyperplasia
12. Ras/Ethnicity : tertinggi pada non Hispanic white woman
13. Estrogen Exposure
14. Radiation Exposure
15. Environmental Toxin
16. Tobacco

Histopathology
Tanda tanda breast carcinoma :
Pleimorphic
Hiperkromatis
Mitosis
Invasi stroma

Ductal hyperplasia atypical ductal hyperplasia ductal

carcinoma in situ invasive ductal carcinoma
Etio-Patologi Kanker Payudara
Hereditary breast ca
Disebabkan oleh mutasi pada kedua gen penetran
autosomal dominan, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Kedua
gen tersebut berfungsi dalam jalur yang sama &
berinteraksi dengan kompleks multiprotein yang
sama. Keduanya beraksi sebagai tumor suppressor
gene.
Fungsi utama proteksi genome dari kerusakan
dengan cara menghentikan siklus sel dan
memperbaiki DNA dalam suatu proses yang
kompleks
- BRCA1 berikatan dengan BRCA2 dan RAD 51
pada tempat perbaikan DNA
- BRCA2 dapat langsung memperbaiki DNA (tanpa
kesalahan) melalui rekombinasi homolog
Pada hereditary ca, satu alel BRCA yang mengalami
mutasi diwariskan, sementara alel kedua diaktivasi
melalui mutasi somatic.
Sporadic breast ca
Penyebabnya adalah paparan oleh hormone. Faktor
risiko lain yang memperparah adalah jenis kelamin,
usia saat menarche & menopause, riwayat
reproduksi, pemberian ASI, dan penggunaan
esterogen eksogen
*mayoritas kanker ini terjadi pada wanita yang
mengekspresi ER berlebihan
Peran esterogen dalam perkembangan kanker:
- esterogen memimpin aksi proliferasi dari lesi
premalignant
- metabolit esterogen sendiri menyebabkan mutasi
dengan menjadi radikal bebas yang sifatnya merusak
Benign & Malignant

Karakteristik
Diferensiasi/ana
plasia
Laju
pertumbuhan

Invasi local

metastasis

jinak
Diferensiasi baik,
menyerupai sel
normal
Berkembang
dengan lambat,
mitosis jarang &
normal
Belum menembus
jaringan sekitar

Ganas
Variatif

Aktivitas mitosis
tinggi & tidak
normal
Invasive,
infiltrative,
merusak jaringan
sekitar
Ada

Pada breast ca:

Jinak: benjolan lunak dapat digerakan, belum ada infiltrasi
ke sekitar
Ganas: peau de orange, dimpling, pembengkakan lymph
node, 3 tanda histology keganasan [mitosis, hiperkormatis,
pleumorfik], metastasis
IMMUNOHISTOCHEMISTRY OF BREAST CANCER
Immunohistochemistry (IHC) adalah proses
pewarnaan khusus dilakukan pada jaringan kanker payudara
(Breast Cancer) segar atau beku dihapus selama biopsi. IHC
digunakan untuk menunjukkan apakah ada atau tidak sel
kanker yang memiliki reseptor HER2 dan / atau reseptor
hormon pada permukaannya. Informasi ini memainkan
peran penting dalam perencanaan perawatan selanjutnya. .
Uji IHC memberikan skor dari 0 sampai 3 + yang
menunjukkan jumlah protein reseptor HER2 pada sel-sel di
dalam sampel jaringan kanker payudara.

Jika skor jaringan 0 hingga 1 +, ini disebut "HER2

negatif."
Jika skor 2 + atau 3 +, ini disebut
"HER2 positif."
Jika hasilnya adalah
antara 1 dan 2, mereka dianggap batas (borderline).
Immunohistochemistry untuk pengujian reseptor hormon
Kebanyakan pengujian laboratorium menggunakan proses
pewarnaan IHC untuk membuat hormon reseptor muncul
pada sel-sel dalam sampel jaringan kanker payudara. Jika
reseptor hormon yang hadir, ini berarti bahwa pertumbuhan
sel-sel kanker 'didorong oleh hormon estrogen perempuan
dan / atau progesteron. Kanker kemungkinan untuk
merespon terapi hormon seperti tamoxifen dan aromatase
inhibitor, yang menghalangi aksi estrogen atau tingkat
estrogen yang lebih rendah dalam tubuh.
COMPLICATION OF BREAST CANCER
komplikasi minor meliputi:
* Sedikit pembengkakan payudara selama radioterapi.
Hal ini biasanya hilang dalam waktu enam sampai 12 bulan.
* Kulit menjadi lebih gelap selama radioterapi, mirip
dengan penyamakan dari matahari. Dalam kebanyakan
kasus, ini juga memudar secara bertahap selama enam
sampai 12 bulan.
komplikasi yang lebih serius termasuk:
* Beberapa mengembangkan "pneumonitis radiasi," reaksi
paru-paru yang menyebabkan batuk, sesak napas dan
demam 3-9 bulan setelah menyelesaikan pengobatan.
*Radioterapi dapat merusak jantung.
*Wanita usia 45 tahun atau lebih muda, pada saat
pengobatan mungkin memiliki risiko yang sedikit

meningkat. kanker dapat mengembangkan 5, 10, 20 atau

lebih tahun kemudian dalam, otot tulang kulit, atau paruparu secara langsung di bidang pengobatan.
CLASSIFICATION OF BREAST CARCINOMA
Carcinoma in situ
1.
Ductal carcinoma in situ (DCIS; Intraductal
carcinoma)
Kebanyakan terdeteksi sebagai akibat kalsifikasi;
kurang umum, fibrosis periductal DCIS sekitarnya
membentuk kepadatan mammographic atau teraba
massa samar-samar.
DCIS terdiri dari populasi klonal sel-sel ganas pada
saluran dan lobules yang dibatasi oleh membrane
basal, tetapi dapat menyebar ke seluruh saluran
dan lobules yang akan menghasilkan lesi luas dab
melibatkan seluruh sector payudara.
Morfologi:
terbagi
menjadi
5
bentuk
(comedocarcinoma, solid, cribiform, papillary, dan
micropapillary)
2.
Lobular carcinoma in situ (LCIS)
Tidak benar-benar kanker, merupakan suatu kondisi
non-invasif yang meningkatkan risiko kanker di
masa depan.
LCIS muncul sebagai sel-sel terpisah tunggal
karena kehilangan ekspresi E-kaderin. Sel abnormal
LCIS terdiri dari sel-sel kecil dengan inti oval atau
bulat dan nucleolus kecil terlepas satu sama lain.
Invasive (infiltrating) carcinoma
Massa teraba dengan metastasis nodus lymph
pada ketiak, mungkin menempel ke dinding dada
atau menyebabkan lekukan di kulit.
Penarikan kulit ke payudara oleh Cooper ligaments
mirip tampilan kulit jeruk (peau dorange).
Invasive carcinoma, no special type (NST; Invasive
Ductal Carcinoma)

Keras dan punya batas irregular. Massanya putih

dan mengandung chalky area pada elastosis
stroma.
Lima pola utama ekspresi gen:
a.
Luminal A (40%-55%) ER (+), HER2/neu (-),
well atau moderate differentiated, merespon
baik pada hormonal terapi
b.
Luminal B (15%-20%) ER (+), proliferasi tinggi,
overekspresi HER2/neu, merespon kemoterapi
c.
Normal breast like (6%-10%) ER (+), well
differentiated, HER2/neu (-)
d.
Basal-like (13%-25%) tidak ada ER, PR, dan
HER2/neu, triple negative carcinoma
e.
HER2 positive (7%-12%) ER (-), overexpresses
HER2/neu
Invasive lobular carcinoma
ER (+), berhubungan dengan LCIS, jarang
overekspresi HER2/neu
Menyebabkan
desmoplasia
(pembentukan
fibrous tissue)
Biasanya
terjadi
di
peritoneum
dan
retroperitoneum, GI tract, ovarium dan uterus
Medullary carcinoma
Massa lembut berdaging menyerupai bagian
otak yang disebut medulla.
Lebih sering terjadi pada wanita yang memiliki
mutasi BRCA1
Poorly differentiated
Mucinous (colloid) carcinoma
Lembut dan memiliki konsistensi, terdapat
gelatin biru abu-abu pucat
ER (+), well sampai moderate differentiated
Tubular carcinoma
Tubulenya masih bagus, diploid, ER (+),
HER2/neu (-)
Semuanya well differentiated
Invasive papillary & micropapillary carcinoma
1% dari semua invasive cancer
ER (+) papillary

ER (-) dan HER2/neu (+) micropapillary

Metaplastic carcinoma
Triple negative, terkait basal-like carcinoma,
jarang terjadi metastasis lymph nodes tapi
prognosisnya buruk.
STROMAL TUMOR
Ada dua tipe stromal tumor yaitu intralobular dan
interlobular. Fibroadenoma dan phyllodes tumor termasuk
intralobular stroma.
1.
Fibroadenoma:
Timbul dari proliferasi stroma dan elemen epitel
Seperti benjolan, keras, mobile karena belum
ada keterkaitan jaringan sekitar. Apabila
dipotong akan terlihat berwarna putih keabuan
dan mengkilat
Terjadi hyperplasia ductuli dan stroma
2.
Phyllodes tumor
Disebut sarcoma karena terjadi di jaringan ikat
payudara
Terjadi hiperseluler stroma
3.
Benign stromal lesions
Merupakan proliferasi jinak dari interlobular
fibroblast dan myofibroblast
4.
Malignant stromal tumors
Angiosarcoma, rhabdosarcoma, liposarcoma,
leiomyosarcoma, chondrosarcoma, osteosarcoma
Muncul seperti bulky palpable masses, jarang
metastasis

Tis (LCIS)
T1
T2
T3
T4

Lobular Carcinoma in situ

Tumor 2 cm atau kurang
Tumor diantara 2-5 cm
Tumor lebih dari 5 cm
Tumor dengan ukuran berapapun dengan direct extensi
arah dinding atau kulit dada
Lymph Node (N)
Clinical
NX
No
N1
N2

N3

Node lymph regional tidak dapat dinilai

Tidak terdapat metastasis ke nodu lymph regional
Metastasis ke lymph node axillary ipsilateral yang dapat d
Metastasis ke lymph node axillary ipsilateral yang tak dap
atau pada clinically apparent ipsilateral internal mamma
adanya metastasis ke nodu axillary yang jelas secara klini
Metastasis pada ipsilateral infraclavicular lymph node
tanpa metastasis ke axillary lymph node, atau pada clini
ipsilateral internal mammary lymph node dan dengan
clinically evident axillary lymph node. Atau metastasis p
supraclavicular lymph node dengan atau tanpa metasta
atau internal mammary lymph node

Pathologic Classification (pN)

pNX
pNo

Staging
pN1
Sistem staging dengan menggunakan sistem TNM, seperti
didefinisikan di bawah ini.
Tumor primer (T)
pN2
TX
Tumor primer tidak terdeteksi
T0
Tidak ada petunjuk tentang adanya tumor primer
Tis
Carcinoma in situ
pN3
Tis (DCIS)
Ductal carcinoma in situ

Tidak dapat dinilai

Tidak ada metastasis pada regional lymph node secara h
ada pemeriksaan tambahan pada sel tumor yang terisola
sel atau kluster dari sel yang tidak lebih dari 0.2 m
terdeteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC)
molekkular tetapi mungkin dapat di verifikasi pada H&E st
Metastasis pada 1 sampai 3 axillary lymph node, da
internal mammary node dengan penyakit mikroskopis ya
oleh sentinal lymph node dissection tetapi tidak nampak s
Metastasis dengan 4 sampai 9 lymph node , atau p
apparent internal mammary dengan tidak adanya me
axillary lymph node
Metastasis pada 10 atau lebih axillary lymph node

infraclavicular lymph node, atau pada clinicallyTreatment

apprent ipsilateral
Of Breast Cancer
internal mammary node dengan keberadaan 1 atau
Preoperative
lebih axillary
Evaluation
node
Mencakup
bilateral
postive: atau pada lebih dari 3 axillary node dengan clinically negative mammography, chest radiography,
complete
blood
count, screening blood chemistry test
microscopic metstasis dengan pada internal mammary
lymph
node:
Mastectomy
atau pada infraclavicular lymph node
Radical Mastectomy
Pemotongan seluruh payudara, otot pectoralisnya, dan
Distant metastasis (M)
seluruh axilla lymph nodes.
MX
Tidak dapat dinilai
Mo
Tidak ada metastasis yang jauh
M1
Ada metastasis yang jauh
Gambar 1
Setelah di asses nilai T, N dan M nya maka stage tumor
tersebut dapat ditentukan dengan menyocokan dengan
tabel dibawah
TMN CLASSIFICATION
STAGE
Tumor
Node
Stage 0
Tis
No
Stage I
T1
N0
Stage IIa
To
N1
T1
N1
T2
N0
Stage Iib
T2
N1
T3
N0
Stage IIIa
T0
N2
T1
N2
T2
N2
T3
N1
T3
N2
Stage IIIb
T4
N0
T4
N1
T4
N3
Stage IIIc
Berapapun
N3
Stage IV
Berapapun
Berapapun

Radical Mastectomy

A pink highlighted area indicates

tissue removed at mastectmy
B axillary lymph nodes: levels I
C axillary lymph nodes: levels II
D axillary lymph nodes: levels III
E supraclavicular lymph nodes
F internal mammary lymph nodes

Modified Radical Mastectomy

Mempertahankan otot pectoralnya. Payudara dipindahkan
sama dengan radical mastectomy, tapi dissecton axilla
lymph node dan insisi kulitnya tidak seluas radical
mastectomy sehingga tidak perlu ada skin grafting
(cangkok?).
Tidak ada perbedaan survival rate dengan radical
mastectomy tapi outcome fungsional dan efek kosmetiknya
lebih baik.
Gambar 2

Modified Radical Mastectomy

A pink highlighted area indicates

tissue removed at mastectomy
B axillary lymph nodes: levels I
C axillary lymph nodes: levels II
D axillary lymph nodes: levels III

Total Mastectomy
Pemindahan seluruh payudara, nipple, dan kompleks areola
tanpa resection otot dasar atau excision axillary lymph
node. Local control rate yang sebanding dengan radical dan
modified radical mastectomy tapi mempunyai risiko tinggi
terhadap axillary occurrence.
Gambar 3
Total mastectomy
A pink highlighted area indicates tissue
removed at mastectomy
B axillary lymph nodes: levels I
C axillary lymph nodes: levels II
D axillary lymph nodes: levels III

Postmastectomy Radiation Therapy meningkatkan

local control (cegah recurrence pada daerah sekitar
tumor asal)
Breast Conservation Therapy with or without Radiation
Therapy
Adjuvant Systemic Therapy memperpanjang survival
rate

1.
2.
3.
4.
5.

Prognostic Indicators nodal involvement, ukuran

tumor, status reseptor estrogen dan progesterone,
nuclear grade, histologic type, proliferative rate, status
marker biologis misal Her2/neu.

PHOP
Pencegahan
Untuk menurunkan resiko kanker payudara:
Skrining payudara secara teratur
Kontrol berat badan dan latihan
Mengetahui family history kanker
Temukan resiko dan keuntungan hormone replacement
therapy(HRT)
Membatasi jumlah alcohol yg diminum
Screening
Ada 3 tes utama yg digunakan untuk skrining payudara
terhadap kanker.
Mammogram, adalah X-ray untuk payudara. Mammogram
yg teratur dapat menurunkan resiko menderita kanker
payudara. Jika kamu berumur 50 smapai 74 tahun,
pastikan menjalani mammogram setiap 2 tahun.
Clinical breast exam, merupakan pemeriksaan oleh
dokter atau perawat dengan menggunakan tangannya
untuk merasakan benjolan atau perubahan lain.
Breast self-exam, memeriksa payudara sendiri akan
adanya benjolan (lumps) perubahan ukuran dan bentuk
payudara, atau perubahan lain di payudara atau ketiak,
dilakukan sebulan sekali.
BHP
Informed consent
Dokter memberitahu prosedur, tujuan, resiko dari
pengobatan yg akan dilakukan, dalam hal ini adalah
radical mastectomy, serta bagaimana dampak apabila
pengobatan ini tidak dilakukan. Lalu dokter meminta

persetujuan pasien setelah pasien memahami prosedur,

tujuan, dan resikonya.
Dokter juga menjelaskan prosedur dan tujuan
mammogram. Pelaksanaan mammogram mungkin agak
kurang nyaman bagi beberapa wanita. Dokter juga
meminta persetujuan setelah klien mengerti tentang tes
yang akan dijalaninya.
Breaking bad news
Dokter dapat memberitahukan suatu keadaan pasien yg
abnormal pada saat yang tepat. Dalam hal ini, dokter
harus dapat memberitahu pasien dengan tepat bahwa
pasien mengalami kanker payudara. Dengan

mempertimbangkan juga perasaan dan keadaan

psikologis pasien.
CRP
American Cancer Society memperkirakan hampir 1.4 juta
kasus baru kanker payudara invasive meliputi seluruh dunia
pada 2008. Selama 25 tahun yg lalu, tingkat insidensi
kanker payudara telah meningkat secara global, dengan
tingkat tertinggi muncul di Negara kebarat-baratan
(westernized countries).