Republika e Kosovs

Republika Kosova-Republic of Kosovo

Qeveria Vlada-Government
Ministria e Shndetsis Ministarstvo Zdravstva Ministry of Health
Departamenti pr Zhvillim Strategjik Shndetsor/ Departament za Zdravstveni Strateki Razvoj /
Departamet for Strategic Health Development

FORMULAR

PR VALORIZIM T DOKUMENTEVE PR PIKT

KREDITUESE

Dat:

_____/_____/________

Numri i protokollit:

_____________________

EMRI dhe MBIEMRI:

.........................................................

Numri personal:

.........................................................

Telefoni personal:

.........................................................

Adresa elektronike (E-mail):

.........................................................

Profesioni:

.........................................................

Lmia:

.........................................................

Adresa e institucionit ku punon:

.........................................................

Licenca numr:............................................, E vlefshme prej:................................

deri:..........................
DOKUMENTET E DORZUARA:

Kopja e letrnjoftimit

Kopja e licencs

Kopjet e diplomave t studimeve pas-diplomike pas dats s lshimit t

licencs

Kopjet e certifikatave t aktiviteteve pas dats s lshimit t licencs

Deklarata nn betim

Dokumentet duhet t dorzohen n njrn nga gjuht zyrtare n Republikn e

Kosovs
_______________________
Nnshkrimi i kandidatit

DEKLARAT NN BETIM

Dat: ____/____ /________

Un:

_____________________________,
(emri dhe mbiemri i kandidatit profesionistit shndetsor)

me numr personal:

_____________________________,

me prgjegjsi t plot morale dhe penale, nn betim deklaroj se dokumentet e

dorzuara jan valide dhe dshmojn pr aftsimin tim profesional.
Me prgjegjsi te plot deklaroj se ndaj meje nuk sht shqiptuar asnj mas
pr shkelje etike profesionale.
Jam i vetdijshm pr pasojat qe deklarata e rrejshme konsiderohet vepr
penale.
Deklarata jepet me qllim t dshmimit t dokumentacionit tim pr arritjen e
valorizimit t pikve me qllim t rilicencimit profesional.

_______________________
Nnshkrimi i kandidatit