Oper

1. Podaci o prijavitelju

Tablica 1

Naziv prijavitelja

UNA MONTAA D.O.O.

RB

Vlasnika struktura prijavitelja - podaci o vlasnicima prijavitelja

DAVOR MUSELIN

SAMIR USTI

3
4
5
6
7
8

9
10

(prema potrebi dodati redove)

2. Udio javnih tijela u poduzeu prijavitelja

Poduzeem prijavitelja, izravno ili neizravno, zajedno ili samostalno, upravlja jedno ili vie tijela javn

3. Povezana poduzea

U Tablicu 2 unijeti sva povezana poduzea koja su (uzlazno ili silazno, direktno ili indirektno) u odno
Tablica 2

RB

Naziv poduzea koje je u povezanom odnosu s poduzeem

prijavitelja
(uzlazno ili silazno,
direktno ili indirektno)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

OIB (pravne osobe)

9.
10.

(prema potrebi dodati redove)

*

Udio se odnosi na kapital ili glasaka prava, a uzima se postotak koji je vei. U sluaju unakrsnog ud

4. Povezane osobe

U Tablicu 3 unijeti sve povezane osobe koja su u odnosu s prijaviteljem. Za svaku od tih osoba potr
Tablica 3

RB

1.
2.
3.
4.

Naziv osobe u povezanom odnosu s poduzeem prijavitelja

(uzlazno ili silazno,
direktno ili indirektno)

OIB (fizike o

5.
6.
7.
8.
9.
10.

(prema potrebi dodati redove)

5. Partnerska poduzea

U Tablicu 4 unijeti sva poduzea koja su (uzlazno ili silazno, direktno ili indirektno) u partnerskom od
razdoblje, a tablica sama izraunava razmjerne vrijednosti:
Tablica 4

RB

Naziv poduzea koje je u partnerskom odnosu s poduzeem

prijavitelja
(uzlazno ili silazno,
direktno ili indirektno)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

OIB (pravne osobe)

7.
8.
9.
10.

(prema potrebi dodati redove)

6. Agregirani podaci za utvrivanje kategorije poduzea

U Tablici 5 nalaze se zbirne vrijednosti povezanih poduzea, partnerskih poduzea i poduzea prijavi
Tablica 5

PODUZEE prijavitelja
(podaci iz Tablice 1)
POVEZANA PODUZEA
(UKUPNO iz Tablice 2)
POVEZANE OSOBE
(UKUPNO iz Tablice 3)
PARTNERSKA PODUZEA
(UKUPNO iz Tablice 4)

7. Promjena kategorije poduzea

U odnosu na prethodno raunovodstveno razdoblje dolo je do promjene pokazatelja koji bi mogli pr

Obrazac Skupne izjave ne smije se ni na koji nain mijenjati, osim u Tablicama u kojima je mogue do

Svojim potpisom potvrujemo da su svi navodi u ovoj Skupnoj izjavi toni i istiniti te da smo upozna
Suglasni smo da Hrvatska agencija za malo gospodarstvo, inovacije i investicije moe provjeravati to

TUHELJU
U

,
UNA MONTAA D.O.O.
_________________________________________________
(puni naziv i peat prijavitelja)

Obrazac Skupna izjava

Operativni program: Operativni program Konkurentnost i kohezija 2014.

OIB (pravne osobe) / MBO (obrti)

Datum zadnjeg odobrenog raunovodstvenog razdoblja

(dan/mjesec/godina)

72272055420

31.12.2015.

OIB (pravne i fizike osobe) / MBO (obrti)

Postotni udio kapitala ili glasakih prava u prijavitelju

(u %)

59609712363

50.00%

5204182910

50.00%

pravlja jedno ili vie tijela javne vlasti s 25 % ili vie kapitala ili glasakih prava (odgovorite DA ili NE):

irektno ili indirektno) u odnosu s prijaviteljem. Za svako od tih poduzea potrebno je navesti 100%-tne vr

OIB (pravne osobe) / MBO (obrti)

Datum zakljuenja
zadnjeg odobrenog
raunovodstvenog
razdoblja
(dan/mjesec/godina)

oji je vei. U sluaju unakrsnog udjela izmeu poduzea prijavitelja i drugog poduzea, takoer se primjenjuje vei posto

m. Za svaku od tih osoba potrebno je navesti 100%-tne vrijednosti koje se odnose na njihovo zadnje odobre

OIB (fizike osobe)

Naziv poduzea s
kojim je osoba (iz B)
u povezanom odnosu

indirektno) u partnerskom odnosu sa poduzeem prijavitelja. Za svako od tih poduzea potrebno je (u kolo

OIB (pravne osobe) / MBO (obrti)

Datum zakljuenja
zadnjeg odobrenog
raunovodstvenog
razdoblja
(dan/mjesec/godina)

UKUPNO RAZM

h poduzea i poduzea prijavitelja. Podatke nije potrebno runo zbrajati, ve je izraun definiran automatsk

Broj zaposlenika
(u godinjim jedinicama rada)

4
0
0
0
UKUPNO:

4.00

ne pokazatelja koji bi mogli prouzroiti promjenu kategorije poduzea-mikro, malo, srednje ili veliko poduze

blicama u kojima je mogue dodavati nove redove.

ni i istiniti te da smo upoznati s pravnim posljedicama kaznene odgovornosti za davanje netonih podataka
vesticije moe provjeravati tonost navedenih podataka u Skupnoj izjavi u bilo kojoj fazi vrednovanja ili pro

1/17/2017

zac Skupna izjava

rogram Konkurentnost i kohezija 2014. 2020.

eg odobrenog raunovodstvenog razdoblja

(dan/mjesec/godina)

Trajanje zadnjeg
odobrenog
raunovodstvenog
razdoblja
(u mjesecima)

Broj zaposlenika
(temeljem sati
rada)

31.12.2015.

o kapitala ili glasakih prava u prijavitelju

(u %)
D

50.00%
50.00%

12.00

glasakih prava (odgovorite DA ili NE):

h poduzea potrebno je navesti 100%-tne vrijednosti koje se odnose na njihovo zadnje odobreno raunovod

Trajanje zadnjeg odobrenog

raunovodstvenog razdoblja
(u mjesecima)
E

Postotni udio kapitala Broj zaposlenika

ili glasakih prava *
(temeljem sati
(u %)
rada)
F

ugog poduzea, takoer se primjenjuje vei postotak.

UKUPNO:

osti koje se odnose na njihovo zadnje odobreno raunovodstveno razdoblje:

Datum zakljuenja zadnjeg

odobrenog raunovodstvenog
razdoblja
(dan/mjesec/godina)
E

Postotni udio kapitala

Broj zaposlenika
ili glasakih prava u
(temeljem sati
poduzeu iz stupca D
rada)
(u %)
F

UKUPNO:

Za svako od tih poduzea potrebno je (u kolone G, H, I) navesti 100%-tne vrijednosti koje se odnose na njiho

Trajanje zadnjeg odobrenog

raunovodstvenog razdoblja
(u mjesecima)

Postotni udio kapitala Broj zaposlenika

ili glasakih prava
(u godinjim
(u %)
jedinicama rada)

UKUPNO RAZMJERNE VRIJEDNOSTI

o zbrajati, ve je izraun definiran automatski, a temeljem podataka unesenih u Tablicama 1, 2 i 3.

Broj zaposlenika
(u godinjim jedinicama rada)

Ukupan godinji promet

(u kn)

1,182,670.00 kn

0.00 kn

0.00 kn

0.00 kn

4.00

1,182,670.00

duzea-mikro, malo, srednje ili veliko poduzee (odgovorite DA ili NE):

e odgovornosti za davanje netonih podataka.

pnoj izjavi u bilo kojoj fazi vrednovanja ili provedbe projekta.

Osoba ovlatena za zastupanje:

JOSIP ARAMBAI, direktor

____________________________________
(funkcija, ime i prezime)

_________________________________________________
(potpis)

Ukupan godinji promet

(u kn)

Ukupna godinja bilanca

(u kn)

1,182,670.00 kn

1,830,607.00 kn

NE

o zadnje odobreno raunovodstveno razdoblje:

Ukupan godinji promet

(u kn)

Ukupna godinja bilanca

(u kn)

0.00 kn

0.00 kn

Ukupan godinji promet

(u kn)

Ukupna godinja bilanca

(u kn)

nosti koje se odnose na njihovo zadnje odobreno raunovodstveno

Ukupan godinji promet

(u kn)

Ukupna godinja bilanca

(u kn)

u Tablicama 1, 2 i 3.

Ukupna godinja bilanca

(u kn)

1,830,607.00 kn
0.00 kn
0.00 kn
0.00 kn
1,830,607.00

NE

atena za zastupanje:

BAI, direktor
____________________________________________
, ime i prezime)

____________________
(potpis)