Borang RPS

( Diisi dalam 3 salinan )

UNIT SEKOLAH RENDAH

JABATAN/ PEJABAT PENDIDIKAN HILIR PERAK
BORANG RAYUAN PENEMPATAN SEMULA
MAKLUMAT MURID

1.
2.
4.
5.

YAASHWIN A/L SIVA

Nama kanak- kanak :
01/ 05 / 2010
CG 09900
Tarikh Lahir :

3.
No. Sijil Kelahiran :
MALAYSIA
Warganegara : ..
C 58 LADANG ULU BERNAM DIV 1 , 36500 ULU BERNAM ,PERAK.
Alamat : ..

6.

MAKLUMAT PENEMPATAN ASAL

SJK(T) LADANG ULU BERNAM 2,
Di tempatkan di sekolah : ___________________________________
36500 ULU BERNAM ,PERAK.
___________________________________

7.

No. Permohonan Penempatan :

8. Tarikh :
MAKLUMAT RAYUAN SEMULA

9.

Nyatakan sekolah untuk rayuan

b)
c)

10.

Nyatakan sebab- sebabnya :

( Sila sertakan dokumen sokongan sekiranya ada )

PERAKUAN IBUBAPA/ PENJAGA

ULASAN GURU BESAR

Dengan ini saya mengakui bahawa segala

Keterangan di atas adalah benar,

Disahkan benar,

.........
T.Tangan Ibubapa/ penjaga
Nama : SIVA A/L PALAYAN
No. KPT : 780317-08-6501
Tarikh : 06/01/2017

..
T. Tangan Guru Besar & Cop
Tarikh :

Untuk Kegunaan PPD/ JPN _______________

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN UNTUK PENEMPATAN SEMULA DI SEKOLAH __________________

..
b.p Pengarah Pendidikan