(miejscowo oraz data)

Sdzia Komisarz SSR

w postpowaniu upadociowym

prowadzonym przez Sd Rejonowy w ..

Wydzia Gospodarczy1

Upady:.....

(firma, adres siedziby, NIP)

Wierzyciel:....

(imi i nazwisko/ firma/nazwa, adres zamieszkania /

siedziby, PESEL lub NIP, telefon kontaktowy )

Sygn. akt .

Zgoszenie wierzytelnoci
Dziaajc imieniem wasnym na podstawie przepisu art. 236, 239 oraz 240 ustawy z dnia
28 lutego 2003r. Prawo upadociowe i naprawcze, stosownie do postanowienia Sdu
Rejonowego w z dnia ., sygn. akt ., zgodnie z zawartym w nim
wezwaniem - zgaszam w przedmiotowym postpowaniu upadociowym nastpujc
wierzytelno.
I. Na zgoszon wierzytelno skadaj si nastpujce kwoty:

1) kwota gwna:
2) naleno uboczna - kwota odsetek2:
3)koszty sdowe:

1 Imi i nazwisko Sdziego Komisarza, dane Sdu upadociowego, sygnatur akt postanowienia o ogoszeniu
upadoci wszystkie te dane zaczerpniemy z obwieszczenia MSiG lub ogoszenia w dzienniku o zasigu
lokalnym o fakcie ogoszenia upadoci dunika.

__________________________________________________________________________________________
Przygotowano w ramach bezpatnych porad prawnych na www.tarnobrzeg.info
 4) inne:
5) warto wierzytelnoci niepieninej:

czna wysoko zgoszonej wierzytelnoci wynosi z (sownie

. z).

Dowody stwierdzajce istnienie wierzytelnoci:3

1)
2)
3)
II. Zgoszona wierzytelno winna zosta zaliczona w caoci do . kategorii
zaspokojenia4.

III. Zabezpieczenia zwizane z wierzytelnoci oraz owiadczenie wierzyciela, w jakiej

prawdopodobnie sumie wierzytelno nie bdzie zaspokojona z przedmiotu
zabezpieczenia:

..

IV. Przedmiot zabezpieczenia, z ktrego wierzytelno podlega zaspokojeniu - w razie

zgoszenia wierzytelnoci, w stosunku do ktrej upady nie jest dunikiem osobistym.

..

2 Z masy upadoci mog by zaspokojone odsetki od wierzytelnoci, nalene od upadego, za okres do dnia
ogoszenia upadoci (zob. art. 92 PUiN). Do czwartej kategorii zaspokojenia wchodz inne nalenoci, jeeli
nie podlegaj zaspokojeniu w kategorii pitej, wraz z odsetkami za ostatni rok przed dat ogoszenia upadoci, z
odszkodowaniem umownym, kosztami procesu i egzekucji, za do pitej kategorii zaspokojenia wchodz
odsetki, ktre nie nale do wyszych kategorii w kolejnoci, w jakiej podlega zaspokojeniu kapita (art. 342
PUiN).

3 Wszystkie dowody na podstawie, ktrych wierzyciel jest w stanie udowodni istnienie wierzytelnoci, w
szczeglnoci dowody z dokumentw w postaci faktur VAT, umw, pism, maili itd. lub dowody z zezna
wiadkw.

4 Zob. art. 342 PUiN.

__________________________________________________________________________________________
Przygotowano w ramach bezpatnych porad prawnych na www.tarnobrzeg.info
 V. Informacje o stanie ewentualnej sprawy, jeeli co do wierzytelnoci toczy si
postpowanie sdowe, egzekucyjne lub administracyjne.5

..

VI. Wierzyciel nie jest wsplnikiem albo akcjonariuszem spki bdcej upadym.6

VII. Owiadczenie o potrceniu wzajemnych wierzytelnoci.7

..

Poniej wskazuj take rachunek bankowy, na ktry naley przekaza rodki pienine
przyznane wierzycielowi w toku postpowania upadociowego:

..

Majc na uwadze powysze wnosz jak na wstpie.

..

(podpis wierzyciela)

Zaczniki:

1. dokumenty wymienione w treci zgoszenia wierzytelnoci8,

2. odpis zgoszenia wierzytelnoci wraz z zacznikami9.

5 Przykadowo: odnonie zgoszonej wierzytelnoci toczy si obecnie postpowanie sdowe prowadzone przed
Sdem Rejonowy w Mielcu pod sygn. akt ./.. .

6. Jeeli wierzyciel jest wsplnikiem albo akcjonariuszem spki bdcej upadym naley wskaza ilo
posiadanych udziaw albo akcji oraz ich rodzaj

7 Wierzyciel, ktry chce skorzysta z potrcenia, skada o tym owiadczenie nie pniej ni przy zgoszeniu
wierzytelnoci.

8 Do pisma zgaszajcy wierzytelno docza orygina lub notarialnie powiadczony odpis dokumentu
uzasadniajcego zgoszenie. Powiadczenia odpisw moe dokona tak-e radca prawny lub adwokat, bdcy
penomocnikiem wierzyciela, ktry zgasza wierzytelno. (zob. art. 239 PUiN).

9 Zgoszenia wierzytelnoci dokonuje si na pimie w dwch egzemplarzach (zob. art. 239 PUiN)

__________________________________________________________________________________________
Przygotowano w ramach bezpatnych porad prawnych na www.tarnobrzeg.info