Permintaan Pemeriksaan: Date and Time Place / Area Inspection Item Remarks

Doc No.
:
Date : 29 February 2008
PERMINTAAN PEMERIKSAAN
SATKER PELABUHAN : Attn Mr. R. M. Rudy Syafaruddin
Gentlement,
We would like to have your presence for inspection according to the following schedules.
Date and time Place / Area Inspection Item Remarks
29 February 2008 Boiler Foundation - Pouring Concrete Slab Section A
2 .00 PM PLTU 1 Banten Unit 8 Stage-3
Comments :
SUBCONTRACTOR PT. REKAYASA INDUSTRI CNTIC PT. PLN (Persero)

Print Name
Signature
Date
Halaman 2
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR ADMINISTRATOR PELABUHAN PULAU BAAI
RENCANA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

PEMBANGUNAN DERMAGA KPLP
LOGO KONTRAKTOR LOGO KONSULTAN

No. Proyek :
No. Kontrak Konsultan : No. Kontrak Kontraktor :
FREQUENCY
METODA/CARA ACUAN/ DASAR /
No. ITP POKOK AKTIVITAS PEMERIKSAAN DAN PENGUJUIAN VERIFIKASI DOKUMEN REMARKS
PEMERIKSAAN REFERENCE
SIPIL, ARSITEKTUR, DAN KONSTRUKSI BAJA

1.1. SURVEY
1 Lokasi, nomor, perlindungan dan kestabilan koordinat titik acuan ( bench mark) Vis. & Dimensional Gambar Kerja QI-S.0.01, QI-S.0.02
1.2. PERSIAPAN LAPANGAN QI - C.1.2 1

1 Kebersihan Lahan terhadap material yang mempengaruhi konstruksi. Visual Spesifikasi Teknik 100%
2 Mencabut/memindahkan semua Pohon dan akar ( jika ada) Visual Spesifikasi teknik 100%
3 Pengupasan lapisan tanah humus Visual Spesifikasi teknik 100%
4 Pembongkaran,Perbersihan puing, puing, mencabut dan mengupas material yang Visual Gambar kerja 100%
tidak berguna ke tempat pembuangan sementara.
5 Drainase atau saluran sementara Visual Gambar Kerja 100%
1.3. PEKERJAAN KHUSUS

I PEKERJAAN REKLAMASI Dimensional/Visual Gambar Kerja QI - C.1.3.1 100%
A Persiapan 100%
1 Material (uji lab, stock pile dan akses pengiriman) Visual Speksifikasi Teknis QI - C.1.3.1 100%
2 Lokasi ( kebersihan dan dinding penahan tanah) Visual Speksifikasi Teknis QI - C.1.3.1 100%
B Pelaksanaan Pekerjaan 100%

1 Seting lokasi termasuk kedalaman reklamasi, batas batas bowplank, Dimensi Gambar Kerja QI - C.1.3.1 100%
2 lapisan timbunan pasir sesua dengan spesifikasi Visual Spesifikasi Teknis QI - C.1.3.1 100%
3 Pengaturan lalu lintas penimbunan Vsual Spesifikasi Teknis QI - C.1.3.1 100%
4 Pemadatan dan pemeliharaan Visual Spesifikasi Teknis QI - C.1.3.1 100%
Halaman 3


No. Proyek :
FREQUENCY
II 1 PENGERUKAN Dimensional/Visual Gambar Kerja S/C Method 100%

III 2 PEKERJAAN PEMOTONGAN DAN PELEDAKAN BUKIT Dimensional/Visual Gambar Kerja S/C Method 100%
1.4 PEKERJAAN GALIAN

A. Persiapan
1 Seting out lokasi berdasarkan gambar kerja dan disahkan benchmark Dimensional Gambar Kerja Q1-S0.01, Q1-S0-02 100%
2 Pembongkaran/perlindungan dari fasilitas yang ada Visual Gambar Kerja Q1- C.1.4.1 100%
3 Penyelidikan/pengamatan terhadap fasilitas di bawah tanah yang ada. Visual Gambar Kerja Q1- C.1.4.1 100%
B. Pekerjaan Galian Tanah

1 Kedalaman dan lebar galian Dimensional Gambar Kerja Q1- C.1.4.1 100%
2 Jalur kemiringan galian sesuai dengan gambar rencana Visual Gambar Kerja Q1- C.1.4.1 100%
3 Perlindungan lereng/talud, disetujui Visual Gambar Kerja Q1- C.1.4.1 100%
4 Hasil uji Pemadatan setelah penggalian , dikonfirmasikan Visual Gambar Kerja S/C Method 100%
5 Kualitas Kebersihan Visual Gambar Kerja Q1- C.1.4.1 100%
1.5. PEKERJAAN URUGAN DAN PEMADATAN QI - C.1.5.1

A. Persiapan
1 Kualitas kebersihan sebelum di urug Visual Gambar Kerja NONE 100%
2 Kualitas Material Urugan Review Spesifikasi Teknis S/C Method Random
B. Penempatan Material Urugan

1 Pembersihan permukaan tanah dari sampah dan puing puing Visual Gambar kerja QI - C.1.5.1 100%
2 Timbunan pasir di sekitar pipa bawah tanah atau kabel, jika ada Visual Spesifikasi teknik QI - C.1.5.1 100%
Halaman 4


No. Proyek :
FREQUENCY
3 Elevasi akhir Dimensional Gambar kerja QI-S.0.01, QI-S.0.02 100%

C. Pengujian
1 Uji Kepadatan dengan Sand Cone Test Test Spesifikasi teknik S/C Method Random
1.6 TIANG PANCANG QI-C.1.6.1

A Persiapan/Mobilisasi Visual
1 Pengamatan terhadap fasilitas di bawah permukaan tanah Visual Spesifikasi Teknik 100%
2 Pengadaan Tiang Pancang Visual Spesifikasi Teknik QI -C.1.6.2 100%
3 Pengukuran lokasi/posisi tiang pancang Dimensi Gambar Kerja QI-C.1.6.3 100%
4 Setting peralatan Visual Gambar Kerja QI -C.1.6.4 100%
5 Pengiriman dan penyimpanan tiang pancang Visual Spesifikasi Teknik 100%
6 Pengaturan lokasi material pancang Visual Spesifikasi Teknik 100%
B Pekerjaan Pemancangan
1 Membuat kalendering/data pada tiang pancang menurut kedalamannya Dimensi Gambar Kerja QI -C.1.6.4 100%
2 Cek posisi/ koordinat pancang Dimensi Gambar Kerja QI-C.1.6.3 100%
3 Pengangkatan tiang pancang Visual Gambar Kerja NIHIL 100%
4 Cek ketagaklurusan tiang pancang Visual Gambar Kerja QI -C.1.6.4 100%
5 Pembuatan chusion berfungsi untuk menjaga agar kepala tiang tidak rusak Visual Gambar Kerja
6 Pendataan, dan membuat sambungan jika diperlukan Dimensi Gambar Kerja QI -C.1.6.4 100%
7 Pemotongan Tiang pancang Dimensi Gambar Kerja QI -C.1.6.4 100%
C Pengujian
1 PDA test Pengujian Metode Spesifikasi
2 Loading test Pengujian Metode Spesifikasi
Halaman 5


No. Proyek :
FREQUENCY
3 Tensioned loading test Pengujian Metode Spesifikasi

Halaman 6


No. Proyek :
FREQUENCY
1.7 PONDASI CERUCUK QI - C.1.7.1

A Persiapan
1 Pengadaan dan kualitas kayu cerucuk Visual Spesifikasi Teknis QI - C.1.7.1 100%
2 Pengukuran lokasi /titik cerucuk Dimensi Gambar Kerja QI - C.1.7.1 100%
B Pelaksanaan Pekerjaan
1 Seting peralatan ( jika diperlukan) Visual Gambar Kerja QI - C.2.01 100%
2 Cek posisi patok ukur untuk menentukan dimensi pondasi Dimensi Gambar Kerja QI - C.2.01 100%
3 Persiapan tanah dasar Visual Spesifikasi Teknis QI - C.2.01 100%
4 Pemasangan cerucuk Dimensi Gambar Kerja QI - C.2.01 100%
5 Pemasangan kepala cerucuk Visual Spesifikasi Teknis QI - C.2.01 100%
6 Pemasangan Lapis pemisah Visual Spesifikasi Teknis QI - C.2.01 100%
7 Penimbunan Material Visual Gambar Kerja QI - C.2.01 100%
1.8 PEKERJAAN PASANGAN

1 PEKERJAAN PASANGAN BATU QI-C.1.8.1
A Persiapan
1 Kualitas material sesuai dengan persyaratan, dikonfirmasikan Visual Spesifikasi teknis QI-C.1.8.1 100%
2 Penanganan dan penyimpanan material Visual Spesifikasi teknis QI-C.1.8.1 100%
3 Tingkat kepadatan permukaan tanah Visual Spesifikasi teknis QI-C.1.8.1 100%
B Pelaksanan
1 Seting out (memperhatikan detail bentuk profil sambungan dan hubungan dengan Dimensi Gambar kerja QI-C.1.8.1 100%
2 material/konstruksi lain) mortar
perbandingan campuran Visual Spesifikasi Teknis QI-C.1.8.1 100%
Halaman 7


No. Proyek :
FREQUENCY
3 Pemasangan batu kosong untuk lantai kerja disusun secara rapih sesuai dengan Visual Gambar Kerja QI-C.1.8.1 100%
ukuran pada gambar kerja.
Halaman 8


No. Proyek :
FREQUENCY
C Pemeliharaan
1 Memelihara dan menjaga dari kerusakan dan kotoran dari bahan lain Visual Spesifikasi Teknis QI-C.1.8.1 100%
2 PEKERJAAN PASANGAN BATA QI-C.1.8.2

A. Pesiapan
1 Kualitas dan kuantitas material Visual Spesifikasi Teknis QI-C.1.8.2 100%
2 Kebersihan dan persiapan terhadap permukaan yang akan diberikan pasangan Visual Spesifikasi Teknis QI-C.1.8.2 100%
B. Pelaksanaan
1 Letak as pasangan terhadap sumbu dan ketegaklurusan pasangan Dimensional Gambar Kerja QI-C.1.8.2 100%
2 Perbandingan Campuran mortar Visual Spesifikasi Teknik QI-C.1.8.2 100%
3 Hubungan/sambungan terhadap aksesoris lain ( besi, ikatan dinding, angkur, dll) Visual Spesifikasi Teknik QI-C.1.8.2 100%
4 Ketinggian maksimal pengerjaan pasangan bata Visual Spesifikasi Teknik NONE 100%
5 Perawatan Visual Spesifikasi Teknik QI-C.1.8.2 100%
6 Pemeriksaan permukaan pasangan bata Visual Spesifikasi Teknik QI-C.1.8.2 100%
3 PEKERJAAN PLESTERAN DAN ACIAN

A. Persiapan QI - C.1.8.3
1 Kualitas Campuran Visual Gamabar Kerja QI - C.1.8.3 100%
2 Pemeliharaan dan persiapan kondisi permukaan Visual Gambar Kerja QI - C.1.8.3 100%
B. Pelaksanaan
1 Perbandingan Campuran mortar (adukan) Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1.8.3 100%
Halaman 9


No. Proyek :
FREQUENCY
2 Ketebalan plesteran Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1.8.3 100%

3 Finishing dan Perawatan Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1.8.3 100%
1.9 PEKERJAAN PEMBETONAN

I PEKERJAAN BETON
A Persiapan
1 Tipe/Jenis Portland Semen serta kualitas dan kuantitas sesuai dengan standar yang Visual Spesifikasi Teknik QI - C. 1-9.1
2 berlaku
Kualitas dan kuantitas dari Agregat (test saringan, dll) Spesifikasi Teknik QI - C. 1-9.1
3 Campuran Desain Pengujian Spesifikasi Teknik
4 Pengujian campuran Pengujian Spesifikasi Teknik
5 Persiapan terhadap penempatan ( perlengkapan konstruksi, peralatan, tenaga Visual Spesifikasi Teknik QI - C. 1-9.1
6 kerja,akses
Kondisi jalan, dll) semen dan agregat
penyimpanan Visual Spesifikasi Teknik
7 Letak dan kondisi permukaan dari sambungan beton Visual Spesifikasi Teknik QI - C. 1-9.1
8 Membersihkan terlebih dahulu sebelum menempatkan beton Visual Spesifikasi Teknik QI - C. 1-9.1
B. Penuangan beton (Pengecoran)

1 Pesiapan pekerja dan peralatan (ketebalan lapisan,vibrator, alat pengaduk) Visual Gambar Kerja QI - C. 1-9.1 100%
(2) Finishing beton dan membersihkan sisa sisa beton Visual Gambar Kerja QI - C. 1-9.1 100%
C. Tempat Penuangan beton

(1) Perawatan beton (metoda untuk mencegah dihilangnya kelembaban,/ penguapan Visual Spesifikasi Teknik QI - C. 1-9.1 100%
(2) kadar
Tampakairpermukaan
dalam waktu yangsetelah
beton singkat)
menghilangkan dari retak,honeycomb, dll. Visual Spesifikasi Teknik List data laporan 100%
(3) Finishing( level, sudutan, retak, campuran mortar, dll) Visual Spesifikasi Teknik List data laporan 100%
(4) Pemeriksaan dimensi setelah pengecoran selesai Dimensional Gambar Kerja 100%
Halaman 10


No. Proyek :
FREQUENCY
D. Pegujian
1 Uji Beton (slump, Kuat Tekan, dll.) Test Spesifikasi teknik 100%
Halaman 11


No. Proyek :
FREQUENCY
II PEKERJAAN PEMBESIAN QI - C. 1-9.2

A. Preparation Persiapan
1 Spesifikasi material sesuai dengan standar. Visual & Dim. Spesifikasi Teknik QI - C. 1-9.1 100%
2 Penanganan dan penyimpanan Visual Spesifikasi Teknik NONE 100%
3 Pengerjaan pembengkokan tulangan dalam suhu normal/ tdk dipanaskan) Visual Spesifikasi Teknik NONE 100%
4 Membersihkan tulangan dari lumpur, minyak dan kotoran lainnya. Visual Spesifikasi Teknik QI - C. 1-9.1 100%
B. Installation Pengerjaan
1 Pengiriman tulangan dalam bentuk kelompok ditandai dengan label yang Visual & Dim. Gambar Kerja / QI - C. 1-9.2 100%
mencantumkan ukuran batang, panjang dan tanda pengenal Barbending Schedule
2 Panjang, dan lokasi overlap tulangan Visual & Dim. Gambar Kerja / QI - C. 1-9.2 100%
Barbending Schedule
3 Kekakuan/kekuatan perakitan besi untuk menahan pada saat penuangan beton. Visual Spesifikasi Teknik QI - C. 1-9.2 100%
4 Kondisi yang kuat untuk mencegah perubahan bentuk dan karat Visual Spesifikasi Teknik NONE 100%
5 Larangan pengelasan untuk dijadikan ikatan pada besi beton Visual Spesifikasi Teknik NONE 100%
III BEKISTING
A. Persiapan
1 Mutu dan Kualitas Material ( papan dan kayu) Visual Spesifikasi Teknik 100%
2 Fabrikasi bekisting Dimensional Gambar Kerja / NONE 100%
Barbending Schedule
B. Pemasangan/Perakitan
1 Letak/penempatan, dimensi , ketegaklurusan dan elevasi bekisting Dimensional Gambar Kerja QI - C. 1-9.1 100%
Halaman 12


No. Proyek :
FREQUENCY
2 Chamfer / penyerongan sudut Visual Gambar Kerja QI - C. 1-9.1 100%

Halaman 13


No. Proyek :
FREQUENCY
3 Pemasangan embedeed termasuk pengaturan waterstop( letak, elevasi dan Visual & Dim. Gambar Kerja QI - C. 1-9.1 100%
4 kekuatannya)
Kekuatan bekisting pada saat penuangan beton dan getaran vibrator untuk Visual Gambar Kerja QI - C. 1-9.1 100%
5 mempertahankan bentuk
Perawatan bekisting beton yangdan
( pembersihan sesuai denganpapan
pelumasan gambar rencana.
bekisting)sebelum Visual Spesifikasi Teknik QI - C. 1-9.1 100%
6 dilakukan pengecoran
Waktu yang singkat untuk membongkar menyangkut bentuk Visual Spesifikasi Teknik NONE 100%
7 perancah/penyangga/beskisting
Perlindungan dengan perancah/scaffolding.. Visual Spesifikasi Teknik NONE 100%
IV BAUT ANGKUR DAN EMBEDEED( PLAT)

A. Persiapan
1 Kualitas material sesuai persyaratan dan soesifikasi Dimensional Spesifikasi Teknik QI - C. 1-9.1 100%
B. Pemasangan
1 Letak, arah elevasi dan penampang atas pelat Visual & Dim. Standard Dwg / Gambar QI - C. 1-9.1 100%
Kerja
2 Kestabilan pelat Visual Spesifikasi Teknik 100%

3 Letak, elevasi, ketegaklurusan, ukuran dan jumlah baut dalam bok angkur. Visual & Dim. Standard Dwg / Gambar QI - C. 1-9.1 100%
Kerja
4 Perlindungan baut dari pergerakan Visual Spesifikasi Teknik NONE 100%
5 Perlindungan dan kebersihan drat angkur bot sebelum dan sesudah pengecoran Visual Spesifikasi Teknik NONE 100%
1.10 PEKERJAAN LAPISAN WATERPROFFING

A Persiapan
1 Kondisi permukaan, disetujui Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1-10.1
2 Kualitas material waterproffing, disetujui Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1-10.1
B Pelaksanaan
Halaman 14


No. Proyek :
FREQUENCY
1 Pengerjaan dikerjaan per lapis dengan alur pengecatan ke arah 2 sumbu Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1-10.1
2 Perawatn setelah permukaan dilapisi waterproffing Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1-10.1
Halaman 15


No. Proyek :
FREQUENCY
1.11 PEKERJAAN KERAMIK LANTAI QI - C.1-11.1

A Persiapan
1 Kualitas material urugan, disetujui jika ada Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1-11.1
2 Pemeriksaan terhadap fasilitas dibawahnya. visual Spesifikasi Teknik QI - C.1-11.1
B Pelaksanaan
1 Seting out , pola dan tata letak Dimensi Spesifikasi QI - C.1-11.1
Teknik/Gambar Kerja
2 Perbandingan campuran, disetujui Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1-11.1
3 Keadaan kondisi permukaan lantai Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1-11.1
4 Finishing dan perawatan Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1-11.1
1.12 PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA

A. PERSIAPAN
1 Material (Tipe, kualias dan ukuran dikonfirmasikan sesuai dengan spesifikasi Visual & Dim. Spesifikasi Teknik / QI-C.1.12.1 100%
gambar) Gambar Kerja
2 Penyimpanan dan penanganan material Visual Spesifikasi Teknik NONE 100%
B. Pelaksanaan
1 Posisi, level dan ketegaklurusan Dimensional Gambar Kerja QI-C.1.12.1 100%
2 Perakitan konstruksi Visual Spesifikasi Teknik QI-C.1.12.1 100%
3 Finishing Visual Spesifikasi Teknik QI-C.1.12.1 100%
Halaman 16


No. Proyek :
FREQUENCY
1.13 PEKERJAAN ATAP QI - C.1.13.1

Halaman 17


No. Proyek :
FREQUENCY
A. Persiapan
1 Konfirmasi material sesuai dengan spesifikasi gambar Visual & Dim Gambar Kerja QI - C.1.13.1 100%
2 Kondisi dari komponen atap untuk struktur atap baja konvensional(purlin, rafter, Visual Gambar Kerja QI - C.1.13.1 100%
3 painting, etc.)
Kondisi permukaan ring balok akhir ( untuk struktur baja ringan dan kayu)
B. Pelaksanaan
1 Seting out rangka kuda kuda Dimensional Gambar Kerja QI - C.1.13.1 100%
2 Pemasangan usuk disesuaikan dengan jenis penutup atap. Visual Gambar Kerja QI - C.1.13.1 100%
3 Pemeriksaan secara visual ( level dan kemiringan bidanga atap) Visual Gambar Kerja QI - C.1.13.1 100%
1.14 PEKERJAAN LANGIT LANGIT QI - C.1-14.1

A. Persiapan
1 Korfirmasikan material sesuai dengan spesifikasi dan gambar. Visual & Dim Spesifikasi QI - C.1-14.1 100%
Teknik/Gambar Kerja
2 Seting out rangka langit langit Visual Gambar Kerja QI - C.1-14.1 100%
B. Pemasangan
1 Kondisi lapangan disetujui
2 Tata letak dan pola Visual Gambar Kerja QI - C.1-14.1 100%
3 Sistem perkuatan rangka Visual QI - C.1-14.1
4 Pemasangan dan penyelesaian penutup langit langit Visual Gambar Kerja QI - C.1-14.1 100%
5 Pembersihaan dan Perlindungan Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1-14.1 100%
6 Finishing Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1-14.1 100%
Halaman 18


No. Proyek :
FREQUENCY
PEKERJAAN LANGIT LANGIT ACCOUSTIC

Halaman 19


No. Proyek :
FREQUENCY
A. Persiapan
1 Konfirmasi material sesuai dengan spesifikasi dan gambar Visual & Dim Spesifikasi Teknik QI - C.1-15.1 100%
2 Seting rangka Visual Gambar Kerja QI - C.1-15.1 100%
B. Pelaksanaan
1 Tata letak dan Pola Visual Gambar Kerja QI - C.1-15.1 100%
2 Kondisi dari Pelaksanaan disetujui Visual Gambar Kerja QI - C.1-15.1 100%
1.16 PERKERASAN JALAN/ RIGID QI - C.1-16.1

A. Persiapan Lihat Pek. Pemadatan
1 Metode Konstruksi/ cara pelaksanaan pekerjaan Review Spesifikasi S/C Method 100%
Teknik/Gambar Kerja
B. Pekerjaan Perkerasan Beton

1 Pengerjaan Pekerjaan bekisting, pembesian dan pembetonan per seksi/bagian 1.8, Visual & Dim. Spesifikasi QI - 1.9.1, QI - C.1.9.2 100%
1.9, 1.7 Teknik/Gambar Kerja
2 Konstruksi dan sambungan antar konstruksi Visual & Dimensional Spesifikasi QI - C.1.9.2 100%
Teknik/Gambar Kerja
3 Memperhatikan permukaan perkerasan dengan mengamati elevasi, kelandaian dan Spesifikasi QI-S.0.01, QI-S.0.02 100%
tekstur permukaan/ tingkat kekasaran/kehalusan pada saat pekerjaan selesai Teknik/Gambar Kerja
4 Pengaturan waktu tidak menghambat lalu lintas Review Spesifikasi Teknik NONE 100%
5 Melarang kendaraan berat untuk melewati perkerasan tersebut sebelum mencapai Review Spesifikasi Teknik NONE 100%
umur beton yang diijinkan.
1.17 PEKERJAAN AKSESORIS PENDUKUNG KONSTRUKSI QI - C.1-17.1

A Persiapan
Halaman 20


No. Proyek :
FREQUENCY
1 Bahan dan ukuran material aksesoris sesuai dengan spesifikasi dan gambar. Spesifikasi QI - C.1-17.1 100%
Teknik/Gambar Kerja
Halaman 21


No. Proyek :
FREQUENCY
B Pemasangan
1 Letak, arah elevasi , ketegaklurusan, sesuai dengan gambar Gambar Kerja QI - C.1-17.1 100%
2 Kestabilan pada saan pemasangan dan selesai pemasangan Spesifikasi Teknik QI - C.1-17.1 100%
3 Perlindungan aksesoris terhadap perubahan letak Gambar Kerja QI - C.1-17.1 100%
4 Pelindungan aksesoris sebelum pekerjaan selesai
1.18 FENCING PAGAR

A. Persiapan
1 Material sesuai dengan spesifikasi dan gambar Visual, Dim. & Rev. Engineering spec. QI-C.18.1 100%
2 Persiapan termasuk pemeliharaan lokasi serta setting Lokasi Dimensional IFC Drawing QI-C.18.1 100%
B. Pemasangan
1 Letak terhadap sumbu as dan level pagar sesuai dengan gambar rencana. Visual Engineering Spec. / IFC QI-C-0.01
Drawing
2 Kelengkapan peralatan dan aksesoris Visual & Engineering Spec. / IFC QI-C.18.1 100%
Drawing
3 Pemeriksaan ketegaklurusan pagar per section Visual & Dimensional Engineering Spec. / IFC QI-C.18.1 100%
Drawing
4 Pemeriksaan terhadap kelurusan seluruh section Visual Engineering spec. QI-C.18.1 100%
5 Finishing. Visual Engineering spec. QI-C.18.1 100%
1.19 PEKERJAAN STRUKTUR BAJA QI - C.19.1

A. Persiapan
1 Gambar shop drawing, disetujui Review AWS D.1.1 QI - C.19.1 100%
2 Prosedur pengelasan serta data alat pengelasan. Test AWS D.1.1 QI - C.19.1 100%
Halaman 22


No. Proyek :
FREQUENCY
3 Mutu material ( ukuran, jenis, tipe) sesuai dengan spesifikasi. Visual & Dim. Engineering spec. QI - C.19.1 100%
Halaman 23


No. Proyek :
FREQUENCY
4 Sertifikat/kualifiasi juru las dan material pengelasan. Visual & Dim. IFC Drawing QI - C.19.1 100%
Dimensional IFC Drawing 100%
B. Perakitan dan pengangkatan(erection) QI - C.19.1

1 Pemeriksaan ukuran material, terhadap garis center, dan kelurusan perakitan Dimensional IFC Drawing QI - C.19.1 100%
2 Pemeriksaan kekeuatan sambuang ( terutama pada sambungan baut) Test Engineering Spec. / QI - C.19.1 100%
Construction Method
3 pemeriksaan terhadap hasil pengelasan. Visual AWS D.1.1 QI - C.19.1 100%
4 Metode Erection dikonfirmasikan dan disetujui, Visual IFC Drawing QI - C.19.1 100%
1.20 PEKERJAAN PEMASANGAN FENDER/BOLLARD/CLEATH

A Persiapan
1 Pemeriksaan dokumen produsen material termasuk refferensi produk dan Visual Engineering Spec. / IFC QI - C.20.1 100%
spesifikasi produk. Drawing
2 Metode kerja Pemasangan fender/bollard Review Engineering Spec. / IFC S/C Method 100%
Drawing
B Pemasangan
1 kondisi cuaca pada saat pemasangan IFC Drawing QI - C.20.1
2 pemeriksaan letak, level dan posisi material sesuai dengan spesifikasi gambar. Dimensional Engineering Spec. / IFC QI - C.20.1 100%
Drawing
3 Pemeliharaan dan perlindungan terhadap material konstruksi Visual & Dim. Engineering Spec. / IFC QI - C.20.1 100%
Drawing
1.21 PEKERJAAN MEKANIKAL ELEKTRIKAL Visual & Dim. Engineering Spec. / IFC QI - C.21.1 100%
Drawing
Halaman 24


No. Proyek :
FREQUENCY
A Persiapan
1 Gambar rencana pekerjaan mekanikal elektrikal QI - C.21.1
2 Mutu dan jumlah matrial Visual Engineering Spec. QI - C.21.1 100%
3 Persiapan peralatan
B Pemasangan
1 Perlindungan terhadap panel listrik beserta komponen didalamnya QI - C.21.1
2 Penandaan (labeling) QI - C.21.1
3 Pengujian elektrikal QI - C.21.1
4 Pemeliharaan dan perbaikan. QI - C.21.1
Halaman 25


No. Proyek :
FREQUENCY
BACK UP DATA PERHITUNGAN VOLUME
Proyek : Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Faspel Laut Pasangkayu
Lokasi : Kab. Mamuju Utara, Prov. Sulawesi Barat
Pemilik Pekerjaan : Departemen Perhubungan - Direktorat Jenderal Perhubungan Laut
Kontraktor : PT. Patriot Jaya Pratama
Konsultan : PT. Diagonal Pratama
Pekerjaan : Lahan Reklamasi -
Revetment
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN
LAUT
SATUAN KERJA
/ADMINISTRATOR/PELABUHAN...................................
NAMA PEKERJAAN
LOGO & NAMA KONTRAKTOR LOGO DAN NAMA KONSULTAN

NGAN
BUNGAN
...................
AMA KONSULTAN
LAPORAN SURVEY/ PENGAMATAN
Proyek : Pembangunan Dermaga KPLP KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
Lokasi : Pulau Baai - Bengkulu DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN
Pemilik Pekerjaan : Kementerian Perhubungan LAUT
Direktorat Jenderal Perhubungan Laut KANTOR ADMINISTRATOR PELABUHAN PULAU
Kontraktor : PT. Dian Sentosa BAAI
Konsultan : PT. Sadhya Grahacara PEMBANGUNAN DERMAGA KPLP
Pekerjaan : Survey Topografi ( Pengukuran & Positioning )
NAMA & LOGO KONTRAKTOR NAMA & LOGO KONSULTAN
No. Proyek : QI - S.0.01 Tanggal :
No. Kontrak Kontraktor : HK.107/1/6/AD.BKL-12 No. Kontrak Konsultan : HK.107/1/7/AD.BKL-12
Reff. Gambar : Reff. BM :
DERMAGA
EKSISTING
Catatan :
KONTRAKTOR KONSULTAN STAF TEKNIS

Nama Jelas SITE MANAGER SITE ENGINEER STAF TEKNIS
Tanda tangan
Tanggal
LAPORAN DATA SURVEY
Pekerjaan : Data Survey'
No. Proyek : QI - S.0.02 Tanggal :

KORDINAT AKTUAL ELEVASI ELEVASI REALISASI

NO TITIK KETERANGAN
N E RENCANA ELEVASI 1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KONTRAKTOR KONSULTAN STAF TEKNIS
Nama SITE MANAGER SITE ENGINEER STAF TEKNIS
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN PERSIAPAN
Lokasi : Pulau Baai - Bengkulu
Pemilik Pekerjaan : Kementerian Perhubungan
Direktorat Jenderal Perhubungan Laut
LAUT
KANTOR ADMINISTRATOR PELABUHAN PULAU
Kontraktor : PT. Dian Sentosa
BAAI
Konsultan : PT. Sadhya Grahacara
Pekerjaan : Pekerjaan Persiapan
No. Proyek : QI - C.1.2.1 Tanggal :
No. Kontrak Kontraktor HK.107/1/6/AD.BKL-12 No. Kontrak Konsultan : HK.107/1/7/AD.BKL-12

HASIL TANDA TANGAN &
NO POKOK PEMERIKSAAN PARAF
YA TDK KETERANGAN
1 Kebersihan lahan terhadap material yang mempengaruhi konstruksi.
2 Mencabut/memindahkan semua pohon dan akar, jika ada
3 Pengupasan lahan lapisan tanah humus
Pembongkaran, perbersihan puing - puing, mencabut dan mengupas material

4
yang tidak berguna ke tempat pembuangan sementara.
5 Drainase atau saluran sementara ( jika diperlukan)
6 Pembersihan lokasi termasuk pembuangan material sisa Bangunan
10
11
12
13
14
Catatan :
KONTRAKTOR KONSULTAN STAFF TEKNIK

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN REVERMENT 450M2
Proyek : Pembangunan Dermaga KPLP
: Pulau Baai - Bengkulu
Lokasi
Direktorat Jenderal Perhubungan Laut LAUT
Kontraktor : PT. Dian Sentosa KANTOR ADMINISTRATOR PELABUHAN PULAU
Konsultan : PT. Sadhya Grahacara BAAI
: Pekerjaan Revertmen 450m2 PEMBANGUNAN DERMAGA KPLP
Pekerjaan

No. Kontrak Kontraktor HK.107/1/6/AD.BKL-12 No. Kontrak Konsultan HK.107/1/7/AD.BKL-12

YA TDK KETERANGAN
1 Hasil uji laboratorium terhadap material timbunan yang akan digunakan
2 Peninjauan quarry material termasuk akses delivery
3 Hasil pengamatan visual terhadap material untuk dinding penahan tanah.
4 Persiapan lokasi berdasarkan gambar rencana
5 Mutu/kualitas pekerjaan pembersihan/stripping
6 Kedalaman reklamasi sesuai dgn gambar rencana.
7 Kondisi lapisan sub-surface, disetujui.
8 Pemasangan lembaran geotekstil sesuai dgn gambar rencana spesifikasi teknik.
9 Dimensi (ukuran) serta kualitas pasangan batu kosong yang diterima
10 Jalur kemiringan lereng sesuai dengan gambar.
11 Perlindungan lereng/pasangan batu, disetujui
12 Dewatering pelindungan pekerjaan reklamasi
13 Hasil uji pemadatan setelah reklamasi dikonfirmasikan.
14
Catatan :

Nama Jelas SITE MANAGER SITE ENGINEER STAFF TEKNIK
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN GALIAN
Proyek : KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
Lokasi : DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
Pemilik Pekerjaan : KEMENTERIAN PERHUBUNGAN SATUAN KERJA /ADMINISTRATOR
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT PELABUHAN...................................
Kontraktor : NAMA PEKERJAAN
Konsultan :
Pekerjaan :
No. Kontrak Kontraktor No. Kontrak Konsultan :

YA TDK KETERANGAN
1 Pembongkaran dengan melindungi fasilitas yang ada

Pemeriksaan terhadap kemungkinanan adanya fasilitas/konstruksi yang berada
2
di bawah tanah.
Setting out sesuai gambar rencana dan standar ukuran berdasarkan referensi
3
Bench Mark ( titik tetap)
4 Jalur, kemiringan lereng sesuai dengan gambar
5 Kedalaman galian dikonfirmasikan sesuai dgn gambar.
6 Perlindungan lereng/ talud
7 Perbaikan kondisi tanah dasar, dikonfirmasikan
8 Kepadatan kondisi permukaan dasar
9 Kualitas pembersihan
10 Hasil uji pemadatan setelah penggalian dikonfirmasikan (jika perlu)
11 Drainase/Sistim pengaliran air sementara ( jika diperlukan)
12
13
14
Catatan :
KONTRAKTOR KONSULTAN KPA/PPK/STAFF TEKNIK

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN PENGURUGAN DAN PEMADATAN
Pemilik Pekerjaan : KEMENTERIAN PERHUBUNGAN SATUAN KERJA /ADMINISTRATOR PELABUHAN........................
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT NAMA PEKERJAAN
Kontraktor :
Konsultan :
Pekerjaan :

YA TDK KETERANGAN
1 Kualitas Material Pengurugan, disetujui
2 Kualitas Pekerjaan Pembersihan sebelum Pengurugan, disetujui
3 Cara/Metode pemadatan tanah sesuai dgn spesifikasi teknis, disetujui
4 Kondisi Pemadatan ( tebal lapisan, nilai kepadatan), disetujui
5 Kualitas kebersihan setelah Pengurugan (sub grade/surface),
Timbunan pasir dan proteksi (marker/brick) di sekitar pipa bawah tanah

6
atau kabel, jika ada
7
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN PERSIAPAN PEMANCANGAN
: Pembangunan Dermaga KPLP
Proyek KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
: PT. Dian Sentosa KANTOR ADMINISTRATOR PELABUHAN PULAU
Kontraktor
BAAI
Pekerjaan : Pekerjaan Persiapan Pemancangan
No. Kontrak Kontraktor HK.107/1/6/AD.BKL-12 No. Kontrak Konsultan : HK.107/1/7/AD.BKL-12


YA TDK KETERANGAN
Data rencana pemancangan (denah, titk pancang, nomor tiang, daftar

1
koordinat)/ (Lihat Form QI-C.1.6.3)
Data pontoon (dimensi dan denah ponton, draft ponton, draft ponton
2 winch mechine, winch manual, jangkar, tng boat, ponton transport)
diajukan.
3 Data alat pancang ( jenis hammer, tinggi tiang)/( Lihat Form QI-C.1.6.4)
4 Data mesin las( Kapasitas, jumlah mesin,pontoon).
5 Sertifikat Welder ( lampiran dari kontraktor)
6 Data pasang surut
7 Form pemancangan pada tiang pancang menurut kedalamannya.
8 Cek ketegaklurusan leader
9 Sambungan tiang pancang ( darat) dan di pontoon (dilaut)
10 Person in charge/ pelaksana dari kontraktor.
11 Peralatan keselamatan kerja
12 Emergency evacuation plan
13 Delivery tiang pancang ke titik pancang
14 Kestabilan Pontoon pada saat pemancangan.
Catatan :

Tanda tangan
Tanggal
BERITA ACARA PENGADAAN TIANG PANCANG
: Kementerian Perhubungan
Pemilik Pekerjaan
LAUT
KANTOR ADMINISTRATOR PELABUHAN PULAU
Pekerjaan : Pengadaan Tiang Pancang
NAMA & LOGO
NAMA & LOGO KONTRAKTOR KONSULTAN
No.:.
Telah datang sejumlah tiang pancang sebagaimana tercantum dalam tabel berikut ini :
Tipe Tiang
No Diameter ( mm) Tebal (mm) Panjang (mm) Jumlah Kondisi Keterangan
Pancang

Tanda tangan
Tanggal
LAPORAN DATA PEMANCANGAN
Lokasi : Pulau Baai - Bengkulu KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
Pemilik Pekerjaan : Kementerian Perhubungan DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN
Pekerjaan : Laporan Pemancangan PEMBANGUNAN DERMAGA KPLP

Tanggal Pemancangan Pergeseran Titik Pancang (cm) Data of Driving

Jenis Struktur Kemiringan Jumlah
Kode Titik Tiang Pancang Sea Bed Final Elevation Vertikal (xO) Pukulan Rata-Rata Daya
x y
Pancang Mulai Selesai Elevation (mLWS) Total Tinggi 1000mm Penetrasi Final Rebound Dukung
(mLWS) Top Tip Panjang Jatuh (m) Terakhir Set (mm) (mm) (ton)

Nama Jelas
SITE MANAGER SITE ENGINEER STAFF TEKNIK
Tanda tangan
Tanggal
DATA PENGAMATAN TIANG PANCANG
Pekerjaan : Pekerjaan Pemancangan
No. Proyek QI - C.1.6.4 Tanggal :

Nomor Tiang Tipe Stuktur : Trestle / Dermaga

1. Koordinat
Koordinat rencana X: Y;
Koordinat terpancang X: Y;
2. Deviasi Posisi Tiang Pancang cm Waktu Pelaksanaan
Awal Pemancangan
3. Kombinasi Tiang Pancang (dari bawah), I ( )m, II ( )m, III ( )m, IV ( )m (hari & tanggal)
4. Lokasi Test Pengelasan, dan Hasil; Sambungan I / II / III / IV / V; hasil:

Akhir Pemancangan
5. Tipe Hammer = ________, Berat Hammer (W) = ___ ton (hari & tanggal)
6. Elevasi Cut-Off = + _____ m

Sketsa Tiang Kedalaman dari Jumlah Pukulan per Akumulasi Jumlah Tinggi Jatuh Hammer (H), Ultimate Bearing
Pancang Dasar Laut Meter Pukulan Penetrasi (S), Rebound (C) Capacity (Ru)
0-1 m
1-2 m
2-3 m
3-4 m
4-5 m
5-6 m
6-7 m
7-8 m
8-9 m
9-10 m
10-11 m
11-12 m
12-13 m
13-14 m 2WHe
Ru= S + (1/2 . C)
14-15 m
15-16 m Ru desain = ___ ton
16-17 m
17-18 m
18-19 m
19-20 m
20-21 m
21-23 m
23-24 m
24-25 m
25-26 m
26-27 m
27-28 m
28-29 m
29-30 m
30-31 m
32-33 m
33-34 m
34-35 m
35-36 m
36-37 m
37-38 m

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
KEMENTERIAN
PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL
PERHUBUNGAN LAUT
No. Proyek : QI - C.1.05 Tanggal

No. Kontaktor No. Kontrak Konsultan :
Kegiatan : LAPORAN SAMBUNGAN DAN PELAPISAN TIANG PANCANG
Proyek : Lokasi :
Area : Reff. Gambar :
WPS No. : Cuaca :
NO. WELDER WELDING

No. Reff. Tiang SAMBUNG WAKTU PEMERIKSAAN HASIL ELECTROD KETERANGAN
AN E
Metode Pemeriksaan:
Pengamatan : Visual
Penetrasi : Luquid Penetran
C : Pelapisan setelah pengelasan
KONTRAKTOR KONSULTAN PEMILIK PEKERJAAN
Nama jelas
Tanda Tangan
Tanggal
KEMENTERIAN
LOGO LOGO PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL
KONSULTAN KONTRAKTOR PERHUBUNGAN LAUT
Tanggal
No. Proyek : QI-C.1.05
N. Kontak Kontraktor : No. Kontrak Konsultan
Kegiatan : LAPORAN PEMBEBANAN TIANG PANCANG
Proyek : Lokasi :
no. Uji Tiang (pile) : Tgl Pengujian :
Tgl. Pemancangan : Uji beban :
Ukuran Tiang : Ground Level :
Beban :
Panjang Tiang :
Jenis Pengujian : Sistem Pembebanan/Sistem Reaksi
Tgl / Uji Beban PEMBACAAN PENURUNAN (mm) LEVEL Rata - rata

Waktu (Tons) No. 1 No. 2 No. 3 No. 4 Skala A Skala B Penurunan (mm)
KONTRAKTOR KONSULTAN KPA/PPK

Nama jelas
Tanda tangan
Tanggal
KEMENTERIAN
PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL
PERHUBUNGAN LAUT
No. Proyek ; QI - C.1.07 Tanggal
No. Kontrak Kontraktor No. Kontrak Konsultan

Subject : BORE PILE Project No.
07 -1205
A. General
1. Project : 7. Elev. Of Casing :

2. Area : Ground Level :
3. Location : Elev. Of PCO :
4. Ref. Dwg. : h1 :
5. Pile No. : h2 :
6. Diameter : h3 :
ACCEPTED
Description Remarks
Date Signature
B. Drilling
1. Preparation Top of Casing

2. Coordinate GL
3. Slurry mud ( Bentonite )
4. Install Casing ( 14 m )
PCO
C. Reinforcement
1. Size Dia. 19 h1
2. Lap Splacing min 40D
h2
3. Starter Bar h3
4. Hoop / Stirup Dia.10 @150
D. Concreting
1. Tremi Installation
2. Pouring Concrete fc 210/V
3. Removal of Casing
E. Compressive Strength Test Result
Acceptable
Not Acceptable
SUB CONTRACTOR CONTRACTOR PEMILIK PEKERJAAN
Print Name
Signature
Date
PEKERJAAN PEMANCANGAN CERUCUK
Proyek :
Pemilik Pekerjaan : KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
SATUAN KERJA /ADMINISTRATOR PELABUHAN........................
Kontraktor :
Konsultan :
Pekerjaan :

YA TDK KETERANGAN
1 Persiapan lokasi termasuk bowplank serta kondisi lahan, disetujui
2 Kualitas material ( jenis, diameter, ukuran dan panjang), disetujui
3 Ketegaklurusan tiang kayu cerucuk
4 Kedalaman tiang cerucuk sesuai dengan recana.
5 Pemasangan lapis pemisah, jika ada
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN BATU CAMPURAN 1 : 3
Pekerjaan : Pekerjaan Batu Campuran ! : 3
No. Kontrak Kontraktor : HK.107/1/6/AD.BKL-12 No. Kontrak Konsultan

YA TDK KETERANGAN
Pesiapan lokasi termasuk kebersihan,bowplank,serta kondisi lahan,

1
disetujui
2 Kualitas material (ukuran dan permukaan batu), disetujui
3 Perbandingan dan mutu mortar, disetujui
4 Pemasangan batu sesuai dengan gambar rencana
5 Kerapihan pekerjaan pasangan, disetujui
6 Sambungan terhadap konstruksi lainnya, disetujui
7 Perlindungan terhadap cuaca, disetujui.
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN PASANGAN BATA
Pemilik Pekerjaan : KEMENTERIAN PERHUBUNGAN SATUAN KERJA /ADMINISTRATOR PELABUHAN........................
Kontraktor :
Konsultan :
Pekerjaan :

YA TDK KETERANGAN
Persiapan dan pemeliharaan permukaan yang akan diberikan pasangan

1
bata
Kualitas material ( bahan, ukuran,dan keseragaman) termasuk pasir dan
2
semen, disetujui.
3 Perbandingan campuran adukan sebagai mortar, disetujui
4 Pemasangan bata sesuai dengan gambar rencana
5 Kerapihan pekerjaan pasangan, disetujui
6 Pemasangan kolom praktis dan aksesoris ( kusen,opening, dll), disetujui
7 Kondisi permukaan bidang yang dikerjakan baik, disetujui
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN PLESTERAN DAN ACIAN
Pemilik Pekerjaan : KEMENTERIAN PERHUBUNGAN SATUAN KERJA /ADMINISTRATOR
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT PELABUHAN........................
Kontraktor : NAMA PEKERJAAN
Konsultan :
Pekerjaan :

YA TDK KETERANGAN
1 Persiapan dan pemeliharaan permukaan pasangan bata, disetujui
2 Mutu pasir dan semen sesuai dengan spesifikasi
3 Perbandingan campuran adukan sebagai mortar, disetujui
4 Kondisi permukaan bidang yang dikerjakan baik
5 Perlindungan terhadap cuaca, disetujui
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
DIREKTORAT JENDERAL
PERHUBUNGAN LAUT
Tanggal
No. Proyek : QI - C.4.01
No. Kontrak Kontraktor : No. Kontrak Konsultan
Kegiatan : PERCOBAAN CAMPURAN BETON
Proyek
Construction section
Persyaratan
Impermeability to Water ( Kedap Air) Class of concrete B 25
High frost resistance (titik beku) Required strength kg/cm2
High frost and de-icing salt resistance (titik beku dan tahan terhadap kadar
Consistency k
garam)
Resistance against chemical attacks Tahan terhadap campuran kimia Slump 5 to 10 cm
Cement content kg/m3
Fair faced concrete Water-cement ratio =
Pumpable concrete Max. size of aggregate mm
Early strength Air Content vol. - %
Concrete with low heat evolution Time for workability hours
Aggregate Type/Manufacturer/Quarry/Borrowpit
Cement manufacturing plant
Type / class of strength
Additive manufacturer
Type / Name
Grading curve No. k-value :
Govering water cement ratio W/Z Density kg/dm3 Volume dm3 / m3

Required water content, W
Required cement content, Z
Air Content
Aggregate total
Composition for 1 m3 Composition for m3
Materil berat Berat Agregat Kelembaban ( Surface weight of mpist

Persentase Volume Spec. gravity
aggregat s.s.d. s.s.d. moisture) aggregate
Agregat % dm3 / m3 kg / dm3 kg / m3 kg % kg kg
Cement
Water
Weight of Fresh Concrete
Concrete admixtures
Ultra fine concrete = kg/m3 Cement = kg/m3 Aggregate < 0.25 mm kg/m3 Concrete additive = kg/m3
KONTRAKTOR KONSULTAN PEMILIK PEKERJAAN

Nama jelas
Tanda Tangan
Tanggal
PEKERJAAN PENGECORAN
NAMA & PEMBANGUNAN DERMAGA KPLP
Pekerjaan : Pekerjaan Pengecoran
LOGO
KONTR NAMA & LOGO
AKTOR KONSULTAN
No. Proyek : QI - C.4.02 Tanggal :

Penempatan Lokasi : No.Reff.Gambar :

Area / Wilayah :
BEKISTING BESI BETON

Letak thd posisi sumbu (as) Ukuran diameter
Lokasi Jarak antar Tulangan
Ukuran Keseragaman jarak tul.
Elevasi Kebersihan
Kebersihan & pemberian minyak pada permukaan bekisting.
Sudutan bekisting/ Champer, jika perlu ALAT
Perkuatan terhadap volume beton, termasuk kebocoran Mixer
Dolag/ boks ukur
Gerobak
EMBEDMENTS , Jika ada Ember
Vibrator concrete
Baut Angkur ( Diameter, Panjang & Type/Jenis ) Cangkul/Sekop
Baut Angkur (Lokasi & Renx. Penempatan ) Drum/bak air
Anchor Bolts Sleeves
Perlindungan Baut Angkur LAIN-LAIN
Pelat Blockouts
Pipa Jenis Penyelesaian
Conduit Metode Perawatan Beton
Kawat grounding Sambungan Konstruksi
Kondisi Cuaca
Benda Uji
PERAWATAN BETON
Ketersediaan Air MATERIAL
Karung Goni Semen
Pasir
Kerikil
MANPOWER/TENAGA KERJA Air
Jumlah tenaga kerja Additive
Pembagian Kerja/Job
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN PEMBESIAN
: Pulau Baai - Bengkulu
Lokasi
: PT. Sadhya Grahacara BAAI
Konsultan
: Pekerjaan Pembesian
Pekerjaan

YA TDK KETERANGAN
1 Ukuran/panjang/mutu besi beton
2 Pembengkokan tulangan besi
3 Jarak antar tulangan
4 Overlap dan posisi sambungan (bentuk, panjang, dan letak pembesian)
5 Panjang tambahan, jika diperlukan
6 Hook /bengkokan tulangan sebagai sangkutan (panjang dan bentuk)
7 Stirrup/ sengkang ( bentuk, letak, bengkokan)
8 Penyokong tulangan ( chairbar),
9 Besi stek
10 Selimut Beton/beton decking
11 Tulangan utama dan tulangan pembagi
12 Tulangan tambahan untuk opening, jika ada
13 Kolom/Balok (bentuk dan letak )
Kebersihan dari karat, kotoran, cat, minyak dan bahan lain yang
14
mengurangi kekuatan rekatan
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PENGUJIAN KUAT TEKAN BETON
Proyek : Pembangunan Dermaga KPLP DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN
Lokasi : Pulau Baai - Bengkulu LAUT
Pemilik Pekerjaan : Kementerian Perhubungan KANTOR ADMINISTRATOR PELABUHAN PULAU
BAAI
Kontraktor : PT. Dian Sentosa
NAMA & LOGO NAMA & LOGO
Pekerjaan : Pengujian Kuat Tekan Beton
KONTRAKTOR KONSULTAN

1. Umum
Tempat, Tanggal dan Waktu :

Kuat Tekan Rencana : ( Kg/cm2) (28 hr)
Mutu Beton : ( MPa )
Penempatan lokasi / tujuan :
2. Hasil Uji Beton
1. Uji Campuran Beton

Slump : ( cm )
Kadar Air : (%)
Temperatur : ( 0C )
Suhu Ruangan : ( 0C )
No. Test Selinder/Kubus :
2. Uji Kuat Tekan
7 Day Strength 28 Day Strength

No. Speciment Tanggal Kuat tekan Berat jenis Test Strength Unit WT
pengujian (kg/cm2) (t/m3) Date (kg/cm2) (t/m3)
* No. Mesin uji :
3. Hasil
Disetujui
Tdk disetujui

Nama jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN WATERPROFFING
Lokasi : DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN
Pemilik Pekerjaan : KEMENTERIAN PERHUBUNGAN LAUT
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT SATUAN KERJA /ADMINISTRATOR
Kontraktor : PELABUHAN...................
Konsultan : NAMA PEKERJAAN
Pekerjaan :

YA TDK KETERANGAN
1 Persiapan kondisi permukaan, disetujui
2 Kualitas material waterproffing, disetujui
3 Kondisi cuaca pada saat pekerjaan, disetujui
4 Coating/lapisan perekat
5 Persiapan untuk pembakaran waterproffing
6 Pengerjaan pelapisan waterproffing per lapis, disetujui
7 Perawatan lapisan waterproffing (mortar), disetujui
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN LANTAI
Pekerjaan : Pekerjaan Lantai PEMBANGUNAN DERMAGA KPLP

YA TDK KETERANGAN
1 Persiapan dan pemeliharaan permukaan dasar, disetujui
2 Kualitas material pengurugan diterima, jika ada
3 Pemeriksaan terhadap fasilitas yang ada (pipa saluran, kabel,dll), disetujui
4 Pola, tata letak pemasangan keramik, disetujui
5 Kualitas campuran mortar(adukan) dan nat, disetujui
6 Finishing permukaan bidang lantai, disetujui
7 Kondisi dan persyaratan, disetujui
8 Kebersihan sisa sisa pekerjaan, disetujui
9 Kemiringan lantai ( jika diperlukan) , disetujui
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA
Lokasi : DIREKTORAT JENDERAL
Pemilik Pekerjaan : KEMENTERIAN PERHUBUNGAN PERHUBUNGAN LAUT
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT SATUAN KERJA /ADMINISTRATOR/ KEPALA
Kontraktor : KANTOR PELABUHAN...................................
Pekerjaan :

YA TDK KETERANGAN
Material (tipe, kualitas, dan ukuran) dkonfirmasikan sesuai dengan

1
spesifikasi dan gambar.
2 Penyimpanan dan penanganan material, disetujui
3 Setting untuk posisi, letak, level dan ketegaklurusan pintu dan atau jendela
4 Pemasangan konstruksi ( kusen pintu/jendela, daun pintu/jendela,dll)
pemeliharaan konstruksi sebelum pemasangan kaca dan aksesors, jika

5
ada
6 Persiapan pemasangan kaca ( metode, jenis dan ukuran material)
7 Finishing
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN ATAP
Kontraktor : PELABUHAN..................
Pekerjaan :

YA TDK KETERANGAN
Konfirmasi Material sesuai dengan spesifikasi dan gambar ( termasuk

1
brosur)
Kondisi struktur rangka atap ( rafter, purlin, gording, dll) untuk rangka atap
2
baja konvensional /truss
Kondisi permukaan ( level) ring balok untuk pekerjaan rangka atap baja
3
ringan/ kayu
4 Setting kuda kuda rangka atap
Pemasangan usuk, reng disesuaikan dengan jenis, tipe, jarak dan ukuran
5
penutup atap.
6 Pemeriksaan secara visual level dan kemiringan atap
7 Finishing ( kerapihan pemasangan penutup atap)
8 Pemasangan Lisplank,
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN PLAFOND/CEILLING
Pekerjaan :

YA TDK KETERANGAN
1 Konfirmasi material sesuai dengan spesifikasi, gambar dan brosure.
2 Setting elevasi rangka plafond
3 Kondisi permukaan dudukan rangka
4 Tata letak dan pola plafond
5 Perkuatan rangka plafond
6 Pemasangan dan penyelesaian plafond
7 Pembersihan dan perlindungan
8 Finishing
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN LAPISAN PERKERASAN JALAN
Pekerjaan : Lapisan Perkerasan Jalan PEMBANGUNAN DERMAGA KPLP
No. Proyek : QI - C.1-16.1 Tanggal :

YA TDK KETERANGAN
1 Kondisi subgrade, disetujui
2 Benton lantai kerja
3 Pemasangan lembaran plastik, disetujui jika ada
4 Pemasangan bekisting, disetujui
5 Pemasanga besi tulangan (pembesian), disetujui
6 Pemasangan joint/ sambungan antar segmen, disetujui
7 Kondisi kebersihan, disetujui.
8 Penempatan / metode pengecoran, disetujui
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN AKSESORIS (GEDUNG)
Kontraktor : PELABUHAN.................
Pekerjaan :

YA TDK KETERANGAN
1 Persiapan dan pemeliharaan konstruksi, disetujui
2 Tipe, kualitas dan ukuran, disetujui
3 Lokasi dan level pemasangan sesuai dengan gambar rencana
4 Kondisi pemasangan, disetujui
5 Metode kerja pemasangan aksesoris, disetujui
6 Kondisi penyelesaian, disetujui
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN PEMASANGAN PAGAR BRC
Pekerjaan :

YA TDK KETERANGAN
1 Persiapan dan pemeliharaan konstruksi ( kondisi pondasi pagar), disetujui
2 Tipe, kualitas dan ukuran, disetujui
3 Lokasi dan level pemasangan sesuai dengan gambar rencana

Persiapan kelengkapan alat dan eksesoris (knop, U-clip,mur baut
4
galvanis, angkur, tiang tekung, dll)
5 Setting untuk tegak dan kelurusan pagar.
6 Memeriksa kelurusan pagar
7 Finishing
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEMERIKSAAN STRUKTUR BAJA
Pekerjaan : Struktur Baja PEMBANGUNAN DERMAGA KPLP

YA TDK KETERANGAN
Persiapan Mutu, ukuran, bentuk material, gambar rencana dan detail

1
sesuai dengan spesifikasi teknis pada saat pabrikasi
2 Prosedur pengelasan, disetujui
3 Kualifikasi/Sertifikasi tenaga pengelasan

Pemeriksaan pengelasan meliputi : peralatan pengelasan, bahan dan
4 proses pengelesan serta penandaan (marking) serta batasan
toleransinya.
5 Perawatan permukaan baja, disetujui
6 Metode Erection( pengangkatan), disetujui
7 Proses penyambungan dilapangan ( pengelasan atau baut) disetujui
8 Finishing
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN PEMASANGAN FENDER/BOLLARD
Pekerjaan : Pekerjaan Pemasangan Fender/bollard PEMBANGUNAN DERMAGA KPLP
No. Kontrak Kontraktor : HK.107/1/6/AD.BKL-12 No. Kontrak Konsultan : : HK.107/1/7/AD.BKL-12

YA TDK KETERANGAN
Company profil/brosure, spesifikasi teknis dan refferensi produksi

1
fender/bollard/bitt, disetujui.
2 Metode kerja pemasangan fender, disetujui
Mutu material ( karakteristik,kualitas, ukuran) sesuai dengan spesifikasi

3
dan gambar teknis, disetujui
4 Kondisi/Cuaca pada saat pemasangan, disetujui
5 Pengujian Material bantalan karet dan baja (test mill), disetujui
6 Perawatan dan pemeliharaan setelah instalasi selesai.
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal
PEKERJAAN PENGADAAN & PEMASANGAN KABEL
Pemilik Pekerjaan : Kementerian Perhubungan DIREKTORAT JENDERAL
Direktorat Jenderal Perhubungan Laut PERHUBUNGAN LAUT
Pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan & Pemasangan Kabel PEMBANGUNAN DERMAGA KPLP

YA TDK KETERANGAN
Jumlah dan jenis peralatan elektrikal sesuai dengan persyaratan dan

1
spesifikasi.
Perlindungan dan keamanan pekerjaan panel listrik termasuk komponen
2 didalamnya ( MCB, fuse, amperemeter, voltmeter, lampu indikasi dll),
disetujui
3 Pelabelan/penandaan untuk mengetahui fungsi setiap peletakan.
Kabel, perlindungan kabel, dan penanaman kabel tanah termasuk kabel

4
graunding sesuai dengan spesifikasi teknis.
Pengujian elektrikal yang di dalamnya termasuk terhadap peralatan
5
mekanikal (Plumbing), disetujui
6 Pemeliharaan dan perbaikan.
7 Photo dokumentasi,
10
11
12
13
14
Catatan :

Nama Jelas
Tanda tangan
Tanggal

Permintaan Pemeriksaan: Date and Time Place / Area Inspection Item Remarks

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Permintaan Pemeriksaan: Date and Time Place / Area Inspection Item Remarks

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Doc No.

Date and time Place / Area Inspection Item Remarks

29 February 2008 Boiler Foundation - Pouring Concrete Slab Section A

2 .00 PM PLTU 1 Banten Unit 8 Stage-3

SUBCONTRACTOR PT. REKAYASA INDUSTRI CNTIC PT. PLN (Persero)

RENCANA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

LOGO KONTRAKTOR LOGO KONSULTAN

No. Kontrak Konsultan : No. Kontrak Kontraktor :

SIPIL, ARSITEKTUR, DAN KONSTRUKSI BAJA

1.2. PERSIAPAN LAPANGAN QI - C.1.2 1

5 Drainase atau saluran sementara Visual Gambar Kerja 100%

1.3. PEKERJAAN KHUSUS

B Pelaksanaan Pekerjaan 100%

RENCANA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

LOGO KONTRAKTOR LOGO KONSULTAN

No. Kontrak Konsultan : No. Kontrak Kontraktor :

II 1 PENGERUKAN Dimensional/Visual Gambar Kerja S/C Method 100%

1.4 PEKERJAAN GALIAN

B. Pekerjaan Galian Tanah

1.5. PEKERJAAN URUGAN DAN PEMADATAN QI - C.1.5.1

B. Penempatan Material Urugan

RENCANA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

LOGO KONTRAKTOR LOGO KONSULTAN

No. Kontrak Konsultan : No. Kontrak Kontraktor :

3 Elevasi akhir Dimensional Gambar kerja QI-S.0.01, QI-S.0.02 100%

1.6 TIANG PANCANG QI-C.1.6.1

RENCANA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

LOGO KONTRAKTOR LOGO KONSULTAN

No. Kontrak Konsultan : No. Kontrak Kontraktor :

3 Tensioned loading test Pengujian Metode Spesifikasi

RENCANA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

LOGO KONTRAKTOR LOGO KONSULTAN

No. Kontrak Konsultan : No. Kontrak Kontraktor :

1.7 PONDASI CERUCUK QI - C.1.7.1

1.8 PEKERJAAN PASANGAN

RENCANA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

LOGO KONTRAKTOR LOGO KONSULTAN

No. Kontrak Konsultan : No. Kontrak Kontraktor :

RENCANA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

LOGO KONTRAKTOR LOGO KONSULTAN

No. Kontrak Konsultan : No. Kontrak Kontraktor :

2 PEKERJAAN PASANGAN BATA QI-C.1.8.2

3 PEKERJAAN PLESTERAN DAN ACIAN

RENCANA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

LOGO KONTRAKTOR LOGO KONSULTAN

No. Kontrak Konsultan : No. Kontrak Kontraktor :

2 Ketebalan plesteran Visual Spesifikasi Teknik QI - C.1.8.3 100%

1.9 PEKERJAAN PEMBETONAN

B. Penuangan beton (Pengecoran)

C. Tempat Penuangan beton

RENCANA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

LOGO KONTRAKTOR LOGO KONSULTAN

No. Kontrak Konsultan : No. Kontrak Kontraktor :

RENCANA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

LOGO KONTRAKTOR LOGO KONSULTAN

No. Kontrak Konsultan : No. Kontrak Kontraktor :

II PEKERJAAN PEMBESIAN QI - C. 1-9.2

RENCANA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

LOGO KONTRAKTOR LOGO KONSULTAN

No. Kontrak Konsultan : No. Kontrak Kontraktor :

2 Chamfer / penyerongan sudut Visual Gambar Kerja QI - C. 1-9.1 100%

RENCANA PENGAWASAN PEKERJAAN KONSTRUKSI