BIRO ZELENE KARTE

U BOSNI I HERCEGOVINI

preieni tekst

RADNO UPUTSTVO

-ZELENA KARTA-

Sarajevo, 12 / 2013.godine
 Biro zelene karte u Bosni i Hercegovini
Radno upustvo-zelena karta

Na osnovu Preporuke broj 5., Kretskog sporazuma, Komentara Kretskog sporazuma, odluka Generalne
skuptine Savjeta biroa i drugih meunarodnih propisa o zelenoj karti, u vezi sa lanom 6.1.b. a na osnovu
lana 11.9. Statuta Biro zelene karte u Bosni i Hercegovini, broj: BZK -002-1/03 od 26.06.2004.godine,
Upravni odbor na 57., 69. , 77. i 102. sjednici, donio je slijedee

RADNO UPUTSTVO

-ZELENA KARTA-

lan 1.
Biro zelene karte u Bosni i Hercegovini (u daljem tekstu Biro) obezbjeuje drutva za osiguranje koji su
lanovi Biroa (u daljem tekstu lanice), sa meunarodnom ispravom za osiguranje automobila - zelenom
kartom.

lan 2.
Zelena karta je meunarodna isprava o osiguranju motornih vozila (u daljem tekstu zelena karta), koja
odgovara uzorcima koje je odobrio Savjet biroa. Konanu nadlenost za uzorke zelene karte ima Radna
skupina za cestovni promet Odbora za unutarnji promet Ekonomske komisije Ujedinjenih naroda za Europu.

Zelena karta predstavlja potvrdu izdatu od ovlatenog osiguravaa kojom potvruje postojanje osiguranja za
tete priinjene treim osobama, prouzrokovane upotrebom motornog vozila, nastalih u jednoj ili vie drava,
koje su naznaene na zelenoj karti.
lan 3.
Biro izdaje i osigurava obrasce zelene karte svojim lanicama.
lanice zaduuju zelene karte od Biroa, na osnovu broja izdatih polica za jedno tromjeseje.
Narudba nove koliine zelene karte moe se izvriti po pravdanju najmanje 95 % prethodno ukupno preuzetih
zelenih karti.
lan 4.
lanice ne mogu vriti izuzimanje nove koliine zelenih karti, ukoliko sukladno usaglaenim evidencijama
strunih slubi Biroa i odnosne lanice, postoje neopravdane zelene karte, izuzete prije vie od 12 mjeseci od
dana podnoenja zahtjeva za tampanje istih.
lan 5.

Ukoliko lanica ne moe na bilo koji nain utvrditi podatke o zaduenim zelenim kartama, izuzetim vie od 12
mjeseci, ostavlja se mogunost da se moe obratiti Upravnom odboru Biroa sa izjavom u kojoj se navode razlozi
za nemogunost utvrivanja svih potrebnih ili nepostojanja bilo kakvih podataka o zelenim kartama.

preieni tekst, 12/2013 2

 Biro zelene karte u Bosni i Hercegovini
Radno upustvo-zelena karta

U svom zahtjevu lanica je duna obrazloiti razloge nepostojanja saznanja o izuzetim zelenim kartama, uz
davanje izjave sa garancijom da e nakon evidentiranja takvih zelenih karti u evidenciju Biroa, svaka eventualna
teta odnosno odtetni zahtjev nastala po takvoj zelenoj karti biti namirena od lanice - bez izuzetka.

Broj zelenih karti na koji se moe odnositi davanje prednje opisane izjave je 0,5% od ukupno izdatih zelenih
karti u odnosnoj godini, za svaku lanicu.

Nakon prihvatanja izjave od strane Upravnog odbora, strune slube e evidentirati takve zelene karte u
evidenciju bazu pravdanja zelenih karti.

lan 6.

U skladu sa lanom 7. Pravilnika o pravima i odgovornostima lanica po obavezama proisteklim iz

meunarodnih sporazuma, lanica se nalazi pod suspenzijom trebovanja zelene karte, u slijedeim sluajevima:

Sankcija suspenzije trebovanja zelenih karti prema lanici u trajanju od 6 mjeseci, izrie se u slijedeim
sluajevima:
a) ako u toku jednog kalendarskog mjeseca ima 3 Poziva za jemstvo, ukljuujui i nepostupanje
lanice po lanu 3. taka 2. i 4. Pravilnika o pravima i odgovornostima lanica po obavezama
proisteklim iz meunarodnih sporazuma,

b) ako u toku tri uzastopna bilo koja kalendarska mjeseca ima 5 Poziva za jemstvo, ukljuujui i
nepostupanje lanice po lanu 3. taka 2. i 4. Pravilnika o pravima i odgovornostima lanica
po obavezama proisteklim iz meunarodnih sporazuma,
c) ako u toku est bilo kojih uzastopnih kalendarskih mjeseci ima 8 Poziva za jemstvo,
ukljuujui i nepostupanje lanice po lanu 3. taka 2. i 4. Pravilnika o pravima i
odgovornostima lanica po obavezama proisteklim iz meunarodnih sporazuma,

Sankcija suspenzije trebovanja zelene karte prestaje:

- ako u roku od etiri mjeseca od nastupanja sankcije, lanica ne bude imala niti jedan poziv za
jemstvo, ukljuujui nepostupanje lanice po lanu 3. toka 2. i 4. Pravilnika o pravima i
odgovornostima lanica po obavezama proisteklim iz meunarodnih sporazuma,
- protekom perioda na koji je mjera izreena.

preieni tekst, 12/2013 3

 Biro zelene karte u Bosni i Hercegovini
Radno upustvo-zelena karta

lan 7.

lanice Biroa mogu izdati zelenu kartu, samo svojim osiguranicima ija vozila nose slubene registarske oznake
Bosne i Hercegovine u skladu sa Pravilnikom o registraciji vozila, odnosno u skladu sa odredbama Uslova za
osiguranje od automobilske odgovornosti i Premijskog sistema X-AO za osiguranje od automobilske
odgovornosti.

lan 8.

Minimalni period trajanja vanosti zelene karte je 15 dana.

Ako je zelena karta izdata na period krai od 15 dana, smatrati e se da je ista izdata na minimalni period iz
prethodnog stava.

Ukoliko se zelena karta izdaje u momentu zakljuenja ugovora o osiguranju od automobilske odgovornosti,
poetak trajanja vanosti zelene karte je poetak trajanja osiguranja od automobilske odgovornosti i vai do
isteka police osiguranja.

Ako se zelena karta izdaje nakon izdavanja police osiguranja, na zelenu kartu se upisuje kao poetak vaenja
datum izdavanja zelene karte. Datum isteka vanosti zelene karte mora biti isti kao na polici osiguranja.

Zemlje sa kojima Biro nije potpisao Kretski sporazum obavezno se kriaju na zelenoj karti, kao i zemlje koje
odlukom Savjeta biroa budu suspendovane / iskljuene iz sistema zelene karte, o emu e Biro posebno
obavjetavati svoje lanice.
lan 9.

Prilikom izdavanja zelene karte potrebno je pridravati se sljedeih uputa:

- zelena karta u pravilu mora biti ispunjena putem EOP-a ili pisaim strojem, uz obavezu ispisa svih dijelova
zelene karte (orginal, duplikat, primjerak za evidenciju osiguravaa) istovremeno, to je i omogueno kroz
NCR papir zelene karte;
- zelena karta mora biti ispunjena uredno bez ispravljanja bilo kojeg podatka ( prekucavanje, krianje brojeva
i slova i sl.),
- na zelenu kartu se ne stavlja peat osiguravajueg drutva.

preieni tekst, 12/2013 4

 Biro zelene karte u Bosni i Hercegovini
Radno upustvo-zelena karta

Pogreno popunjenu zelenu kartu odmah treba ponititi i izdati novu zelenu kartu. Uz uslov da se ista nije
nalazila u pravnom prometu, takva zelena karta se naziva STORNO zelena karta i lanica je duna istu
pravdati u redovnoj proceduri, na nain kako je to regulisano ovim lanom.

Pored pravdanja, storno zelene karte se fiziki dostavljaju Birou, do 10. u mjesecu, za prethodni mjesec,
zajedno sa listom takvih zelenih karti.

Po prijemu stornih zelenih karti i liste na kojoj su pojedinano navedene storno zelene karte, Biro e izvriti
potrebna usaglaavanja i unitavanja, obavijestivi o provedenim radnjama lanicu.

Zelene karte koje budu uneene u bazu Biroa kao storno zelene karte, a ne budu dostavljene u Biro niti
nakon godinu dana od dana unosa u bazu Biroa, briu se iz baze pravdanja zelenih karti.
Postupak brisanja predmetnih zelenih karti provode strune slube Biroa, a o istom sainjavaju zabiljeku i
dostavljaju lanici.
lanica je duna u roku od 15 dana od dana sastavljanja slubene zabiljeke, postupiti na jedan od slijedeih
naina:
- opravdati predmetnu zelenu kartu sa svim potrebnim elementima u bazu Biroa, ili
- postupiti po lanu 5. ovog Uputstva.

lan 10.

Podaci na zelenoj karti moraju biti istovjetni sa podacima iz saobraajne dozvole/potvrde o vlasnitvu. Ukoliko
za vrijeme trajanja osiguranja doe do promjene vlasnitva nad vozilom, te u saobraajnoj dozvoli /potvrdi o
vlasnitvu bude upisan novi vlasnik vozila, drutvo za osiguranje kod kojeg je zakljueno obavezno osiguranje
od automobilske odgovornosti, osiguraniku izdaje novu zelenu kartu.

Prilikom promjene zelene karte, iz razloga navedenog u prethodnom stavu, ili u sluaju raskida ugovora o
osiguranju iz bilo kojeg razloga, istu treba izuzeti od osiguranika, te pohraniti sukladno pravilima stroge
evidencije.

Naroito je potrebno izvriti izuzimanje zelenih karti u sluajevima kada se vri otkazivanje ugovora o
osiguranju iz razloga oduzimanja odobrenja za rad i / ili prestanka rada lanice, a u periodu posebne likvidacije
koja se sprovodi nad lanicom.

preieni tekst, 12/2013 5

 Biro zelene karte u Bosni i Hercegovini
Radno upustvo-zelena karta

lan 11.

Svi podaci na zelenoj karti moraju biti ispisani latininim pismom, uz opciju, ako drutvo eli naziv i adresu
osiguravajueg drutva moe ispisati i drugim pismom (box 10).

Prezentiranje godine 2000, 2001, 2002 i sl. vri se standardnim dvocifrenim formatom 00,01, 02,
03, 04 , 05 itd.

lan 12.

S obzirom na posebnu vanost zelene karte kao dokumenta stroge evidencije skree se panja na paljivo
uvanje i odgovornost u skladu sa zakonom.

Ukoliko doe do gubitka neiskoritene / iskoritene zelene karte, krae ili nestanka, potrebno je hitno o istom
izvijestiti Biro, koji mora imati saznanja o svim tampanim zelenim kartama.

Imajui u vidu posebnu vanost zelene karte i materijalnu odgovornost koja moe nastati po istoj, zahtjeva se
slijedea dokumentacija:

- izjava osiguranika kod iskoritene zelene karte,

- izjava preuzimaa - kod neiskoritene zelene karte,
- zapisnik interne komisije, kojom se konstatuje injenino stanje,

i druga relevantna dokumenta, kojim se dokazuju navodi iz zahtjeva za oglaavanje nevaeim zelenih karti.

Direktor Biroa formira komisiju od tri lana, koju ine zaposlenici Biroa, sa zadatkom da izvri uvid u zahtjev i
dostavljenu dokumentaciju, o istom sainjavaju slubenu zabiljeku, a potom obavjetavaju slijedee subjekte:

- osiguravajue drutvo koje je zatrailo oglaavanje nevaee zelene karte.

Oglaavanje nevaeih zelenih karti treba izvriti u Slubenom glasniku Bosne i Hercegovine.

Po okonanju prednje opisane procedure, Biro e izvriti unos u bazu pravdanja zelenih karti.

preieni tekst, 12/2013 6

 Biro zelene karte u Bosni i Hercegovini
Radno upustvo-zelena karta

lan 13.

Zelene karte za koje lanica ne posjeduje evidenciju iz bilo kojih razloga (unitena dokumentacija pravdanja,
preuzimai nisu izuzeli dio zelene karte evidencija za osiguravaa isl.) u evidenciji pravdanja zelenih karti
Biroa e se evidentirati tek nakon dokumentovanog zahtjeva lanice prema Birou.

Dokumentovani zahtjev lanice podrazumijeva dostavu materijalnih dokaza kako slijedi:

- izjavu preuzimaa o izdavanju zelene karte osiguraniku zajedno sa dijelom evidencija za osiguravaa,
ovjerenu kod nadlenih opinskih organa;
- izjavu policijskih ili drugih dravnih organa na okolnosti unitavanja odreene dokumentacije,
- izjava lanice o preuzimanju svih odtetnih zahtjeva po predmetnoj zelenoj karti;
- druga dokumentacija po potrebi i u zavisnosti od vrste sluaja.

Nakon zaprimanja prednje opisane dokumentacije i zahtjeva za provoenjem procedure od strane lanice, u
Birou e se odlukom direktora formirati posebna komisija koja e izvriti uvid u dostavljenu dokumentaciju,
zatraiti dodatnu dokumentaciju- po potrebi, te nakon utvrivanja svih relevantih injenica odobriti unoenje
takvih zelenih karti u bazu pravdanja utroka zelenih karti, uz obavezivanje lanice na plaanje svih odtetnih
zahtjeva nastalih po takvoj zelenoj karti.

Unos u bazu pravdanja zelenih karti Biroa vre strune slube Biroa, na nain da se u rubriku napomena
unose slijedee rijei: izdata osiguraniku os.drutvo ne raspolae podacima; za sve tetne posljedice, kao i
eventualne odtetne zahtjeve odgovara osiguravajue drutvo - izdavalac.

Dopis i tabelu treba dostaviti putem e-mail-a. Tabelu dostaviti u Excel-u sa strukturom podataka prema
priloenom Uputstvu za informatike izvjetaje po policama AO .

lan 14

Obzirom da mora postojati potpuna identinost podataka na izdatoj zelenoj karti i istih unesenih u bazu
pravdanja Biroa, mogu je nastanak slijedeih sluajeva:

A.
prilikom unosa podataka o zelenoj karti u bazu pravdanja Biroa, dolo do pogreke u radu :
o lanica se obraa Birou, sa slijedeom dokumentacijom:
- izjava preuzimaa (ukoliko je isto primjenjivo) u kojoj e biti opisana nastala greka;

preieni tekst, 12/2013 7

 Biro zelene karte u Bosni i Hercegovini
Radno upustvo-zelena karta

- skeniranu izdatu zelenu kartu sa grekom ili skeniranu ispravno izdatu zelenu kartu ukoliko
je ista pogreno unesena u bazu pravdanja Biroa,
- podatke o zelenoj karti u Excel-ovoj tabeli sa strukturom podataka prema priloenom
Uputstvu za informatike izvjetaje po zelenim kartama i policama AO;
- izjavu lanice o preuzimanju obaveza po eventualnim odtetnim zahtjevima pogreno izdate
zelene karte;
- zahtjev Birou za odgovarajue postupanje.

Biro e nakon odgovarajue procedure izvriti unos ili ispravku potrebnih podataka u bazi pravdanja zelenih
karti, a u zavisnosti od konkretnog sluaja, te o istom obavijestiti lanicu.

B.
lanica nije u mogunosti izvriti unos u bazu pravdanja zelenih karti Biroa zbog razliitosti u
definisnju podataka a ista je izdata osiguraniku i nalazi se u pravnom prometu;
o lanica se obraa Birou, sa slijedeom dokumentacijom:
- skeniranu izdatu zelenu kartu;
- podatke o zelenoj karti u Excel-ovoj tabeli sa strukturom podataka prema priloenom
Uputstvu za informatike izvjetaje po zelenim kartama i policama AO;
- izjavu lanice o preuzimanju obaveza po eventualnim odtetnim zahtjevima;
- zahtjev Birou za odgovarajue postupanje.

Biro e nakon odgovarajue procedure izvriti unos potrebnih podataka u bazi pravdanja zelenih karti, a u
zavisnosti od konkretnog sluaja, te o istom obavijestiti lanicu.

Tekst izjava iz lana 5., 12., 13. i 14. initi e sastavni dio ovog Radnog uputstva zelena karta.

lan 15.

Zelene karte trebaju biti pravdane Birou u skladu sa Pravilnikom o osnivanju i radu
Informativnog/informacionog centra. Biro e vriti kontrole pravdanja zelenih karti, te o eventualnim
propustima obavijestiti lanicu.

lanice su dune do petnaestog u mjesecu dostaviti podatke Birou o izdatim policama AO, prema priloenom
Uputstvo za informatike izvjetaje po policama AO

preieni tekst, 12/2013 8

 Biro zelene karte u Bosni i Hercegovini
Radno upustvo-zelena karta

lan 16.

Rjeavanje teta nastalih po osnovu odgovornosti prema treim osobama, upotrebom motornog vozila, na
teritoriji zemalja u sistemu zelene karte vriti e se u skladu sa odredbama Kretskog sporazuma odnosno
posebnim korespondentnim ugovorima, odredbama zakona i sudske prakse.

lan 17.

Primjena ovog Radnog uputstva obavezna je za sve lanice.

Za primjenu Radnog uputstva odgovorni su direktori drutava za osiguranje.

Tumaenje odredbi Radnog uputstva je u nadlenosti Biroa.

lan 18.

Preieni tekst Radnog uputstva stupa na snagu i primjenjuje se od 17.12.2013.godine, kao dana donoenja
od strane Upravnog odbora.

Sastavni dio ovog Radnog uputstva ine:

- Uputstvo za informatike izvjetaje po policama AO,

- TABELA A: Osiguranje motornih vozila za tete priinjene treim licima AO,
- obrasci izjava: IZV 1, IZV 2 , IZV 3 .

Predsjednik
Upravnog odbora

Mladen Markoti

Broj: UO 3359-3/07
Sarajevo, 17.12.2013. godine

PRILOG: Uputstvo za informatike izvjetaje po policama AO, Tabela A, IZV 1, IZV 2 ,

IZV 3;

preieni tekst, 12/2013 9

 Biro zelene karte u Bosni i Hercegovini
Radno upustvo-zelena karta

UPUTSTVO ZA INFORMATIKE IZVJETAJE

PO POLICAMA AO

A ) Karakteristike izvjetaja POLISE AO (zbirne vrijednosti) TABELA A

1. Font podataka mora biti Times New Roman sa itkim ispisom posebnih latininih karaktera , , , ,
2. Polje KOD dvocifren kod drutva (FORMAT polja KARAKTER duine 2) obavezan podatak
3. Polje MJGOD - Mjesec i godina za koje se dostavljaju podaci etvorocifren tekstualni podatak (sa
vodeom nulom po potrebi) sa navodom mjeseca i godine (npr. 0804 osmi mjesec 2004. godine)
obavezan podatak.
4. Polje PVBROJ brojani podatak o broju osiguranih putnikih vozila za posmatrani mjesec
5. Polje PVIZNOS iznos fakturisane premije za putnika vozila za posmatrani mjesec.
6. Polje TBROJ brojani podatak o broju osiguranih teretnih vozila za posmatrani mjesec
7. Polje TIZNOS iznos fakturisane premije za teretna vozila za posmatrani mjesec.
8. Polje ABROJ brojani podatak o broju osiguranih autobusa za posmatrani mjesec
9. Polje AIZNOS iznos fakturisane premije za autobuse za posmatrani mjesec.
10. Polje VVBROJ brojani podatak o broju osiguranih vunih vozila za posmatrani mjesec
11. Polje VVIZNOS iznos fakturisane premije za vuna vozila za posmatrani mjesec.
12. Polje SBROJ brojani podatak o broju osiguranih specijalnih vozila za posmatrani mjesec
13. Polje SIZNOS iznos fakturisane premije za specijalna vozila za posmatrani mjesec.
14. Polje MBROJ brojani podatak o broju osiguranih motocikla za posmatrani mjesec
15. Polje MIZNOS iznos fakturisane premije za motocikle za posmatrani mjesec.
16. Polje PRVBROJ brojani podatak o broju osiguranih prikljunih vozila za posmatrani mjesec
17. Polje PRVIZNOS iznos fakturisane premije za prikljuna vozila za posmatrani mjesec.
18. Polje IGBROJ brojani podatak o broju osiguranih vozila inostrano - granino za posmatrani mjesec
19. Polje IGIZNOS iznos fakturisane premije za vozila inostrano - granino za posmatrani mjesec.
20. Polje OBROJ brojani podatak o broju osiguranih vozila na opravci u radioni za posmatrani mjesec
21. Polje OIZNOS iznos fakturisane premije za vozila na opravci u radioni za posmatrani mjesec.
22. Polje RBROJ brojani podatak o broju osiguranih radnih vozila za posmatrani mjesec
23. Polje RIZNOS iznos fakturisane premije za radnih vozila za posmatrani mjesec.
24. Polje SVBROJ brojani podatak o broju osiguranih inskih vozila za posmatrani mjesec
25. Polje SVIZNOS iznos fakturisane premije za inska vozila za posmatrani mjesec.
26. Polje PTBROJ brojani podatak o broju osiguranih vozila sa probnim tablicama za posmatrani mjesec
27. Polje PTIZNOS iznos fakturisane premije za vozila sa probnim tablicama za posmatrani mjesec.

preieni tekst, 12/2013 10

 Biro zelene karte u Bosni i Hercegovini
Radno upustvo-zelena karta

Svi podaci koji su dostavljeni o izvjetajima bie vraeni drutvu - poiljaocu na doradu u slijedeim
sluajevima:

1. Nazivi polja moraju biti u skladu sa ovdje zadatim u prilogu.

2. Podaci u tablici TABELA A trebaju biti ili popunjeni ili sa upisanom nulom ukoliko nije bilo osiguranih
vozila odreene kategorije.
3. U tablici TABELA A trebaju biti navedeni podaci sa navedenim nazivima kolona bez ikakvog dodatnog
zaglavlja.
A) Nain dostavljanja: Iskljuivo na e-mail Biroa zelene karte kao attachment.
B) Format: Excel tabela iskljuivo.
C) Rok: Izvjetaji se dostavljaju do 15. u svakom mjesecu za prethodni mjesec.

preieni tekst, 12/2013 11

PRILOG: TABELA A

TABELA A

KO MJ PVB PVI TBR TIZ AB AIZ VV VVI SBR SIZ MB MIZ PRV PRVI IGB IGI OB OIZ RB RIZ SVB SVI PTB PTI
D GO ROJ ZN OJ NOS ROJ NOS BR ZN OJ NOS ROJ NOS BRO ZNO ROJ ZN ROJ NOS ROJ NOS ROJ ZN ROJ ZN
D OS OJ OS J S OS OS OS
 IZV 1

Na osnovu slubenih evidencija ___________________________________________________,

(navesti naziv drutva za osiguranje)

a u cilju omoguavanja provoenja odgovarajuih procedura sukladno Radnom uputstvu zelena karta daje
se sljedea

IZJAVA

Obzirom na nepostojanje saznanja o slijedeim zelenim kartama:

______________________________________________________________________________

(navesti brojeve zelenih karti, u cijelosti zajedno sa meunarodnom slovnom oznakom drave, kodom
lanice i brojem zelene karte ),

iz razloga:

______________________________________________________________________________

(navesti obrazloenje za nepostojanje saznanja o zelenim kartama ),

izjavljujemo da e nakon evidentiranja prednje navedenih zelenih karti u evidenciju Biroa, svaka eventualna
teta, odnosno odtetni zahtjev nastala po istima biti namirena od ovog Drutva za osiguranje, bez izuzetka.

M.P. ODGOVORNO LICE

___________________
 IZV 2

I Z J A V A
o okolnostima gubljenja krae - unitavanja
zelenih karti

PREUZIMA/ZASTUPNIK Ime i prezime / naziv :

Zastupniki broj:

JMBG / ID:

ZAPOSLENIK Ime i prezime:

Zaposlen u:

Filijala / Ispostava:

Radno mjesto:

DRUGO Naziv:

Pod punom moralnom materijalnom i krivinom odgovornou izjavljujem da su zelene karte drutva za

osiguranje____________________________________________________________________________________, slijedeih brojeva:

_____________________________________________________________________________________________________________

(obavezno upiite X u odgovarajue polje)

IZGUBLJENE UNITENE UKRADENE

Nepopunjene zelene karte / stornirane zelene karta nisu bile u pravnom prometu

Popunjene zelene karte koje su bile u pravnom prometu naknadno vraene od osiguranika

Primjerci za evidenciju osiguravaa osiguraniku izdati svi dijelovi zelene karte

DRUGO:

Ukratko opis okolnosti):_________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

IZJAVU DAO:

U _____________________________ L.K. broj: ________________________ Kontakt telefon____________________:

Dana___________________________ MUP____________________________
 IZV 3

I Z J A V A
o okolnostima gubljenja krae - unitavanja
zelene karte broj: BIH / /____________________

Ja __________________________________________________________________________________________________________,

iz _____________________________________ul.___________________________________________________________________

LK_________________________________________MUP____________________________________________________________

IZJAVLJUJEM pod punom moralnom materijalnom i krivinom odgovornou da sam posjedovao zeleni karton Drutva za

osiguranje ________________________________________________________ broj: BIH / /_______________________________

Izdat na osnovu polise/police osiguranja AO broj: __________________za motorno vozilo marke _____________________________

Registarskih oznaka_____________________________, i da je isti:

IZGUBLJEN UNITEN UKRADEN

(Molimo da obavezno upiete X u odgovarajue polje)

Opis (Napisati okolnosti nestanka zelenog kartona):

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

IZJAVU UZEO IZJAVU DAO

U________________dana____________