JADUAL KEENAM

[subkaedah 10(1)]

AKTA INDUSTRI PERKHIDMATAN AIR 2006

KAEDAH-KAEDAH INDUSTRI PERKHIDMATAN AIR (RETIKULASI AIR DAN PEMASANGAN

PAIP) 2014

PERMOHONAN UNTUK MENGUJI DAN MEMERIKSA SISTEM RETIKULASI

LUARAN / SESALUR BEKALAN UTAMA

Tarikh: .....................................

Kepada : Ketua Pegawai Eksekutif, Suruhanjaya Perkhidmatan Air Negara

Alamat : ............................................................
No. Fail : ............................................................
Tajuk Pembangunan : ............................................................

Saya/Kami merujuk kepada kelulusan pelan, reka bentuk dan spesifikasi bagi pelaksanaan sistem retikulasi
luaran / sesalur utama bekalan* bagi pembangunan yang dinamakan di atas yang telah dimaklumkan oleh
Suruhanjaya Perkhidmatan Air Negara pada .......................

2. Menurut kaedah 10 dan Jadual Keenam Kaedah-Kaedah Industri Perkhidmatan Air (Retikulasi Air
dan Pemasangan Paip) 2014, Saya / Kami dengan ini memohon untuk [pemeriksaan material dan paip, untuk
pensterilan, penyahairan, mengepam dan aktiviti menguji kualiti air/ untuk pemeriksaan, pengujian dan
pentaulihan kerja mekanikal dan elektrik / dan untuk pemeriksaan akhir bagi penyerahan fasiliti kepada
Pemegang Lesen Pengagihan Air],* dan kami menyerahkan bersama ini cek berjumlah RM............................
dibayar kepada ............................. (Nama Pemegang Lesen Pengagihan Air) bagi ............................................
(Nama Pemegang Lesen Pengagihan Air) untuk menjalankan pemeriksaan, penyeliaan dan ujian tersebut.
3. Pemberitahuan akan dikeluarkan kepada pejabat tuan apabila persediaan untuk menjalankan
pemeriksaan, penyeliaan dan ujian tersebut telah selesai.

.....................................................
Tandatangan pemaju

Nama pemaju (dalam huruf besar) :

.........................................................................
No. K.P.: ....................................................
Alamat: ......................................................
No Lesen Pemaju: ...................................
No. Telefon: ...............................................
No. Faks: .........................................................

(*Potong yang mana tidak berkenaan)