JADUAL KEENAM

[subkaedah 9(1)]
AKTA INDUSTRI PERKHIDMATAN AIR 2006
KAEDAH-KAEDAH INDUSTRI PERKHIDMATAN AIR (RETIKULASI AIR DAN PEMASANGAN PAIP) 2014
PERMOHONAN BAGI PENGUJIAN DAN PEMERIKSAAN SISTEM RETIKULASI
AIR LUARAN/SESALUR BEKALAN UTAMA *

Tarikh: ...........................................
Kepada Ketua : Ketua Pegawai Eksekutif , Suruhanjaya Perkhidmatan Air Negara
Alamat : ……………………………………………………………………..
No. Fail. SAINS : ……………………………………………………...........................
Tajuk Pembangunan::............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
Saya/Kami merujuk kepada kelulusan pelan, reka bentuk dan spesifikasi bagi pelaksanaan sistem
retikulasi luaran/ sesalur utama bekalan* bagi pembangunan yang dinamakan di atas yang telah
dimaklumkan oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Air Negara pada …………………………….......................................

2. Menurut kaedah 10 dan Jadual Keenam Kaedah-Kaedah Industri Perkhidmatan Air (Retikulasi Air
dan Pemasangan Paip) 2014, Saya/Kami dengan ini memohon untuk [pemeriksaan material dan paip,
ujian untuk tekanan dan kebocoran/untuk penyeliaan sambungan penebukan, untuk pensterilan,
penyahairan, mengepam dan aktiviti menguji kualiti air/untuk pemeriksaan, pengujian dan pentaulihan
kerja mekanikal dan elektrik /dan untuk pemeriksaan akhir bagi penyerahan fasiliti kepada Pemegang
Lesen Pengagihan Air],* dan kami menyerahkan bersama ini ‘bank draft’ berjumlah RM dibayar
kepada Syarikat Air Negeri Sembilan Sdn.Bhd bagi Syarikat Air Negeri Sembilan Sdn.Bhd untuk
menjalankan pemeriksaan, penyeliaan dan pengujian tersebut.

3. Pemberitahuan akan dikeluarkan kepada pejabat tuan apabila persediaan untuk menjalankan
pemeriksaan, penyeliaan dan ujian tersebut telah selesai.

……………………………………………………..
Tandatangan Pemaju
Nama (dalam huruf besar): …………………………………………………….......................
No. K.P.: ……………………………………………………..
Alamat & cop: …………………………………………………….....
No. Lesen pemaju :……………………………..................
No. Telefon: ………………………………………….............
No. Faks: …………………………………………………….....
(*Potong yang mana tidak berkenaan)
Page 1 of 1