Professional Documents
Culture Documents
antara/between
dan/and
..................................................
GLOBAL and PROVIDER hereinafter will be GLOBAL dan PENYEDIA secara bersama-
collectively referred to as PARTIES. sama selanjutnya disebut Para PIHAK.
1. RECITALS : 1. PEMBUKAAN :
Other than that, GLOBAL also has Selain itu, GLOBAL juga memiliki
a responsibility to pay all the tanggung jawab untuk membayar
medical cost to the PROVIDER. seluruh biaya medis kepada
PENYEDIA.
1.4 PROVIDER shall deal with 1.4 PENYEDIA akan menangani dan
GLOBALs individual business unit berhubungan secara langsung dengan
directly for any admission and billing masing-masing unit bisnis GLOBAL
matters. untuk setiap laporan masuk dan hal-
hal penagihan.
1.5 This CA sets out the mutual 1.5 PK ini menetapkan pemahaman dan
understanding and agreement kesepakatan bersama antara Para
between the PARTIES. PIHAK.
The following expressions shall have the Kecuali ditentukan lain, maka istilahistilah
following meanings unless the context dalam PK ini mempunyai pengertian sebagai
provides otherwise: berikut:
2.1.1 INPATIENT SERVICES are the 2.1.1 LAYANAN RAWAT INAP adalah
services provided to the pelayanan pasien untuk observasi,
PATIENTS such as to observe, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
diagnose, care, provide medical medik dan atau upaya pelayanan
rehabilitation, and/or other kesehatan lainnya dengan
medical treatments by staying menginap di rumah sakit.
overnight in the hospital.
2.1.3 ONE DAY CARE are the services 2.1.3 PELAYANAN RAWAT SEHARI
provided to the PATIENTS such (ONE DAY CARE) adalah
as to observe, diagnose, care, pelayanan pasien untuk observasi,
provide medical rehabilitation, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
and/or other medical treatments medik dan atau upaya pelayanan
by staying in the hospital bed for kesehatan lain dan menempati
less than 6 (six) hours. tempat tidur rumah sakit kurang
dari 6 (enam) jam.
2.1.4 EMERGENCY TREATMENT
SERVICES are the emergency 2.1.4 PELAYANAN RAWAT DARURAT
medical services necessary to be adalah pelayanan kedaruratan
provided immediately to prevent/ medik yang harus diberikan
eliminate the risk of death or secepatnya untuk
subsequent defect. mencegah/menanggulangi risiko
kematian atau cacat.
2.1.5 MEDICAL CHECK UP is
thorough health examination in 2.1.5 MEDICAL CHECK UP adalah
order to know PATIENTS health melalui pemeriksaan kesehatan
condition. untuk mengetahui kondisi
kesehatan PASIEN.
2.1.6 SURGERY is a medical action
taken by surgery/incision using 2.1.6 TINDAKAN MEDIK OPERATIF
general or local anesthesia, or adalah tindakan pembedahan
without anesthesia. kepada pasien yang menggunakan
pembiusan umum, pembiusan local
atau tanpa pembiusan
2.1.7 CONGENITAL DEFECT are the
medical defects existing at birth 2.1.7 CACAT BAWAAN adalah kelainan
such as abnormal physical medis yang telah ada pada saat
abnormalities. These include dilahirkan seperti kelainan fisik
hernias of all kinds and congenital yang tidak normal. Hal ini
heart defects, except those mencakup hernia dari segala jenis
caused by trauma arising after the dan cacat jantung bawaan, kecuali
date that PATIENT has been yang disebabkan oleh trauma yang
registered as a member of the timbul setelah tanggal dimana
GLOBAL service held by the PASIEN telah tercatat sebagai
2.3 LETTER OF GUARANTEE shall mean 2.3 SURAT JAMINAN berarti surat yang
a letter issued by GLOBAL declaring dikeluarkan oleh GLOBAL yang
that GLOBAL is willing to bear all the menyatakan bahwa GLOBAL bersedia
treatment costs in accordance with the menanggung semua biaya perawatan
rules of this CA during the period where sesuai dengan aturan dalam PK ini
PATIENTS receives HEALTHCARE selama masa PASIEN menerima
SERVICES in accordance with the LAYANAN KESEHATAN sesuai dengan
limitation stated in the LETTER OF pembatasan yang ditentukan dalam
GUARANTEE. SURAT JAMINAN.
2.4 HIGHEST RETAIL PRICE is the 2.4 HARGA ECERAN TERTINGGI (HET)
highest price of medications in the adalah harga jual tertinggi obat di apotek,
pharmacies, drugstores, and the toko obat, dan instalasi farmasi rumah
hospital/clinics pharmacy installations sakit/klinik sesuai dengan Peraturan
pursuant to Minister of Health Kementerian Kesehatan No.98 Tahun
Regulation No.98 Year 2015 regarding 2015 tentang Pemberian Informasi Harga
Information Dissemination on The Eceran Tertinggi Obat. Perhitungannya
Highest Drug Retail Price. This is to be adalah dengan formula sebagai berikut:
calculated using the following formula:
The information regarding the drug Informasi harga obat katalog elektronik
retail price in the e-catalog can be dapat diperoleh dengan mengakses
accessed through the Government laman Lembaga Kebijakan Pengadaan
Institution for Goods/Services Supply Barang/Jasa Pemerintah (LKPP) di
website at https://e-katalog.lkpp.go.id https://e-katalog.lkpp.go.id
3. PURPOSE 3. TUJUAN
This CA shall commence from .......... PK ini akan berlaku mulai tanggal
and will be valid for an indefinite time .. sampai dengan batas waktu
limit unless earlier terminated in yang tidak ditentukan atau kecuali apabila
accordance with Article 12 of this CA. diputuskan secara dini sesuai dengan
Pasal 12 dari PK ini.
Both PARTIES mutually agree to review PARA PIHAK sepakat untuk meninjau PK
this CA from time to time. Any changes ini dari waktu ke waktu. Apabila diperlukan
and / or additions to this CA will be adanya perubahan dan/atau penambahan
made in the Amendment and / or atas PK ini maka akan dibuat dalam
Addendum of Agreement which will be dalam sebuah Amandemen (Perjanjian
signed by both PARTIES and Perubahan) dan/atau Addendum
considered as an integral with this CA. (Perjanjian Tambahan) yang akan
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan
dianggap sebagai satu kesatuan dengan
PK ini.
It is agreed between the PARTIES that PARA PIHAK setuju bahwa ini adalah PK
this is a unique CA and no third-party, yang khusus dan tidak ada pihak ketiga,
individual or entity shall be permitted or baik individu maupun entitas yang
invited to share in the information and diinzinkan atau diundang untuk berbagi
experience gathered from the unique informasi dan pengalaman yang
working relationship without an didapatkan dari hubungan kerja yang
expressed and written agreement of khusus ini tanpa persetujuan tertulis
both PARTIES. secara tegas dari para PIHAK.
6.1 The Rights of GLOBAL shall include 6.1 Hak GLOBAL meliputi hal-hal berikut:
the following:
6.2 Obligations of GLOBAL shall include 6.2 Kewajiban GLOBAL meliputi hal-hal
the following: berikut:
6.3 Rights of PROVIDER shall include the 6.3 Hak PENYEDIA mencakup
following: hal-hal berikut:
6.4.7.1 In the event a suitable Room 6.4.7.1 Apabila kamar dengan kelas
Level does not become yang sesuai tidak tersedia,
available, then PROVIDER maka PENYEDIA akan
will call GLOBAL Alarm menghubungi Alarm Centre
Centre to get further GLOBAL untuk mendapat
instructions instruksi lebih lanjut.
6.4.7.2 When suitable room or not 6.4.7.2 Apabila Kelas Kamar yang
suitable room is available sesuai atau tidak sesuai
within 48 (forty eight) hours, tersedia dalam waktu 48
the PROVIDER must call (empat puluh delapan) jam,
GLOBAL Alarm Centre to PENYEDIA harus
get further instructions. menghubungi Alarm Centre
GLOBAL untuk mendapat
instruksi lebih lanjut.
6.4.7.3 If the PATIENT does not 6.4.7.3 Jika PASIEN tidak setuju
agree to pay for the higher untuk membayar biaya kamar
Room Level, then the yang lebih tinggi, maka
PROVIDER shall inform PENYEDIA harus segera
GLOBAL without delay and memberitahukan kepada
GLOBAL shall give clear GLOBAL dan GLOBAL harus
instruction at the soonest. memberikan instruksi yang
jelas secepatnya.
6.4.9 GLOBAL shall audit the invoice 6.4.9 GLOBAL akan mengaudit faktur
that were previously sent by yang dikirimkan sebelumnya oleh
PROVIDER (see Appendix B). PENYEDIA (lihat Lampiran B).
7.1 The HEALTHCARE SERVICES and/or 7.1 LAYANAN KESEHATAN dan / atau
medications provided by the pengobatan yang diberikan oleh
PROVIDER and covered by GLOBAL PENYEDIA dan yang ditanggung
are those MEDICALLY NECESSARY GLOBAL yang DIPERLUKAN SECARA
including: MEDIS mencakup:
7.2 The following treatments and/or 7.2 Perawatan dan/atau keadaan berikut
conditions should be exempted and will adalah pengecualian dan tidak akan
not be paid by GLOBAL, and should be dibayarkan oleh GLOBAL, sehingga
therefore should be charged directly to harus langsung ditagihkan kepada
the PATIENT before being discharged PASIEN sebelum meninggalkan rumah
from the hospital. sakit.
1) Treatments that are not medically 1) Perawatan yang secara medis tidak
necessary (e.g. Cosmetic diperlukan (contoh: perawatan
treatments and diseases such as kosmetik, vitiligo (kelainan pigmen
Vitilogo, asthenapia, anorexia, pada Perawatan kulit), asthenapia
dispareunia). (kelelahan mata), anorexia (hilangnya
selera makan), dan dispareunia
(nyeri pasca sanggama).
The PARTIES hereby confirm and Para PIHAK dengan ini menegaskan dan
agree that the roles and responsibilities setuju bahwa peran dan tanggung jawab
of all PARTIES are extensive and para PIHAK adalah luas dan dengan
accordingly GLOBAL does not warrant demikian GLOBAL tidak menjamin atau
or represent the exact or minimal menyatakan jumlah PASIEN yang pasti
number of PATIENTS that it may refer atau minimum yang dapat ia rujuk kepada
to PROVIDER during the term of this PENYEDIA selama masa PK ini. Namun
CA. Notwithstanding, PARTIES agree to demikian, para PIHAK setuju untuk
work on a best effort basis to ensure bekerja berdasarkan upaya terbaik untuk
that all the abovementioned roles and menjamin bahwa seluruh peran dan
responsibilities shall be undertaken in tanggung jawab yang disebutkan di atas
earnest and to the best of the abilities akan dilaksanakan dengan sungguh-
PARTIES. sungguh dan dengan kemampuan terbaik
dari PARA PIHAK.
10.1 GLOBALs referred PATIENTS shall 10.1 PASIEN yang dirujuk GLOBAL harus
be exempted from the obligation to dibebaskan dari kewajiban membayar
pay for down payment as GLOBAL uang muka karena GLOBAL yang
shall bear for and guarantee all akan menanggung dan menjamin
payments of claims by the issue of a seluruh pembayaran atas klaim
LETTER OF GUARANTEE, which dengan menerbitkan SURAT
will confirm the coverage amount JAMINAN, yang akan memastikan
and decipher all relevant coverage jumlah yang ditanggung dan
entitlement information. menguraikan seluruh informasi yang
akan ditanggung.
10.2 GLOBAL will provide prompt 10.2 GLOBAL akan membayar kepada
payment to PROVIDER after receive PENYEDIA segera setelah menerima
all correct and complete invoices tagihan lengkap. Tagihan harus
documents. The invoices must be diterima GLOBAL paling lambat 30
received by GLOBAL within 30 (tigapuluh) hari kalender setelah
(thirty) calender days after the pasien selesai menjalani layanan
healthcare services of the patients. kesehatan. Tagihan yang datang lebih
11.CONFIDENTIALITY 11.KERAHASIAAN
PROVIDER hereby agrees and accepts Dengan ini PENYEDIA setuju dan
that PATIENTS referred to it by menerima bahwa PASIEN yang dirujuk
GLOBAL, shall continue to remain kepadanya oleh GLOBAL akan tetap
PATIENTS of GLOBAL. menjadi PASIEN dari GLOBAL.
PARTIES here to mutually agree to PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk
keep strictly confidential all information saling merahasiakan semua informasi dari
of the other party, including details and pihak lainnya, meliputi rincian dan
wordings of this CA, PATIENT susunan PK ini, Informasi Pasien, data,
information, data, reports, records and laporan, catatan dan bahan lainnya. PARA
other materials. The parties shall ensure PIHAK sepakat memastikan bahwa
that the confidential information of the informasi rahasia dari pihak lainnya hanya
other party will be given only to such akan diberikan kepada para penyedia
providers, employees, and layanan, pegawai dan perantara yang
intermediaries as may need to have the mungkin memerlukan informasi rahasia itu
confidential information in order to agar dapat melaksanakan tugas mereka
properly perform their duties. sebagaimana mestinya.
The obligations contained in this clause Kewajiban yang tertera dalam klausa ini
shall bind the parties during the term of mengikat kedua pihak selama jangka
this CA and shall also continue to bind waktu PK ini dan akan terus mengikat
the parties for a period of 5 (five) years kedua pihak dalam jangka waktu 5 (lima)
after this CA is terminated (for whatever tahun setelah PK ini diakhiri (karena
cause) or expires. alasan apa pun) atau habis waktu
berlakunya.
d. In the event both PARTIES are d. Dalam hal demikian, kedua belah
legally compelled to disclose such PIHAK tetap mengusahakan untuk
information, they must use their best memperoleh perlindungan sejauh
efforts to seek and obtain an mungkin atas kerahasiaan informasi
appropriate protective order or other medis terkait.
assurance satisfactory of confidential
treatment for the information
required to be disclosed.
12.2 Where any of the PARTIES 12.2 Manakala salah satu PIHAK
breaches of fails to perform any of melanggar atau gagal melaksanakan
the provisions of this CA and the ketentuan dalam PK ini dan
breach or failure is not rectifiable pelanggaran atau kegagalan tersebut
within 30 (thirty) calender days and tidak dapat diperbaiki dalam waktu 30
up to a maximum of 90 (ninety) (tigapuluh) hari kalender dan sampai
calender days depending on the maksimum 90 (sembilanpuluh) hari
complexity of the case. kalender bergantung pada
kompleksitas masalahnya.
13.1 Force Majeure means any event, 13.1 "Keadaan Kahar" berarti peristiwa atau
circumstances, or contingencies keadaan yang berada di luar
beyond the reasonable control of the kemampuan yang wajar untuk diatasi
PARTIES whose obligation is oleh PARA PIHAK yang terkena
affected, that renders due dampak oleh keadaan itu, yang
performance of such obligation menyebabkan pelaksanaan suatu
under this CA invalid or kewajiban menurut PK ini menjadi tidak
impracticable including but not sah atau tidak dapat diterapkan
limited to these folowing conditions : termasuk, tetapi tidak terbatas pada
keadaan sebagai berikut:
13.2 Upon the occurrence of any event of 13.2 Pada waktu terjadinya Keadaan Kahar,
Force Majeure, which affects yang mempengaruhi pelaksanaan
performance under this CA, the kegiatan menurut PK ini, PIHAK yang
affected party shall notify the other terkena dampaknya harus memberitahu
party specifying the nature of the PIHAK lainnya tentang peristiwa itu,
events, the effect of the event on the pengaruh peristiwa itu atas
partys performance and the pelaksanaan kegiatan PIHAK yang
estimated duration of the event or bersangkutan serta perkiraan lamanya
effect. The affected party shall give atau dampak dari peristiwa itu. PIHAK
written notice to the other party yang terkena dampak harus segera
immediately within 14 (fourteen) memberitahukan secara tertulis kepada
calender days after the Force PIHAK lainnya dalam waktu 14 (empat
Majeure occurred. belas) hari kalender setelah kejadian
Keadaan Kahar itu.
13.3 The PARTIES mutually agree to 13.3 PARA PIHAK sepakat untuk melakukan
discuss the event of Force Majeure pembicaraan secara musyawarah
in an amicable deliberation and in a membahas permasalahan atas kejadian
good faith to settle and agree on a tersebut dengan itikad baik untuk
joint effort to contnue the obligations menyelesaikan dengan baik dan
of the Party suffering from the Force menyepakati suatu upaya bersama
Majeure. untuk melanjutkan kembali kewajiban
PIHAK yang menderita Keadaan Kahar
tersebut.
13.4 The Force Majeure event only 13.4 Keadaan Kahar hanya menunda
postpones the obligations of kewajiban PARA PIHAK dan bukan
PARTIES and is not a breach of the merupakan pelanggaran PK. Setelah
CA. After the Force Majeure has Keadaan Kahar tersebut berakhir, maka
ended, the PARTIES shall continue PARA PIHAK kembali harus
to perform their obligations under melaksanakan kewajibannya
this CA. berdasarkan PK ini.
13.5 In the event a Force Majeure lasts 13.5 Apabila keadaan kahar tersebut
for more than 7 (seven) consequtive berlangsung lebih dari 7 (tujuh) hari
days, the affected PARTY may secara terus menerus, maka PIHAK
request to terminate this CA. yang terkena keadaan kahar tersebut
The award of arbitration shall be final Putusan arbitrase adalah final dan
and binding upon the PARTIES. mengikat PARA PIHAK.
15 WAIVER 15 PENGESAMPINGAN
16.1 Legal protection and Indemnity 16.1 Perlindungan hukum dan ganti rugi
Both PARTIES hereby agree to Para PIHAK dengan ini sepakat untuk
indemnify for any losses or mengganti rugi atas setiap kehilangan
damages which the other PARTY atau kerugian yang mungkin diderita
may suffer due to the negligence, oleh salah satu PIHAK lainnya
willful default, violation or other sebagai akibat yang timbul dari
breach or breaches of its duties by kelalaian, kesalahan yang disengaja,
itself (including those done by its penyimpangan atau pelanggaran lain
16.1.1 For the purpose of due diligence, 16.1.1 Untuk kepentingan uji tuntas,
prior to adding a PROVIDER into sebelum menambahkan
the GLOBAL provider panel, PENYEDIA ke dalam daftar
documents including (but not PENYEDIA GLOBAL, dokumen-
limited to) Commercial Business dokumen terkait termasuk
License, relevant Ministry i.e. (namun tidak terbatas pada)
Ministry of Law and Human Surat Izin Usaha Perdagangan
Rights, tariff booklet, Proof of (SIUP), Kementrian terkait seperti
Company Registration, Statement Kementrian Hukum dan HAM,
Letter of Company Domicile, and buku tarif, Tanda Daftar
the organization structure needs Perusahaan (TDP), Surat
to be submitted to GLOBAL. Keterangan Domisili Perusahaan,
dan struktur organisasi
perusahaan harus disampaikan
kepada GLOBAL.
The PARTIES hereto intend that this PARA PIHAK dengan ini bermaksud
CA shall not create any benefit or bahwa PK ini tidak akan menciptakan
right or cause or action in or on manfaat atau hak atau atas nama
behalf of any person other than orang lain selain para PIHAK dalam
PARTIES hereto. PK ini.
All provisions in this CA shall not Semua ketentuan dalam PK ini tidak
survive upon the expiration or earlier akan tetap bertahan pada saat
termination of this CA. berakhirnya atau pada saat
pengakhiran dini PK ini.
17.1 No act, failure or delay by any of 17.1 Tidak ada suatu tindakan, kegagalan
PARTY hereto shall constitute as a atau keterlambatan oleh salah satu
waiver of any of its rights and PIHAK dalam PK ini yang merupakan
remedies. No waiver by any of pelepasan atas haknya dan
PARTY shall affect its right to perbaikannya. Tidak ada pelepasan
require strict performance of this hak oleh salah satu PIHAK yang
CA except as to the matter waived. dapat mempengaruhi haknya untuk
mewajibkan pelaksanaan yang ketat
atas PK ini kecuali terhadap hal-hal
yang dilepaskan.
17.3 This CA shall not be modified in any 17.3 PK ini tidak akan diubah dengan cara
way after the date of its signing apapun setelah penandatanganannya,
except upon the agreement and kecuali bila PARA PIHAK sepakat
approval of the PARTIES by means untuk merubah PK ini maka
of an Amandement and/or perubahan itu akan dibuat dalam
Addendum signed by the duly Amandemen (Perjanjian Perubahan)
authorized representatives of the dan/atau Addendum (Perjanjian
PARTIES hereto and considered an Tambahan) yang ditandatangani oleh
integral to this CA. PARA PIHAK dan merupakan bagian
yang tak terpisahkan dari PK ini.
17.4 The headings used in this CA are 17.4 Judul-judul yang tertera untuk
inserted for convenience of menandai bagian-bagian dalam PK ini
reference only and shall not affect dimasukkan untuk kenyamanan dan
the whole construction of or be taken referensi semata dan tidak akan
into consideration in interpreting any mempengaruhi keseluruhan dan
provision of this CA. pertimbangan dalam penafsiran
ketentuan dalam PK ini.
17.5 This CA is issued in both Bahasa 17.5 PK ini dibuat baik dalam Bahasa
Indonesia and in English. Should Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila
any articles or provisions appear terdapat pasal-pasal atau ketentuan-
inconsistent as the result of differing ketentuan yang bertentangan karena
language interpretation, the Bahasa penafsiran bahasa, maka versi
Indonesia version is to prevail. bahasa Indonesia yang berlaku.
In entering into this CA, the PARTIES Dalam mengadakan PK ini, para PIHAK
recognize that it is impracticable to mengakui bahwa tidak mungkin membuat
make provision for every contingency ketentuan tentang segala hal yang
that may arise during the term of this mungkin terjadi selama masa PK ini.
CA.
Oleh sebab itu PARA PIHAK menyatakan
The PARTIES further declare it to be bahwa mereka bermaksud untuk secara
their intention to work positively together positif bersama-sama menjamin
to ensure the success of their intentions keberhasilan niat mereka untuk
for the benefit of each PARTIES hereto kepentingan masing-masing PIHAK dan
and for the benefit of the referred untuk kepentingan PASIEN yang dirujuk
PATIENTS of GLOBAL. oleh GLOBAL.
In addition, the PARTIES hereby Selain itu, para PIHAK dengan ini
declare that this CA shall operate menyatakan bahwa PK ini akan
between them with fairness and without dilaksanakan di antara mereka secara adil
detriment to the interests of any of them dan tanpa merugikan kepentingan dari
and if, in the course of the performance salah satu dari mereka dan apabila
of this CA, unfairness to any PARTIES selama pelaksanaan PK ini, ketidakadilan
is disclosed or anticipated, the terhadap salah satu PIHAK diungkapkan
PARTIES shall use their best endeavor atau diantisipasi maka PARA PIHAK akan
to agree upon such action as may be berusaha semaksimal mungkin untuk
necessary and equitable to remove the menyetujui tindakan tersebut
causes of the same. sebagaimana perlu dan dengan pantas
menghilangkan penyebab-penyebab dari
Each PARTY warrants to the other that Masing-masing PIHAK menjamin kepada
it is duly authorized and licensed by any pihak lainnya bahwa ia mempunyai
and all relevant governmental wewenang dan ijin usaha dari instansi
authorities to enter into and to perform pemerintah yang berwenang untuk
its obligation under this CA. Each mengikat diri dan melaksanakan
PARTY warrants to the other that it has kewajiban menurut PK ini. Masing-masing
made and will make all required reports pihak menjamin kepada PIHAK lainnya
and disclosures to any applicable bahwa ia telah membuat dan akan
government or agency thereof with membuat semua laporan dan pernyataan
respect to this CA or to any activity yang diperlukan kepada instansi
undertaken in connection with this CA. pemerintah yang berwenang sehubungan
dengan PK ini atau kegiatan mana pun
yang dilaksanakan sehubungan dengan
PK ini.
Untuk dan atas nama/for and on behalf of Untuk dan atas nama / for and on behalf of
PT. GLOBAL ASSISTANCE & PT. ..
HEALTHCARE
...................................
President Director Direktur Utama
CONTACT DETAILS
1.Under this CA, the PARTIES agree that: 1. Berdasarkan PK ini, PARA PIHAK sepakat
bahwa:
a. GLOBAL shall audit the invoice and a. GLOBAL akan mengaudit faktur dan
may contest it within 3 (three) months dapat menyanggahnya dalam waktu 3
from the date of receiving such bulan sejak tanggal penerimaan faktur
original invoice as per signed on the asli terhitung sejak tanggal
courier delivery note. penandatanganan nota pengiriman
kurir.
2. The following detailed procedure shall 1. Prosedur terperinci berikut ini akan
guide PARTIES to solve any dispute. menuntun PARA PIHAK untuk
menyelesaikan setiap perselisihan.
Paraf I, .., .., .. Paraf II, .., .., ..
[procedure to be discussed] Page
[prosedur perlu didiskusikan] 31 of 38
APPENDIX C (LAMPIRAN C)
APPENDIX D (LAMPIRAN D)
Referral Fee: if the PROVIDER refers one Imbalan atas Rujukan: apabila PENYEDIA
admitted person to be evacuated and the merujuk satu orang yang masuk rumah sakit
evacuation performed by GLOBAL, then the untuk dievakuasi dan evakuasi dilakukan oleh
PROVIDER is entitled to have the referral fee. GLOBAL maka PENYEDIA berhak atas
imbalan rujukan
Conditions apply (see Article 8 of this CA) Ketentuan berlaku (lihat Pasal 8 dari PK ini)
The referral fee will be paid within 30 Imbalan rujukan akan dibayarkan
(thirty) calender days after the dalam waktu 30 (tigapuluh) hari
medical evacuation is performed. kalender setelah evakuasi medis
selesai.
The referral fee is of USD 600 for Imbalan rujukan adalah USD 600
evacuation by commercial flight and untuk evakuasi menggunakan
USD 1,200 for evacuation by private pesawat komersial dan USD 1200
jet to be shared between hospitals untuk evakuasi menggunakan jet
and direct requester, should this pribadi dan dibagi antara rumah sakit
requester is the treating doctor of the dan pemohon langsung, apabila
person who has been evacuated. pemohon adalah dokter yang
menangani orang yang telah
dievakuasi.
If call for request comes from any
other hospital staff, then referral fee Apabila permintaan datang dari staf
will be fully given to Hospital. yang lain dari rumah sakit, maka
imbalan rujukan sepenuhnya akan
diberikan kepada Rumah Sakit.
The trademark of GLOBAL is exclusively the Merek dagang GLOBAL secara eksklusif
property of PT. GLOBAL ASSISTANCE & adalah milik PT. GLOBAL ASSISTANCE &
HEALTHCARE. HEALTHCARE.
Any use by any other party is illegal, all Setiap penggunaan oleh pihak lain adalah
LETTER OF GUARANTEE baring the ilegal, semua merek dagang pada SURAT
trademark of PT. GLOBAL ASSISTANCE & JAMINAN dari PT. GLOBAL ASSISTANCE
HEALTHCARE received by PROVIDER by & HEALTHCARE yang diterima oleh
other party that is not GLOBAL, shall be PENYEDIA dari pihak lain dan bukan dari
rejected by the PROVIDER. GLOBAL, ditolak oleh PENYEDIA.
and/or PROVIDER account at other banks if dan/atau rekening PENYEDIA di bank lain
notified in writing to GLOBAL at the latest 30 apabila diberitahukan secara tertulis kepada
(thirty) working days in advance of the effective GLOBAL selambat-lambatnya 30 (tigapuluh) hari
utilization date of the other account. kerja sebelum diberlakukannya nomor rekening
yang lain.
At the time of making each bank transfers, Pada waktu melaksanakan transfer pembayaran
GLOBAL will e-mail to PROVIDER a Payment melalui bank, GLOBAL akan mengirim Bukti
Statement with all details of each claims paid. Pembayaran melalui surat elektronik beserta
This will be e-mailed to the following Nominated rincian dari setiap tagihan yang dibayar kepada
Billing Contact person of PROVIDERs staff: PENYEDIA. Bukti Pembayaran itu akan dikirim
kepada petugas PENYEDIA:
The PROVIDER will provide Rebate from the normal fee. This fee will be immediately deducted from
the total invoices of the healthcare services that shall be paid by GLOBAL on each invoices payment
with conditions below:
PENYEDIA akan memberikan rebate atas biaya normal yang akan dipotong secara langsung
terhadap total tagihan layanan kesehatan yang dibayarkan GLOBAL pada setiap pembayaran
tagihan dengan ketentuan di bawah ini:
Pemotongan (rebate) akan dilakukan saat pembayaran setiap tagihan oleh GLOBAL kepada
PENYEDIA.
The charges as indicated above are subject to periodic revision that should be made in an addendum
to this Cooperation Agreement.
Perhitungan sebagaimana diuraikan di atas akan direvisi secara periodik untuk kemudian dibuat
dalam sebuah adendum Perjanjian Kerjasama ini.
There will be situations when GLOBAL performs the administrative service and GLOBAL
client pays the PROVIDER bill. In such situations, PROVIDER is entiltled to pay GLOBAL 2.5 % of
the total invoice. GLOBAL will invoice the PROVIDER every 3 (three) months for all payments made
by GLOBAL client to PROVIDER for the last 3 months. Rebates to be paid a maximum of 14 days
after receipt of invoice.
Dalam hal GLOBAL melakukan pelayanan administrasi dan klien GLOBAL membayarkan
tagihan kepada PENYEDIA, PENYEDIA akan membayar kepada GLOBAL rebate sebesar 5 % dari
total tagihan. GLOBAL akan menagihkan rebate kepada PENYEDIA setiap 3 (tiga) bulan sekali
untuk semua pembayaran oleh klien GLOBAL kepada PENYEDIA dalam 3 (tiga) bulan terakhir.
Rebate harus dibayarkan paling lambat 14 (empat belas) hari setelah penerimaan tagihan.
and / or GLOBAL account at other banks if dan/atau rekening GLOBAL di bank lain apabila
notified in writing to PROVIDER at the latest 14 diberitahukan secara tertulis kepada PENYEDIA
(fourteen) working days in advance of the selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja
effective utilization date of the other account. sebelum diberlakukannya nomor rekening yang
lain.
At the time of making each bank transfers, Pada waktu melaksanakan transfer pembayaran
PROVIDER will e-mail to GLOBAL a Payment melalui bank, PENYEDIA akan mengirim Bukti
Statement with all details of each claims paid. Pembayaran melalui surat elektronik beserta
This will be e-mailed to the following Nominated rincian dari setiap tagihan yang dibayar kepada
Billing Contact person of GLOBALs staff: GLOBAL. Bukti Pembayaran itu akan dikirim
kepada petugas GLOBAL:
Name of Person:
Title: Nama:
Phone number: Bagian:
Fax Number: No. Telepon:
Email: Nomor Fax:
Email: