REPUBLIKA HRVATSKA

MINISTARSTVO UNUTARNJIH POSLOVA

PU SPLITSKO- DALMATINSKA
I PP SPLIT
Broj: 511 - 12 - 23 - KU - /14.
Split, 01. 04. 2014.
(mjesto i datum)

IZJAVA OTEENIKA O IMOVINSKO PRAVNOM ZAHTJEVU

Ja, Miro Samardi OIB: 11304550917
(ime i prezime)

ime oca Ivan zanimanje student

prebivalite Split ulica Kralja Zvonimira broj 23

roen/a 21.11.1976. u Mostaru opina-grad Mostar

kao oteen/a kaznenim djelom Teka kraa iz lanka 229. st. 1

(naziv kaznenog djela)

radi kaznenog djela Teka kraa

(naziv - pravna kvalifikacija)

KZ-a, poinjenog dana 1.4.2014. u Splitu , temeljem lanka

(datum poinjenja) (mjesto poinjenja)

155. stavak 1. Zakona o kaznenom postupku podnosim prijedlog za ostvarivanje imovinsko pravnog zahtjeva za

nadoknadu tete koja mi je prouzroena poinjenjem naprijed navedenog kaznenog djela u novanom iznosu od

2.500,00 kuna kuna.

Miro Samardi Anelko Biloni

(Oteenik) (Policijski slubenik)

Ova izjava je sastavni dio kaznene prijave.