Poglavlje 9. Kalcijum, fosfat i magnezijum Kalcijum Kalcijum je dvovalentni katjon koji u fiziologiji kitmenjaka ima strukturnu i metaboliéku ulogu. Strukturna uloga se sastoji u njegovom uéeséu u izgradnji skeleta, a metaboliéke funkcije su mu brojne. Odrasla osoba ima oko 1 kg kalcijuma u organizmu, od éega najvige u kostima (99%), a pre- ostala koli¢ina je rasporedena u ekstracelularnoj teénosti i mekim tkivima. U ekstracelularnoj tecnosti se nalazi ukupno oko 25 mmol kalcijuma, a od toga 7,5 mmol je u krvi. Koncentracija kalcijuma u plazmi se odrzava u uskim granicama koje iznose od 2,20 do 2,60 mmol/L; kalcijum u plazmi je raspodeljen na tri osnovne frakcije: vezan za proteine, jonizovan i kompleksno vezan za anjone. Deo kalcijuma (40%) koji je vezan za proteine je nedifuzibilan, Sto znaéi da ne pro- lazi kroz membranu krvnih kapilara. Najveci deo kalcijuma koji je vezan za proteine vezan je za al- bumin, a samo oko 20% je kompleksno vezano za globuline. Zbog toga se kod svih poremecaja u kojima je snizen albumin, smanjuje i ukupan kalcijum i to uglavnom na raéun frakcije koja je vezana Za proteine. U proseku 10 g albumina vezuje oko 0,2 mmol kalcijuma, tako da se kod pacijenata koji imaju hipoalbuminemiju moraju korigovati vrednosti ukupnog kalcijuma Ostatak kalcijuma koji nije vezan za albumin predstavija difuzibilni kalcijum i od toga je oko 10% kompleksno vezano za razliGite anjone (bikarbonat, fosfat, sulfat, citrat, laktat), a oko 50% je u joni- zovanom obliku koji je fizioloski aktivan. Jonizovani kalcijum je vazan za rad srca, nervnog sistema i formiranje kostiju. Promena koncentracije jonizovanog kalcijuma uglavnom utiée na promenu kon- centracije ukupnog kalcijuma, ali u odredenim patoloskim stanjima dolazi do preraspodele izmedu pojedinih frakcija kalcijuma. Po8to je fiziolo&ki aktivan samo jonizovani kalcijum vazno je da se nje- gova koncentracija odrZava u odredenom opsegu. Opseg normalnih koncentracija jonizovanog kalci- juma kod odraslih je od 1,16 do 1,32 mmollL. Intracelularni kalcijum Kalcijum je ukljugen u brojne intracelularne procese: misi¢nu kontrakciju, provodenje nervnog im- pulsa, sekreciju hormona, metabolizam glikogena i ¢elijsku deobu. Kalcijum ima ulogu prvog i dru- gog glasnika unutar ¢elije, Sto znaci da prenosi informacije u vidu elektriénih i hemijskih poruka saéelijske membrane u unutraénjost éelije ili unutar same Gelije. Kalcijum ima prednost u odnosu na druge katjone ili anjone (Na’, K*, Mg”* i CI’) u prenoSenju informacija zbog toga Sto se évrsto i speci- ficno vezuje za proteinske molekule. Koncentracija kalcijuma u ¢eliji je od 10 mmol/L do 10° mmol/L (oko 10000 puta je manja od koncentracije u ekstracelularnoj tetnosti), a od toga se 90 do 99% na- lazi u mitohondrijama, endoplazmatitnom i sarkoplazmatiénom retikulumu, koji predstavijaju depoe kalcijuma. Koncentracija kalcijuma u citozolu precizno je kontrolisana transportom kroz plazma membranu, kao i kroz mitohondrijainu i mikrozomaine membrane. U tim procesima ulogu imaju vol- tagno-zavisni kanali, receptor-zavisni kanali i depo-zavisni kanali, kao i aktivni transport kalcijuma kroz plazma membranu pomoéu Ca’*-adenozin trifosfataze (Ca’*-ATP-aze) i Na‘/Ca**-antiport sis- tema. Unutar éelije kalcijum se, prema potrebi, odlaze u depoe ili oslobada iz njih Receptor za kalcijumove jone u ¢elijama je protein kalmodulin, a u popreéno-prugastim migiénim Gelijama ulogu receptora ima jos i protein troponin C. Kada se koncentracija kalcijuma unutar éelije povisi, viSak se vezuje za kalmodulin (ima 4 mesta za vezivanje kalcijuma), nagradi se aktivni kom- pleks Ca”-kalmodulin koji se vezuje za razligite proteine i tako deluje na njih. Efekti kalcijumovog jo- na ée zavisiti od vrste éelija i one se razlikuju prema proteinu na koji aktivni kompleks deluje. lako su ciljni proteini kompleksa Ca**-kalmodulin brojni, moze se reci da se najveci broj efekata ostvaruje po- sredstvom Ca*-kalmodulin-zavisnih protein-kinaza koje fosforilisu proteine i na taj nacin im menjaju aktivnost. Tako se fosforilacijom proteina miozina u misi¢ima izaziva njihova kontrakcija. U nervnim Gelijama aktivirana protein-kinaza izaziva sekreciju kateholamina. Veoma je zna¢ajno delovanje akti- vnog kompleksa na aktivaciju Ca’*-ATP-aze u plazma membrani ¢elija koja izbacuje vigak kalcijuma iz éelije. Ekstracelularni kalcijum Kalcijum izvan éelije ima nekoliko vaznih uloga: izvor je za intracelularni kalcijum, obezbeduje kalcijum za mineralizaciju kostiju, uéestvuje u koagulaciji i obezbeduje potencijal plazma membrane. Ekstracelulama koncentracija kalcijuma utite na prag za akcioni potencijal nervnih éelija. Snizena koncentracija kalcijuma povecava neuro-misi¢nu ekscitabilnost, a niska koncentracija kalcjuma ima suprotno dejstvo. - Najveéa koligina kalcijuma je u kostima i Zini ih veoma otpornim na pritisak (po svojstvima su sli- éne mermeru). Kosti su izgradene od évrstog organskog matriksa (30%) koji je ojaéan naslagama neorganskih soli (70%), éiji tatan sastav nije poznat, ali se zna da su slitne hidroksiapatitu [Caio(PO.)6(OH)2]. U kostima se nalaze i drugi neorganski joni: Mg”*, Na‘, K* i karbonati, ali oni ne grade sopstvene kristale vet se vezuju za hidroksiapatit. Kristali hidroksiapatita se évrsto vezuju za svaki segment kolagenog viakna koji éini organski matriks i na taj naéin spregava raslojavanje kosti- ju. Takode se segmenti susednih kolagenih viakana medusobno preklapaju, a sa njima i kristali hid- roksiapatita (podseéa na raspored cigli u zidu) to sve doprinosi évrstini kostiju. U kostima se nalazi i tzv. izmenjivi kalcijum koji ini od 0,4 do 1% ukupnog kalcijuma u kostima. Smatra se da je ovaj kal- cijum u obliku soli koje se lako mobilisu (CaHPO,) i predstavija puferski sistem koji spretava prome- ne koncentracije kalcijuma u ekstracelularnoj tetnosti. METABOLIZAM KALCIJUMA Odrzavanje homeostaze kalcijuma je vrlo kompleksan proces u koji su ukljuéene kosti, intestinal- na apsorpcija kalcijuma unetog hranon) i renaino izlucivanje. Paratiroidne zlezde u kojima se stvara paratiroidni hormon i jetra koja uéestvuje u metabolizmu vitamina D, takode su integralni deo odrza- vanja balansa kalcijuma. Na slici 9-1 prikazana je homeostaza kalcijuma pod ideainim uslovima kada se koncentracija kal- cijuma u organizmu ne poveéava niti smanjuje. Homeostaza moze biti naruSena npr. pri intenzivnom rastu dece, kada je apsorpcija kalcijuma pozitivna u odnosu na izluéivanje urinom, a razlika se koristi za rast kostiju. U trudno¢i i tokom laktacije apsorpcija kalcijuma je manja od izluéivanja urinom i gubi- tka majéinim mlekom, a razlika se obezbeduje razgradnjom kostiju majke.Koncentracija jonizovanog kalcijuma bitno zavisi od acido-bazne ravnoteze u organizmu. Proteini plazme imaju negativno naelektrisane grupe koje mogu vezati vodonikove i kalcijumove jone. U res- piratornoj i metaboliékoj acidozi, proteini vi8e vezuju vodonikove jone, a manje, jone kalcijuma i po- vetava se koncentracija jonizovanog kalcijuma u plazmi. Suprotno, u metabolickoj i respiratornoj al- kalozi vie se jona kalcijuma vezuje za proteine i smanjuje se koncentracija jonizovanog kalcijuma u plazmi, Meka tkiva | Kaleijum iz Intracelutarni hrane kacijum | Ile 83 eee ——> [Ekstracelulama teénost 7 Iplazma | 250 ll 246 | Urin 4 Slika 9-1. Promet kalcijuma u organizmu (proseéan sadrzaj kod odrasle osobe u mmol/24") Apsorpcija kalcijuma u intestinumu Potrebe za kalcijumom zavise od starosti i pola, kao i da li je Zena trudna ili u fazi laktacije. Pre- poruéuje se da odrasle osobe unose od 800 do 1200 mg/dan (20 — 30 mmol/dan). lako se nivo kalci- juma u serumu odréava u normalnom opsegu zahvaljujuci resorpeiji kostiju, jedini nagin da organi- zam nadoknadi izgubljeni kalcijum je unoSenje kalcijuma hranom. Kalcijum iz hrane se apsorbuje u duodenumy, jejunumu i ileumu i svaki od ovih segmenata ima vrlo visok apsorpcioni kapacitet za kalcijum, ali relativna apsorpcija kalcijuma zavisi od duzine sva- kog od ovih segmenata, kao i vremena koje hrana provede u njima. Na apsorpciju kalcijuma u intes- tinumu utiée i prisustvo drugih sastojaka hrane; povoljno uti¢e prisustvo hidroksi-kiselina (mletna, vinska, limunska), odgovarajuca kolitina fosfata, proteini, laktoza i vitamin D, a nepovoljno uti¢u na apsorpeiju (jer smanjuju rastvorijivost kalcijuma) oksalat, fitinska kiselina, visak neorganskog fosfata, vigak masnih kiselina i nedostatak vitamina D. Starenjem opada apsorpcija kalcijuma, a povecava se tokom trudnoée i laktacije. U intestinumu kalcijum ne samo da se apsorbuje nego se i sekretira, posebno su Zué i pankreas- ni sekret bogati kalcijumom. Od oko 25 mmol kalcijuma unetog hranom u intestinumu se apsorbuje oko 10 mmol, a sekretira oko 5 mmol, tako da je neto apsorpcija oko 5 mmol. Ako je nedovoljno uno- Senje kalcijuma, moze se desiti da sekrecija kalcijuma premagi apsorpciju i u tom sluéaju kazemo da je neto apsorpcija kalcijuma negativna. Kod zdravih osoba je neto apsorpcija pozitivna kada je dnev- ni unos kalcijuma vei od 5 mmol. Apsorpcija kalcijuma kroz intestinaini epitel odvija se na dva nagina: paracelularnim i transcelu- lamim putem. Apsorpcija paracelularnim putem je pasivna i deSava se kada je koncentracija kalciju- ma u lumenu vrlo visoka. Ovaj put apsorpcije nema zasiéenja i njime se apsorbuje od polovine do dve trecine ukupno apsorbovanog kalcijuma. Na paracelularnu apsorpciju moze indirektno da utiée 1,25-dihidroksi-vitamin D3 [1,25(OH)2Ds, kalcitriol] zato Sto on moze da menja strukturu intercelular- nih tesnih spojnica, aktiviranjem protein-kinaze C, pa one postaju propustljive za kalcijum.Medutim, 1,25(OH)zDs primarno kontroli8e aktivnu apsorpeiju kalcijuma (slika 9-2). Kaleijum iz lumena ulazi u apikaini deo mikrovila uz pomoé transportera za kalcijum ili kroz kalcijumove kanale, a kretanje omoguéava koncentracioni gradijent. Posto je koncentracija u lumenu intestinuma 10° mol, a intracelulama 10° mol, veliki koncentracioni gradijent favorizuje pasivno kretanje kalcijuma. Kalci- jum se brzo i reverzibilno vezuje za kalmodulin-aktin-miozin-1 kompleks i tako vezan se putem mikro- vezikularnog transporta kreée do bazolateralne membrane. Jonizovani kalcijum se krece kroz ¢eliju slobodnom difuzijom. Kada se kalmodulin kompleks zasiti kalcijumom, koncentracioni gradijent koji omogutava ulazak kalcijuma u mikrovile, sada ne olakSava, veé usporava apsorpeiju kalcijuma. Pod uticajem kalcitriola epiteine éelije intestinuma povecavaju sintezu proteina kalbindina (kalcijum vezu- juci protein) za koji se vezuje kalcijum, cime se rasterecuje kompleks kalcijum-kalmodulin, koji moze da preuzima kalcijum iz regiona mikrovila. Posle disocijacije kompleksa kalcijum-kalbindin, oslobo- Geni kalcijum se iz Gelije eliminige ili uz pomoé Ca”*-ATP-aze ili Na*/Ca”*-antiportera. Kalcitriol moze da povetava i sintezu Ca®*-ATP-aze i time ubrzava eliminaciju kalcijuma iz éalije. ie >. $e Oe nese ond Slika 9-2. Apsorpcija kalcijuma kroz epitel intestinuma Reapsorpcija i izluéivanje kalcijuma u bubrezima Bubrezi su takode vazan organ za o¢uvanje ravnoteze kalcijuma. Putem bubrega se izluci ista koli¢ina koja se u crevima apsorbovala. U glomerulima se filtrira difuzibilni kalcijum (jonizovani i kom- pleksno vezani), a reapsorbuje se gotovo celokupna koligina filtriranog kalcijuma (98%). U_proksi- malnim tubulima se reapsorbuje najveti deo filtriranog kalcijiuma, 70%, i to najvecim delom (80%) pasivnim, paracelularnim mehanizmom, dok se preostala kolitina reapsorbuje aktivnim transcelular- nim mehanizmom. U proksimalnim tubulima reapsorpcija kalcijuma prati reapsorpciju natrijuma i vode. Reapsorpci- jom vode dolazi do poveéanja koncentracije kalcijuma u lumenu, sto favorizuje paracelularnu reap- sorpciju kalcijuma. Koligina reapsorbovanog kalcijuma u proksimalnim tubulima je identiéna koligini teapsorbovanog natrijuma (67%) Sto je dokaz o povezanosti ova dva mehanizma. Kada se menja Teapsorpcija natrijuma u proksimalnim tubulima (bilo da je pove¢anje zapremine teénosti ili koncen- trisanje) istovremeno se menja i reapsorpcija kalcijuma u istom odnosu.U tankom delu Henleove petlje nema reapsorpcije kalcijuma, a u medularnom debelom delu pet- lje reapsorbuje se mala koli¢ina kalcijuma uglavnom pod uticajem kalcitonina. U kortikalnom delu uz- laznog debelog dela Henleove petlje reapsorbuje se oko 20% filtriranog kalcijuma, takode prateci re- apsorpeiju natrijuma. U normainim uslovima u ovom delu nefrona kalcijum se reapsorbuje paracelu- larno pod uticajem pozitivnog potencijala u lumenu koji nastaje kao posledica funkcionisanja Na*/K"/2CIkotransportera (Slika 9-3). Diuretici, kao Sto je furosemid, inhibiraju Na‘/K‘/2CI- kotransportere, cime se smanjuje pozitivni potencijal lumena i na taj naéin inhibira reapsorpcija kalci- juma, Sto se koristi u le¢enju hiperkalcemie. Slika 9-3. Mehanizam reapsorpe' kalcijuma u uziaznom debelom delu Henleove petlje Kortikalni uzlazni debeli deo Henleove petije zna¢ajno odrzava homeostazu kalcijuma smanje- njem ili poveéanjem njegove reapsorpcije u slutaju hiperkalcemie ili hipokalsemije. Hiperkalcemija aktivira kalcijum osetljive receptore (Slika 9-3.) na éelijama kortikalnog uzlaznog dela Henleove petlje i putem G proteina aktiviraju se: fosfatidilinozitoini signaini put i fosfolipaza A;. Fosfatidilinozitolni put aktivira enzimski sistem P-450, koji povecava sintezu 20-hidroksieikozatetraenoiéne kiseline (20- HETE) iz arahidonske kiseline koja je oslobodena delovanjem fosfolipaze Az. Jedinjenje 20-HETE, inhibira hormonski stimulisanu sintezu cAMP-a (npr. vazopresin), zaustavija reapsorpciju natrijuma putem Na‘/K"/2CI kotransporta i inhibira izlazak K* putem kalijiumovih kanala. Sve ove promene smanjuju elektrohemijski gradijent kojim se kalcijum i magnezijum paracelularno reapsorbuju pasiv- nim putem u ovom delu nefrona. Krajnji efekat aktiviranih kalcijum osetiivin receptora jeste smanje- nje reapsorpcije kalcijuma u hiperkalcemiji. U hipokalcijemiji ovi receptori su neaktivni i svi procesi se deSavaju suprotno, tako da je na kraju povecana reapsorpcija kalcijuma. Distalni tubuli su_glavno mesto reapsorpcije kalcijuma pod uticajem hormona PTH i 1,25(OH)2Ds. Na poéetku distainih tubula reapsorbuje se oko 10% filtriranog kalcijuma, a na samom kraju distalnih tubula, pre sabirnih cevéica reapsorbuje se od 3 — 10% i na kraju urinom se izluéi oko 2% filtriranog kalcijuma Aktivna transcelularna reapsorpcija kalcijuma u distalnim tubulima odvija se tako da se pod utica- jem paratiroidnog hormona aktivira adenilat-ciklaza uz stvaranje cAMP, koji stimulige ulazak kalciju- ma kroz apikalne kanale osetljive na dihidropiridin (DHP, blokator kalcijumovih kanala; preparati za leSenje hipertenzije i angine pektoris). cAMP poveéava aktivnost Na‘/Ca**-antiportera i Ca’*-ATP- aze na bazolateralnoj membrani, cime se povetava izlazak slobodnog kalcijuma iz ¢elije. Kalcitriol preko svojih receptora stimuli$e transkripciju kalbindina koji stimuli8e ulazak kalcijuma kroz kanale na apikalnoj strani (osetljive na tiazid i dihidropiridin), zatim pove¢ava brzinu kojom se kalcijum krece kroz éeliju ka bazolateralnoj membrani i stimulige aktivnost Ca’*-ATP-aze na bazolateralnoj mem- brani (Slika 9-4).kanali osettjivi kanali osetjvi a DHP na tiazid 7 \ oa" \oae jumen tubula Ca* Cae Slika 9-4. Mehanizam reapsorpcije kalcijuma u distalnim tubulima Uloga kostiju u odrzavanju balansa kalcijuma Izmedu kostiju i ekstracelualmne teGnosti postoji aktivna izmena kalcijuma, pri Gemu je koligina kalcijuma koja ude u kosti jednaka koli¢ini koja iz kostiju izade, tako da koStana masa ostaje konstan- tna. Ovaj proces je posledica remodeliranja kostiju i neka istrazivanja su pokazala da se kod zdravih odraslih osoba za jednu godinu remodelira oko 5% celokupnog skeleta. Precizan mehanizam i faktori koji utisu na ovu izmenu nisu poznati, ali kolitina kalcijuma koja je ukljugena u ove izmene govori da ovaj proces igra vaznu ulogu u odrzavanju homeostaze kalcijuma. REGULACIJA METABOLIZMA KALCIJUMA Veoma niska koncentracija kalcijuma u ¢eliji odrzava se pomoéu transportnih sistema na plazma membrani, kao na membranama endoplazmatskog retikuluma, sarkoplazmatiénog retikuluma (za br- 2u i preciznu promenu koncentracije jona) i mitohondrija (za dugoroénu regulaciju i otklanjanje velikih oscilacija u koncentraciji kalcijuma). Koncentracije kalcijuma i fosfata u ekstracelularnoj te¢nosti utiéu medusobno jedna na drugu bog toga &to grade soli. Normaino je odnos izmedu kalcijuma i fosfata 1:60, a kada prede 1:70 pos- toji opasnost od ‘aloZenja kalcijum fosfata u mekim tkivima. Precipitacija u vaskularnom tkivu je veliki tizik za pojavu arteroskleroze. Veliki gubitak kalcijuma (gastrointestinalnim traktom) ili prekomerna apsorpcije (unogenje velikih koliéina kalcijuma ili povecana aktivnost kalcitriola) mogu da budu uzrok promene koncentracije kalci- juma u ekstracelutarnoj teénosti. Nekoliko mehanizama ine prvu liniju odbrane koja spreéava hiper- kalcemiju ili hipokalcemiju i aktiviraju se pre nego Sto se ukljuéi hormonska regulacija Prvi mehanizam je puferski sistem izmenijivog kalcijuma u kostima, Ovaj sistem gine izmenljive soli kalcijuma u kostima (0,5-1% od ukupnih soli kalcijuma u kostima), medu kojima je najvazniji kal- cijum hidrogen fosfat (CaHPO,), kao i sliéna jedinjenja koja su slabo vezana u kostima i mogu se re- verzibilno izmenjivati sa jonima kalcijuma i fosfata u ekstracelularnoj teénosti. Povecana koncentraci- ja kalcijuma u ekstracelularnoj tetnosti izaziva deponovanje izmenijivih soli, a sniZena koncentracija kalcijuma u ekstracelularnoj teénosti dovodi do oslobadanja ovih soli iz kostiju. S obzirom da su ove soli u obliku malih amorfnih kristala, imaju veliku dodirnu povrsinu sa kostnom tetnoSéu pa ovaj pu-ferski sistem za oko 70 minuta ukloni polovinu viska kalcijuma koji se pojavi u ekstracelularnoj teéno- sti Drugi mehanizam za odréavanje stalne koncentracije jona kalcijuma u ekstracelularnoj teénosti su mitohondrije koje sadrZe priliénu koliéinu izmenijivih soli kalcijuma. Glavni regulatori metabolizma kalcijuma (i istovremeno metabolizma fosfata) u ekstracelijskoj te- énosti su paratiroidni hormon i 1,25(OH)2-vitamin Ds, a uloga kalcitonina nije jasno definisana. Promenu koncentracije kalcijuma u ekstracelularnoj teénosti detektuju kalcijum osetljivi receptori koji su G-zavisni receptori. Osnovna uloga ovih receptora je odrZavanje homeostaze kalcijuma rea- govanjem na minimalne promene (< 2%) koncentracije ekstracelularnog jona kalcijuma (Cap **). Ovi receptori se nalaze na ¢elijama koje su direktno ili indirektno ukljuéene u homeostazu kalcijuma: pa- ratiroidne ¢elije, bubrezne ¢elije (uzlazni debeli deo Henleove petlie), C-¢elije tiroidne Zljezde (kalci- tonin), ko8tane ¢elije kao i éelije gastrointestinainog trakta. Novija istrazivanja pokazuju prisustvo ovih receptora i u tkivima koja nisu direktno ukljuéena u metabolizam neorganskih jona: mozak, o¢no tkivo, Zeludac i pankreas, Sto ukazuje na njihovu ulogu u lokalnoj Kontroli homeostaze jona u ovim tkivima. Paratiroidni hormon Paratiroidni hormon (parathormon, PTH) je polipeptidni hormon sastavijen od 84 aminokiseline, molekulske mase 9500. Sintetisu ga glavne ¢elije paratiroidne Zlezde. Sinteza potinje u ribozomima kao pre-pro-parathormon od 115 aminokiselina (Slika 9-5), a zatim se u granuliranom endoplazmat- skom retikulumu od njega odvaja pro-parathormon od 90 aminokiselina koji se transportuje do Gol- dzijevog kompleksa. Daljim odvajanjem 6 aminokiselina nastaje polipeptid od 84 aminokiseline koji je bioloski aktivan i kao takav se deponuje u sekretornim granulama u citoplazmi iz kojih se oslobada prema potrebi. Transkripciju gena za PTH inhibiraju vitamin D, kalcitonin i hiperkalcemija, a stimuligu hipokalcemija, glukokortikoidi i estrogeni. BioloSka aktivnost PTH potiée od 34 ostatka aminokiselina na N-terminalnom kraju, dok je C-terminaini kraj neaktivan. Intaktni PTH se metabolige u jetri i bub- rezima tako Sto se razlaze na N-terminaini fragment od 34 aminokiseline, koji je i dalje biolo&ki akti- van i nekoliko C-terminainih fragmenata koji su neaktivni. Glavni regulator sekrecije PTH je koncentracija jonizovanog kalcijuma u ekstracelularnoj teénosti. Sinteza i sekrecija PTH su pod vrlo preciznom “feedback” kontrolom i to tako Sto niska koncentracija kalcijuma u ekstracelularnoj teénosti stimuli8e (veé za nekoliko minuta), a visoka inhibira sekreciju PTH. Ovakva kontrola sekrecije PTH se ostvaruje putem kalcijum osetljivin receptora’ U hiperkalce- miji povecava se vezivanje Ca” za receptor koji se nalazi na paratiroidnoj Celiji (Cao je prvi glasnik). Aktivira se G protein koji prenosi informaciju pomoéu fosfatidilinozitolskog signalnog puta i oslobada- njem iz intracelularnih depoa povecava se koncentracija kalcijuma (Ca™ je drugi glasnik). Ova pro- mena dovodi do smanjene translacije za PTH, smanjenja sekrecije PTH i povecanja degradacije PTH u paratiroidnim Celijama (Slika 9-5) . lako PTH reguliSe i koncentraciju fosfata u plazmi, fosfat ne kontroliSe direktno sekreciju PTH. Medutim, hiperfosfatemija indirektno stimulise sekreciju PTH jer izaziva prelazak i kalcijuma i fosfata u kosti, smanjuje resorpciju kostiju i povecava stvaranje nedisosovanog kalcijum-fosfata u plazmi. U ovom sluéaju je smanjena koncentracija kalcijuma u plazmi stimulans za luéenje PTH. Pored koncen- tracije jonizovanog kalcijuma na sekreciju PTH uticu 1,25(OH)2Ds (Slika 9-5.), adrenergiéni agonisti, prostaglandini i magnezijum. Glavna funkcija PTH je regulacija koncentracije kalcijuma u ekstracelularnoj teénosti. PTH se ve- zuje za cilina tkiva preko receptora na povrgini éelije; receptori za PTH su sliéni receptorima za kalci- tonin i imaju sedam transmembranskih domena, od kojih su ekstracelularni zaduzeni za vezivanje hormona, a intracelularni domeni uéestvuju u regulaciji intracelularne signalizacije. Glavna ciljna tkiva za PTH su kosti i bubrezi, u kojima vezivanje za receptore stimulige adenilat-ciklazu (sintezu ciklié- nog AMP) i fosfolipazu C (sintezu inozitol trifosfata), Sto kao posledicu ima mobilizaciju intracelular- Nog kalcijumaParatiroldna éelija Celijska membrana ca®- osettjivi / receptori | = Vefs G-protein 1,25(0H).0, shah Tk \Deoradacia | Pit) O-O OEROPTIS —peproe Tt 7 { Sekretome ( Granulicani endoplazmatigni \ granule , retialum Golddjev aparat Slika 9-5, Sinteza, sekrecija i degradacija PTH u paratiroidnoj éeliji Delovanje PTH na kosti Parathormon deluje na sve tri vrste ¢elija u kostima: osteocite, osteoblaste (odgovorne za formi- ranje kostiju) i osteoklaste (odgovorne za resorpciju kostiju), a ukupni efekat PTH na kosti jeste nji- hova resorpcija i oslobadanje i kalcijuma i fosfata u ekstra¢elijsku teénost. U gradi kostiju postoji os- teocitni membranski sistem koji cine medusobno povezani osteoblasti i osteociti, a prostire se preko svih kostnih povrsina. Ovaj sistem odvaja kost od ekstra¢elijske teénosti, a u prostoru izmedu mem- brane osteocita i kosti nalazi se kostna te¢nost. Membrane i osteocita i osteoblasta imaju receptore za vezivanje PTH-a i smatra se da on snazno aktivira pumpu za kalcijum. Kada se pod uticajem PTH-a ova pumpa za kalcijum aktivira, joni kalcijuma se "ispumpavaju" iz kostne tecnosti i prelaze u ekstracelularnu tetnost; zbog toga opada koncentracija kalcijuma u kostnoj te¢nosti, odnosno dolazi do apsorpcije kalcijuma iz kosti. Kada je pumpa inhibirana, koncentracija kalcljuma u kostnoj tecnosti raste i ponovo dolazi do taloZenja kalcijumovih soli u matriks kosti. Sporiji mehanizam delovanja PTH na kosti je aktivacija osteoklasta, pri emu se oslobadaju kalci- jum i fosfat u ekstra¢elijsku tetnost, Sto moze trajati nedeljama i mesecima. Membrana osteoklasta ne sadrgi receptore za PTH, a smatra se da se hormonsko dejstvo na osteoklaste ispoljava preko pa- rakrinih signala sa osteocita i osteoblaste. Delovanje PTH na bubrege PTH deluje na bubrege na dva osnovna natina: stimulige reapsorpoiju kalcijuma i inhibira reap- sorpeiju fosfata Primarni efekat PTH u bubrezima jeste povecanje reapsorpcije kalcijuma u distalnim tubulima, a ovaj hipokalcurijski efekat se dopunjava sa efektom PTH na kosti, Sto sve zajedno dovodi do pove- éanja koncentracije kalcijuma u plazmi. Receptori za PTH i kalcitriol su smeSteni na bazolateralnoj strani éelija distalnih tubula, a vezivanje PTH za receptore deluje tako &to stimulige ulazak kalcijuma kroz dihidropiridin-zavisne kanale na luminalnoj strani membrane tubulocita i izlazak kalcijuma uz pomoé Na‘/Ca”*-antiportera i Ca**-ATP-aze na bazolateralnoj membrani Drugi efekat PTH na bubrege je inhibicija reapsorpcije fosfata u tubulima tako Sto vezivanje PTH za receptore kao krajnju posledicu ima inhibiciju Na‘/fosfat-kotransporta u proksimalnim tubulima.Rezultat ove inhibicije je povecano izlucivanje fosfata (fosfaturija) i smanjenje koncentracije fosfata u plazmi. Efekat PTH na izlugivanje fosfata je zna¢ajan za regulaciju koncentracije kalcijuma, tako Sto spretava vezivanje fosfata za kalcijum u ekstra¢elijskoj tecnosti Pored toga Sto smanjuje reapsorpeiju fosfata, PTH smanjuje i reapsorpciju bikarbonata, natriju- ma, kalljuma, vode i aminokiselina u proksimalnim tubulima. 1,25(OH)2 —holekalciferol [1,25(OH), -vitamin D3] lako se naziv vitamin Ds uobiéajeno koristi, on nije adekvatan iz dva razloga: prvo, ovo jedinjenje nije esencijaino zbog toga &to hrana nije jedini njegov izvor i drugo, vitamin Ds ima sva svojstva hor- mona jer se sintetiSe u jednom organu, a svoje delovanije ispoljava na drugim organima. Takode, njegovu sintezu kontroligu direktno ili indirektno produkti na koje deluje (koncentracija kalcijuma i fos- fata). U kozi se normaino stvara 7-dehidroholesterol, koji se pod uticajem telesne toplote i UV zraéenja prevodi u holekalciferol ili vitamin Ds. Vitamin Dy se nalazi u mnogim prirodnim proizvodima (riblje ulje je vrlo bogato vitaminom D,), a moze da se dodaje nekim namimicama u obliku ergokalciferola (vitamin D,). Kalciferoli imaju slitan metabolizam, rastvorljivi su u mastima i deponuju se u masnom tkivu, a nemaju biolosku aktivnost. Vitamin Ds se transportuje do jetre vezan na proteine i to najvecim delom na vitamin D vezujuci protein, zatim na alfa-globulin i vrio malo vezan na albumin. U jetri se vi- tamin Ds hidroksiluje u poloZaju 25 uz pomoé enzima vitamin D3-25-hidroksilaze. Najveci deo cirkulirajuéeg 25(OH)D, metabolise se u jetri preko intermedijera 23,25(OH),Ds i 25,26(OH)Ds u neaktivne metabolite koji se izluéuju putem Zuci. Mali deo 25(OH)Ds podleze daljoj hidroksitaciji u ¢elijama proksimalnih tubula i u toj reakciji nastaju 1,25(OH):D3 (kalcitriol) ili 24,25(OH)2D3 (sekalciferol). 1,25(OH)2D; je glavni aktivni metabolit vitamina D; koncentracija 24,25(OH)2D3 je oko 10 puta veca od koncentracije 1,25(OH)zDs, ali jo uvek nije poznato kakva je njegova fizioloska uloga (slika 9-6). Nasuprot 25-hidroksilaciji u jetri koja nema ograniéenje, 1a-hidroksilacija u bubrezima je strogo regulisana, a stimuligu je nizak nivo fosfata i 1,25(OH)2Ds, odnosno visok nivo PTH u plazmi. Visok nivo fosfata i 1,25(OH)2D3, odnosno nizak nivo PTH smanjuju aktivnost 1a-hidroksilaze, a stimulisu aktivnost 24-hidroksilaze, pa se poveéava koncentracija 24,25(OH)2Ds. Direktno ili indirektno na sin- tezu 1,25(OH)2Ds stimulativno deluju estrogeni, progesteron, testosteron, hormon rasta i prolaktin 4,25(OH),Ds ostvaruje svoj hormonski efekat vezivanjem za receptore, koji su po strukturi sliéni receptorima za steroidne i tiroidne hormone, a nalaze se na jedru cilinih éelija i prenose informacije o transkripciji gena za sintezu razlicitin peptida. Afinitet kalcitriola za ove receptore je oko 1000 puta vei nego afinitet 25(OH)Ds, Medutim, kako je koncentracija ovog metabolita mnogo veéa nego kon- centracija 1,25(OH)zD3, _moguée je da i 25(OH)Ds ima izvestan bioloski efekat. U gastrointestinalnom traktu 1,25(OH)2D; primarno deluje na tanko crevo gde pomaze apsorpoiju kalcijuma, tako &to indukuje sintezu proteina za vezivanje kalcijuma — kalbindina (Slika 9-2.). Nakon toga kalcijum izlazi iz éelije kroz bazolaterainu membranu uz pomoé Ca”*ATP-aze. Pretpostavija se da kalbindin ima ulogu intracelularnog Satla za transport kalcijuma od lumena creva u krv ili da ima ulogu pufera, kako bi se odrzao koncentracioni gradijent izmedu lumena creva i enterocita. U intestinumu 1,25(OH)2Ds stimulige i apsorpciju fosfata, ali je ovaj efekat nezavisan od stimula- tornog efekta na apsorpciju kalcijuma. 1,25(OH),D; deluje na bubrege isto kao i na intestinum, odnosno stimulise reapsorpeiju kalcijuma i fosfata. Reapsorpcija kalcijuma u bubrezima pod kontrolom 1,25(OH),Ds je udruzena sa delova- njem PTH, ali za razliku od PTH koji inhibira reapsorpciju fosfata u bubrezima, 1,25(QH),D3 je pove- Cava. PTH i 1,25(OH)2Ds u kostima pokazuju sinergistiko delovanje tako sto stimulisu aktivnosti oste- oklasta i resorpciju kostiju. Na prvi pogled ovo delovanje 1,25(OH),D; na kosti moze biti paradoksal- no, s obzirom da je njegova osnovna uloga u mineralizaciji kostiju. Zapravo, s jedne strane, 1,25(OH)2D, utiée na resorpciju ,starih” kostiju, kada se oslobadaju kalcijum i fosfat u. ekstracelular-nu teénost, a olakSava nastajanje ,novih” kostiju Sto se zajednicki oznacava kao remodeliranje kosti- ju. a “ss, 7 oa T-hidroksiholesterel aa (Chods ] iif 4b ~ Ch | vitamin Dy le AS (= OH 2-hidroksilaza seen D; le on talfa- hiker or] 9 cal oft [ _, 125-hidrokstitamin D a 24 25-hidroksi-vitarnin Dy C (aa OH” OH OH | raziisti kimi enzirai hidroksilovani i konjugovani polarm metabolits Slika 9-6. Metabolizam vitamina D3 1,25(OH):Da, takode deluje na paratiroidne Gelije i reguli8e koncentraciju PTH, vezujuci se za re- ceptore na jedru (Slika 9-5). Povetanje koncentracije 1,25(OH)2D3 smanjuje transkripciju gena za pre-pro PTH i inhibira proliferaciju paratiroidnih ¢elija, a krajnji efekat je smanjenje koncentracije ane Kalcitonin lako je mehanizam delovanja kalcitonina potpuno poznat, ne zna se kakav je njegov fiziolo8ki Znaéaj, posto je efekat kalcitonina prolaznog karaktera. U prilog tome govori i to &to se zna da hroni- éni nedostatak (kod pacijenata kojima je hirurSki uklonjena tiroideja) ili viSak kalcitonina ne izazivaju Znaéajne promene u metabolizmu kalcijuma i kostiju uopate. Kalcitonin je polipeptid od 32 aminokiseline, molekulske mase 3400. SintetiSe se i sekretuje u pa- rafolikularnim ili C-éelijama tiroidne Zijezde, koje se nalaze u intersticijumskom tkivu tiroideje. Prvo se sinteti8e pre-pro-kalcitonin, zatim se odvaja signalni peptid pro-kalcitonin i na kraju se odvaja jo8 jed- na peptidna sekvenca; preostali peptid predstavija hormon kalcitonin, koji se deponuje u sekretornim granulama i po potrebi oslobada.Delovanje kalcitonina u odnosu na PTH se slikovito obja8njava kao ,odraz u ogledalu”. Kalcitonin deluje tako Sto smanjuje koncentraciju kalcijuma u plazmi direktnim delovanjem na osteoklaste Koji na svojoj povrsini imaju receptore za kalcitonin. Vezivanje kalcitonina za receptore izaziva kontrakciju osteoklasta i akutno smanjenje resorpcije osteoklastiéne kosti. Kalcitonin takode deluje i na bubrege gde smanjuje reapsorpeiju kaleijuma. Delovanje drugih hormona na metabolizam kal Osim tri hormona koji direktno kontrolisu metabolizam kalcijuma (PTH, 1,25(OH)2Ds i kalcitonin), veliki broj drugih hormona utiée na njegov metabolizam, kako u normainim uslovima tako i u odrede- nim patolokim stanjima. Deficijencija estrogena u menopauzi izaziva povetanje prometa kalcijuma iz kostiju i povecano izlugivanje bubrezima. Ovi procesi dovode do redukcije koStane mase koja je u pocetku reverzibilna (prevencija osteoporoze estrogenskom terapijom). Mehanizam kojim estrogen deluje na kosti nije poznat, ali su otkriveni estrogenski receptori na koStanim ¢elijama. Takode je otkriveno da deficijenci- ja testosterona izaziva osteoporozu kod muskaraca Glukokortikoidi mogu izazvati ozbiljnu osteoporozu. Ovi hormoni deluju na vise nagina: smanjuju aktivnost osteoblasta, redukuju intestinalnu apsorpciju kalcijuma, povecavaju gubitak kalcijuma uri- nom, a pretpostavija se i da povecavaju resorpciju kostiju. Kod dece, koja u terapijske svrhe dobijaju velike kolidine glukokortikoida, zapaza se znatajno smanjenje rasta. Tiroidni hormoni su snazni stimulatori resorpeije kostiju. U tireotoksikozi se javija smanjenje gus- tine kostiju i hiperkalcemija. POREMECAJI U KONCENTRACIJI KALCIJUMA U PLAZMI Koncentracija kalcijuma u plazmi je odredena ravnotezom izmedu apsorpcije u tankom crewu i iz- luéivanja putem bubrega i intestinalnog trakta, kao i izmenom kalcijuma izmedu ekstracelulame ted- nosti i tkiva, ukljucujuci i kosti. Rezultat ovih dinamickih procesa je vrio precizno regulisana koncen- tracija jonskog kalcijuma u plazmi. 404 2 teSka hiperkalcemija 2 354 = umerena hiperkalcemija z 30. 3 blaga hiperkalcemija g 25 normokalcemija 3 204 ‘blaga hipokalcemija teSka hipokalcemija Slika 9-7. Normalni i patoloSki rasponi kalcijuma u serumu Hiperkalcemija Hiperkalcemija su stanja povecane koncentracije kalcijuma u serumu iznad 2,6 mmol/L, a uglav- nom nastaju kada prelazak kalcijuma iz kostiju i intestinuma u ekstracelularnu te¢nost prevazilazi iz- lucivanje putem bubregaHiperkalcemija direktno inhibira i sintezu PTH i njegovu sekreciji. SniZena koncentracija PTH i hiperkalcemija smanjuju aktivnost 1-a-hidroksilaze u proksimalnim tubulima Sto smanjuje sintezu 1,25-dihidroksi-vitamina D3. Kao odgovor na hiperkalcemiju C-Celije tiroidne Zlezde pojacano sinteti- Su kalcitonin. Niska koncentracije PTH i povecana koncentracija kalcitonina inhibiraju osteoklaste &to smanjuje resorpciju kostiju. Smanjene koncentracije PTH i 1,25(OH)2Ds smanjuju reapsorpciju kalci- juma u distalnim tubulima i ovaj efekat prevazilazi efekat kalcitonina koji poveava reapsorpciju kalci- juma u medularnom tankom uzlaznom delu Henleove petije. Krajnji efekat je poveCanje izlucivanja kalcijuma bubrezima. Smanjena koncentracija 1,25(OH):D3, smanjuje intestinainu apsorpciju kalci- juma iz hrane. Cilj svih ovih promena jeste normalizovanje koncentracije kalcijuma u plazmi Uzroci hiperkalcemije mogu biti slededi = Prekomerno unoéenje kalcijuma: oraino unogenje soli kalcijuma zajedno sa meSovitom hra- nom ne dovodi do poveéanja kaicijuma u serumu. Medutim, kada se unose velike koli¢ine kalcijjuma (> Sg/dan) u obliku alkalnih antacida uz istovremeno unoSenje vecih koli¢ina mleka dolazi do meriji- vog poveéanja kalcijuma u serumu (ovo stanje se naziva mleéno-alkaini sindrom). Kod ovih pacijena- ta je aktivnost alkalne fosfataze normaina, a koncentracija neorganskag fosfata je neSto povisena. - Prekomerna mobilizacija kalcijuma iz kostiju najée&ée je uzrokovana neoplazmama koje deluju na osteoklaste: karcinom dojke i bronhija sa metastazama na kostima, karcinom bubrega sa i bez metastaza na kostima, akutne mijeloidne i limfatiéne leukoze, mijelofibroze, mijelomi itd. - Poremeéaji u endokrinoj regulaciji i to u prvom redu primarni i sekundarni hiperpara- tiroidizam, tireotoksikoze, hipoaldosteronizam i hipervitaminoza D. - Dugotrajna imobilizacija cesto dovodi do hiperkalcemije, a razlog je osteoporoza koja se javija u imobilizovanom delu skeleta. Ovo je narotito Cesta pojava kod dece izmedu 9 i 14 godina koja in- tenzivno rastu. - Uticaji lekova: diuretici (furosemid, hidrohlortiazid, hlortalidon), fenitoin i barbiturati. Hipokalcemija Hipokalcemija je sniZenje koncentracija kalcijuma u serumu ispod 2,2 mmol/L. Hipokalcemija sti- mulige i sintezu i sekreciju PTH, koji povecava aktivnost 1-a-hidroksilaze u proksimainim tubulima, Sto za posledicu ima povecanje sinteze 1,25(OH)2D3. PTH povecava resorpciju kostiju (aktivira oste- oklaste), a PTH i 1,25(OH)2Ds zajedniéki pove¢avaju reapsorpciju kalcijuma u distalnim tubulima. Po- red toga, 1,25(OH)2D3 povecava intestinalnu apsorpciju kalcijuma. Svi ovi mehanizmi imaju za cilj uspostavljanje normalne koncentracija kalcijuma u serumu. Hipokalcemija se javija iz sledecih razloga: - Smanjeno unoéenje kalcijuma: u graviditetu (vrednosti kalcijuma se smanjuju za oko 10% i Sesto mogu da budu ispod donje granice referentnog intervala) i kod malapsorpcija svih vrsta, kada je smanjena apsorpcija kalcijuma u intestinumu, - TeSke hipoalbuminemije: kod ciroze jetre i nefrotskog sindroma smanjuje se ukupna koncen- tracija kalcijuma, ali je koncentracija jonskog kaleijuma normalna. - Poremeéaji u endokrinoj regulaciji: kod hipoparatiroidizma, kod prekomerne sinteze kalcito- nina (kod tumora) i kod nedostatka vitamina D (smanjena endogena sinteza i nedovolino iziaganje suncu, smanjeno unogenje, izmenjen metabolizam u jetri zbog bolesti jetre i primene antikonvulzana- ta). - Renalne disfunkcij ‘od insuficijencije bubrega zbog nedostatka 1,25(OH)zDs. - Akutna hipokalcemija se javija kod razlititih stanja u kojima se u cirkulaciju oslobadaju sup- stance koje vezuju kalcijum. To su slobodne masne kiseline kod akutnog pankreatitisa, intracelularni fosfat osloboden pri akutnoj destrukciji prugastih migiéa (rabdomioliza) ili sindromu tumora sa lizom Celija. Infuzija fosfata ili citrata (tokom transfuzije), radiografski kontrasti sa helatorom EDTA takode dovode do hipokaicemije.Neoganski fosfat Humani organizam sadrzi oko 20 mol (620 g) fosforaod éega je oko 85% smesteno u skeletu i zubima (uglavnom u obliku hidroksiapatita), 00 14% u ¢elijama mekih tkiva i samo oko 1% u ekstra- celularnoj teénosti. Zavisno od vrste éelija sadrZaj fosfora u njima moze da varira od 300 do 1300 mmol/kg, Od fosfora koji se nalazi u éelijama najveéa koligina je kovalentno vezana u organskim je- dinjenjima (fosfoproteini, fosfolipidi itd.). U serumu je oko 85% fosfora u obliku neorganskih soli, a ostatak je nekovalentno vezan na proteine plazme i ne moze da prolazi kroz krvne kapilare. Neor- ganski fosfat u plazmi je uglavnom u obliku HPO,” i HzPO, , éiji je odnos 4:1 pri pH 7,4. U urinu od- nos HPO,” : H,PO, varira od 1:100 pri pH 4,5 do 9:1 pri pH 9,0. Ukupna koncentracija neorganskog fosfata u plazmi i urinu ne zavise od promena pH krvi ili urina vee samo dolazi do preraspodele mono i divalentnog hidrogenfosfata Intracelularni fosfat Fosfor je neophodan element za metabolizam ¢elije. Organofosfatne komponente kao sto su adenozin-trifosfat, kreatin-fosfat i difosfoglicerat, NADPH, predstavijaju depoe energije u celijama za- hvaljujuci visokoenergetskim fosfatnim vezama. U mitohondrijama, fosfor je vezan za proteine neop- hodne za transport elektrona oksidativnom fosforilacijom. Intracelularna fosfatna jedinjenja kao Sto su cikliéni adenozin-monofosfat i inozitol-trifosfat imaju uloge sekundarnih glasnika. Takode fosfor ulazi usastav vaznih jedinjenja kao Sto su fosfolipidi éelijske membrane i membrana organela, nukleinske kiseline, kofaktori enzima i glikolitickih interrnedijera. Veoma je vazna fosfo-ilacija i defosforilacija mnogih enzima kojom se usmeravaju metaboliéki procesi lako je koncentracija organski vezanog fosfata u Geliji mnogo veca od koncentracije neorganski vezanog, i ovaj oblik fosfata ima vaznu ulogu u energetskom metabolizmu, jer uéestvuje u brojnim procesima, kao Sto su ulazak glukoze u ¢eliju, sinteza laktata i utite na nivo ATP-a, nivo 2,3- difosfoglicerata itd. Neorganski i organski vezani fosfat u citoplazmi su u ravnotedi. Ako se trogi or- ganski vezani fosfat, primer je razgradnja kreatin-fosfata u miSicima, onda ée se povecati koncentra- cija citoplazmatskih neorganskih fosfata. Suprotno, ako se poveéa koncentracija glikoliti¢kih interme- dijera (organski fosfati) smanjiée se koncentracija citoplazmatskih fosfata Ekstracelularni fosfat Koncentracije neorganskog fosfata intra- i ekstracelularno su sliéne (1-3 mmol/L), ali nisu u jed- nostavnoj ravnotezi. Fosfati aktivnim transportom ulaze u ¢eliju nasuprot negativnom potencijalu membrane i na taj nacin se odrZava xoncentracija fosfata u citoplazmi. Dugotrajna hipofosfatemija ce izazvati nedostatak fosfata u Celi i suprotno, obimni izlazak fosfata iz Celije ée povecati koncentraciju ekstracelularnog fosfata METABOLIZAM FOSFATA Homeostazu fosfata odrZavaju unoSenje hranom i intestinalna apsorpeija, izlugivanje bubrezima, deponovanje u kostima, kao i raspodela izmedu intracelularnog i ekstracelularnog prostora (Slika 9- 8)Apsorpcija fosfata u intestinumu Fosfat se nalazi u velikom broju namimica i ishrana koja sadrzi sve druge potrebne sastojke, obi- Eno ima i dovoljno fosfata. Pored toga, organizam poseduje dobar mehanizam adaptacije na unose- nje male koliéine fosfata, tako da je te8ko reci koja minimaina koligina fosfata mora dnevno da se unosi. U proseku se hranom dnevno unosi 1400 mg fosfata, fecesom se izluéi 490 mg, a urinom 910 mg. U gastrointestinalnim sokovima se izlu¢i oko 210 mg, a od toga se ponovo apsorbuje oko dve trecine. Apsorpeija fosfata je najefikasnija u duodenumu i jejunumu, mada se u ileumu apsorbuje najveta koligina s obzirom na njegovu duzinu..U jejunumu i ileumu apsorpoija ide pasivnim mehanizmom, a u jejunumu postoji i aktivna apsorpcija koju stimuliSe 1,25(OH)2Ds. Kada se koligina fosfata u hrani ‘smanji na polovinu od proseéne kolitine, povecava se sinteza 1,25(OH)2Ds, kako bi se apsorbovalo Sto vige fosfata. Pasivna apsorpcija se povetava sa povetanjem koli¢ina fosfata u hrani, a smanjuje se ako se hranom unosi mnogo kalcijuma jer se grade nerastvorni kompleksi = iz! _ te fs] Iv (fesse _— | Ekstracelutarna | ___, | tegnost | plazma | —— [Kost Slika 9-8. Promet fosfata u organizmu (proseéan sadrzaj u mmol/24” kod odrasle osobe) Reapsorpcija i izluéivanje fosfata bubrezima Najveti deo fosfata se filtrira iz plazme. Oko 75% se reapsorbuje u proksimalnim tubulima, 5 - 20% se reapsorbuje u distalnim tubulima i/li sabirnom kanalu, a preostala koliéina se izluéuje urinom, Koligina koja se izlugi urinom kreée se od 0,2% - 20%. Izlutivanje fosfata urinom je skoro jednaka ko- ligini apsorbovanih fosfata i na ovaj natin se odrzava neto ravnoteza. Reapsorpcija fosfata u proksimalnim tubulima ide uz pomoé Na’/P;-simportera koji se nalazi na luminalnoj strani membrane, a ovaj transporter funkcioni$e zahvaljujuci gradijentu natrijuma. Gra- dijent natrijuma se odrzava uz pomoé Na’-K’-ATP-aze koja se nalazi na bazolateralnoj membrani (Slika 9-9). Reapsorpeiju u proksimainim tubulima smanjuju visok sadrzaj fosfata u hrani, paratiroidni hormon, glukokortikoidi, hroni¢na metabolitka acidoza i akutna respiratorna acidoza, hiperkalcemija i neki diuretici, a povecavaju je nizak sadrzaj fosfata u hrani, 1,25(OH)2D3, hormon rasta, insulin, tiroi- dni hormon, hroniéna metabolicka alkaloza i visok sadréaj kalcijuma u hrani. REGULACIJA FOSFATA U regulaciji fosfata uéestvuju 1,25(OH)2Ds i paratiroidni hormon. 1,25(OH)2Ds3 prvenstveno deluje na apsorpciju fosfata u intestinumu, a zatim i na reapsorpciju u tubulima. Oba mehanizma vrlo brzodeluju kao odgovor na smanjenu koliéinu fosfata, a nezavisna su od delovanja PTH. Signal nije pro- menjena koli¢ina fosfata u plazmi, nego intracelularna koncentracija fosfata, tako da se sinteza 1,25(OH),Ds smanjuje kada se poveta intracelularna koncentracija fosfata, bez obzira Sto se jos uvek nije promenila koncentracija fosfata u plazmi Glukoneogeneza Glikoliza ao” {HPO= }H,PO, | ~65mV Slika 9-9. Mehanizam reapsorpcije fosfata u proksimainim tubulima Paratiroidni hormon smanjuje reapsorpciju fosfata u proksimalnim tubulima, tako Sto inhibira Na’/P,-kotransport, a posledica je povecano izlucivanje fosfata. Ova inhibicija se ostvaruje tako sto se PTH vezuje za receptore na bazolateralnoj membrani tubulocita, Sto stimuli$e sintezu G, proteina koji aktivira adenilat-ciklazu, a ona katalizuje sintezu cAMP-a. Preko sistema protein-kinaza fosforili- Se se protein koji inhibira kotransport natrijuma i fosfata na luminalnoj strani tubulocita, a krajnji efe- kat je povecano izluéivanje fosfata, ali i cAMP (Slika 9-10). Povecana koncentracija cAMP je marker za povecanu aktivnost PTH. Lumen de 3Nat { +» Fosforilacija “<> HPO? ¢ Protein, | kinaza * CAMP’ Slika 9-10. Mehanizam delovanja PTH na reapsorpciju fosfata u proksimalnim tubulima POREMEGAJI U KONCENTRACIJI FOSFATA U PLAZMI Koncentracija fosfora u plazmi koja se rutinski odreduje u laboratorijama je neorganska frakcija koju cine slobodan fosfor i nekovalentno vezan za proteine, a izrazava se kao koncentracija fosfata. Raspon normainih koncentracija fosfata u serumu je od 0,8 do 1,44 mmol/L. Koncentracija fosfata uplazmi zavisi od starosti i najviSa je u ranom detinjstvu, kada je rast intenzivan, a ostaje visa i tokom adolescentnog doba. Kod dece je koncentracija fosfata za oko 50% viga nego kod odraslth, zbog de- lovanja hormona rasta koji povecava reapsorpciju fosfata u tubulima. Sa staro&éu se koncentracija fosfata neznatno smanjuje. Nivo fosfata, pokazuje dnevne i sezonske varijacije, najnizi je pre podne, a najvigi posle podne i uvede. Koncentracija fosfata se poveéava pose obroka, a zatim se postepeno smanjuje kako fosfat ulazi u Celije ili se izluéuje. Takode je primecena i sezonska varijacija, leti je koncentracija fosfata najviga, a zimi najniza. Hiperfosfatemija Hiperfosfatemija je stanje povecane koncentracija fosfata u plazmi iznad 1,45 mmol/L, a uzroci mogu biti slede¢i - Prekomerno unoéenje ili apsorpcija fostata: hrana ne sadrZi veliku kolitinu fosfata, tako postprandijaino ne dolazi do poveéanja koncentracije fosfata, ali intravenski rastvori sa visokim sadr- Zajem fosfata, kravije mieko za nedonoSéad sa visokim sadrzajem fosfata ili fosfatne klizme mogu da dovedu do hiperfosfatemije; - Prekomerna mobilizacija fosfata iz kostiju kod neoplazmi koje deluju na osteoklaste; - Endogeni porast kod poremetaja acido-bazne ravnoteze (laktatna acidoza, ketoacidoza, respi- ratorna acidoza, hronitna respiratorna alkaloza) ili u slu¢ajevima kada postoji masivna éelijska smrt (sindrom lize tumora, rabdomioliza, maligna hiperpireksija, toplotni udar) kada dolazi do izlaska fosfa- ta iz Celija; - Smanjeno izludivanje bubrezima koje moze biti fizioloSko zbog povetane reapsorpcije, Sto se deSava kod dece u periodu intenzivnog rasta, u periodu laktacije i kod letenja deficita vitamina Ds, itl patoloSko kod smanjene koncentracije (ili rezistencije) PTH, intoksikacije vitaminom Ds, tireotoksiko- ze i akromegalije; ~- Uticaj lekova: diuretici (furosemid i hidrohlortiazid), anabolitki steroidi, progesteron, androgeni, fenitoin, bifosfonati; - Pseudohiperfosfatemija kod hipertrigliceridemije i in vitro hemolize. Hipofosfatemija Hipofosfatemija je stanje snizene koncentracije fosfata u plazmi ispod 0,87 mmol/L, a javija se iz sledecih razloga: - Smanjeno unoSenje ili poremeéena apsorpcija fosfata: kod gladovanja, malapsorpcija svih vrsta, uzimanja antacida sa Al i Mg, kod akutnog i hroniénog alkoholizma, steatoreje, hroniéne dijare- ie - Endokrini poremeéaji: primarni i sekundarni hipoparatiroidizam, nedostatak vitamina D; ~ Renaine disfunkci efrolitijaza, osmotska diureza, Fanconi sindrom; - Preraspodela fosfata izmedu ekstracelularne i intracelularne teénosti: kod povecanog lu- éenja insulina, u stanjima posle teskih opekotina, kod ekstremnog fizickog napora (prelazak fosfata u ¢elije u Kojima se obnavija kreatin-fosfat). Kad postoji hiperventilacija (respiratorna alkaloza, dijabeti- éna ketoacidoza, u stanjima straha i bola) smanjuje se ugljen dioksid u krvi i éelijama, Sto dovodi do snizavanja koncentracije vodonikovih jona u ¢eliji. Smanjenje koncentracije vodonikovih jona u ¢eliji aktivira glikoliticki enzim fosfofrukto-kinazu koji katalizuje fosforilaciju glukoze, a to kao posledicu ima prelazak fosfata iz krvi u éelije, odnosno hipofosfatemiju.Magnezijum U organizmu odrasle osobe magnezijum se nalazi u koligini od oko 20 — 28 g. Od toga se najveci deo nalazi u kostima (oko 55%), a ostatak je u miicima (27%), mekom tkivu (19,2%), eritrocitima (0,5%) i plazmi (0,3%). Magnezijum u kostim-a je adsorbovan na povrsinu kristala hidroksiapatita, a samo jedna trecina od te kolitine magnezijuma je izmenljiva frakcija i stoji na raspolaganju za mobili- zaciju kada je potrebno. Od celokupne koligine magnezijuma 95% nalazi se u éelijama i, kao i kalijum, predstavija tipi¢an Gelijski katjon. Koncentracija intracelularnog magnezijuma je od 5 do 20 mmol, u zavisnosti od vrste tkiva, a od te koliGine samo 1-3 % magnezijuma je u obliku slobodnog jona. Najvise magnezijuma imaju elie skeletnih migiéa i sréanog misiéa. Intracelularni magnezijum je kofaktor u oko 300 en- zimskih reakcija, ukljucujuci energetski metabolizam i sintezu proteina i nukleinskih kiselina, regulator je jonskih kanala, vazan je intracelularni signalni molekul i modulator oksidativne fosforilacije, uklju- Gen je u formiranje nervnog impulsa, migi¢nu kontrakciju, transport kalijuma i kalcijuma Koncentracija magnezijuma u plazmi je od 0,7 do 1,5 mmol/L, ali ona ne odrazava stvarni status magnezijuma u organizmu, pa odredivanje magnezijuma u plazmi nema veliki kliniéki znaéaj. Oko 60% magnezijuma iz plazme se nalazi u jonizovanom obliku, oko 15% je u obliku kompleksa (sa fos- fatom, citratom i bikarbonatom) a ostatak je vezan za proteine. Raspodela magnezijuma izmedu ovih frakcija, kao i kod kalcijuma, zavisi od koncentracije proteina i pH. Ekstracelularni magnezijum je pre ‘svega izvor za intracelularni magnezijum. METABOLIZAM MAGNEZIJUMA Homeostazu magnezijuma odrzavaju tri sistema: bubrezi, gastrointestinalni trakt i kosti. Bubrezi su glavni regulatori koncentracije magnezijuma u organizmu. Magnezijum | —— izhrane | [Zno} an 12 \| 02 | Ekstracelutarna | | teénost i plazma | Slika 9-11. Promet magnezijuma u organizmu (proseéan sadrzaj u mmol/24” kod odrasle osobe)Magnezijum je Siroko rasprostranjen element u hrani, posebno u hlorofilu, tako da je zeleno povr- ée glavni izvor ovog elementa za Goveka. Dnevno odrasia osoba unese oko 300 mg hranom. (Slika 9-11). Vazan izvor su i mineralne vode (,tvrde vode") koje mogu imati do 5 mmol/L. vige iskoristljivog magnezijuma nego iz biljaka Apsorpcija magnezijuma u crevima Neto apsorpcija magnezijuma zavisi od apsorpcije u pojedinim segmentima intestinuma, odnosno od njihove duzine i vremena koje hrana provede u njima. Duodenum i jejunum imaju visok kapacitet apsorpcije za magnezijum, ali su relativno kratki i hrana vrlo brzo prolazi, tako da se najveci deo ma- gnezijuma apsorbuje u ileumu. Vitamin D blago povecava apsorpciju magnezijuma, ali je ovaj efekat indirektna posledica poveéane resorpcije kalcijuma pod uticajem ovog vitamina. Magnezijum se u intestinumu apsorbuje paracelularnim i transcelularnim mehanizmom. Parace- lularna apsorpcija (kroz uske kanale izmedu enterocita) dolazi do izrazaja posle obroka kada je u lu- menu intestinuma visoka koncentracija magnezijuma, Sto uti¢e na promenu morfologije tesnih spoj- nica i one postaju propustljive za magnezijuma. Transcelularni transport je energetski zavisan zato &to ne postoji zna¢ajan hemijski gradijent izmedu lumena creva i sadrZaja u enterocitu, ali je prisutan elektrohemijski gradijent kojim se magnezijum izbacuje iz éelije. Pretpostavija se da se ovaj proces odvija u dve faze: prva faza je ulazak magnezijuma sa apikalne strane enterocita pasivnim transpor- tom ili olakSanom difuzijom a druga faza je aktivni transport do bazolateraine strane kroz Geliju kao i izbacivanje iz ¢elije. Izvesna koli¢ina magnezijuma se apsorbuje i putem debelog creva, a dokaz je hipermagnezemija koja se javlja davanjem magnezijumovih klizmi Renaino izluéivanje magnezijuma Homeostaza magnezijuma se odrava ravnotezom izmedu intestinalne apsorpcije i renalnog iz- lugivanja. Kada se koncentracija magnezijuma u plazmi smanji, smanjuje se i kolitina magnezijuma koja se filtrira u glomerulima, éime se smanjuje renaino izlugivanje.U glomerulima se filtriraju frakeije jonizovanog i kompleksno vezanog magnezijum i od te koligine se u tubulima reapsorpbuje 90% - 95%. U proksimalnim tubulima se reapsorbuje samo oko 20%, a u debelom uzlaznom delu Henleove petlje oko 65%, Mala koligina se apsorbuje u distalnim tubulima, ali nema podataka koliko magnezi- juma stigne u sabirne cevéice, i da li u ovom delu nefrona postoji sekrecija. Kada je koncentracija magnezijuma u organizmu normaina urinom se izlugi oko 5% profiltriranog magnezijuma, a kada je magnezijum u krvi snizen urinom se izluéi samo 1% magnezijuma profiltriranog u glomerulima. Sup- rotno, kod prekomernog unogenja magnezijuma izlugivanje se poveéava. U proksimalnim tubulima se magnezijum reapsorbuje paracelularno pasivnim mehanizmom, a kako je magnezijum veliki hidratisani atom, teze prolazi izmedu éelija nego natrijum. Zbog toga se u proksimainim tubulima natrijum reapsorbuje u mnogo vecem procentu (50-60%) nego magnezijum. Mehanizam reapsorpcije u debelom uzlaznom delu Henleove petlje se odvija uglavnom paracelu- larno i to Mg-voltaznim protokom, a transcelularni transport se odvija samo u slu¢aju metabolikih potreba éelije. Formiranje pozitivnog elektrohemijskog gradijenta sa luminalne strane tubulocita koji je potreban za reapsorpciju magnezijuma, odvija se na slede¢i naéin (Slika 9-12): - Na‘/K*-pumpa na bazolateralnoj membrani smanjuje intracelularni natrijum, pa se formira nega- tivni elektriéni potencijal sa unutragnje strane membrane (1); - Intracelularni kalijum se izbacuje iz éelije elektroneutralnim K’/CI-kotransporterom na bazolate- ralnoj membrani (2), a takode i hloridi (3); - Na‘2CI/K*-kotransporter na luminainoj membrani (osetliv na furosemid) aktivira se pomocu unutra8njeg negativnog potencijala i smanjenom koncentracijom natrijuma u éeliji (4); - Kalijumov jon se vraéa nazad u lumen kroz luminalni provodni kanal (5) - Paracelularnim putem, kroz tesne spojnice koje su propustljive za katjone, prelaze iz lumena 2Na’, au lumen se vraéa 1CT, sto takode povetava elektriéni gradijent (6); - Zahvaljujuci elektriénom gradijentu koji je ovaj natin stvoren (koraci 4, 2 | 6) magnezijum se re- apsorbuje pasivno kroz uske spojnice (7).