Potvrdenie

oetrujceho lekra dieaa (detsk lekr) na ely posdenia nroku na

(daje v potvrden vyplujte palikovm psmom a zodpovedajci daj oznate poda tohto vzoru )

prspevok pri naroden dieaa, ak ide o diea naroden z prvho a tretieho produ, ktor sa doilo
najmenej 28 dn

prspevok pri naroden dieaa (zven) ak sa sasne narodili dve deti alebo sa sasne narodilo
viac det, ktor sa doili najmenej 28 dn

Oetrujci lekr dieaa

Meno Priezvisko

Adresa pracoviska oetrujceho lekra

Ulica slo

PS Obec

daje o dieati

Meno Priezvisko Dtum narodenia

Potvrdzujem,
e vyie uveden diea/deti, na ktor si oprvnen osoba (rodi) uplatuje nrok na prspevok pri naroden dieaa
je/ s v mojej lekrskej starostlivosti.

Poskytovan lekrska starostlivos je/ nie je na zklade uzatvorenej dohody o poskytovan veobecnej
ambulantnej starostlivosti od ..................................... (uvies dtum, odkedy je uzatvoren dohoda).

Uveden diea/deti sa doilo/doili da ................................................... 28 dn ivota.

Peiatka a podpis
oetrujceho lekra
Dtum