Union zdravotná poisťovňa, a.s.

Spoločnosť zapísaná v obchodnom registri

Karadžičova 10 Okresného súdu Bratislava I, odd. Sa, vl. č. 3832/B
814 53 Bratislava
IČO: 36284831
DIČ: 2022152517

ODOVZDÁVACÍ PROTOKOL

Zoznam prijatých / odovzdaných prihlášok

na zmenu verejného zdravotného poistenia

Interné číslo zamestnanca:

Meno a priezvisko zamestnanca:

E-mail - na ktorý bude zaslaný potvrdený odovzdávací protokol:

Poradové Číslo prihlášky /

Meno Priezvisko
číslo čiarový kód

Čestne prehlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že mnou prijaté a odovzdané prihlášky obsahujú pravdivé údaje,
ktorých správnosť a úplnosť bola overená na základe dokladu totožnosti a ktoré boli podpísané poistencom resp. osobou
oprávnenou, pričom prejav vôle poistenca (osoby oprávnenej) bol urobený slobodne, vážne, určito a zrozumiteľne.

Podpis zamestnanca odovzdávajúceho prihlášky

Pečiatka a podpis podateľne V dňa