MetLife Europe d.a.c.

, pobočka poisťovne z iného členského štátu, sídlo: Pribinova 10, 811 09 Bratislava, Slovenská
republika, IČO: 47257105, zápis v OR Okr. súdu BA I, Odd.: Po, Vl. č.: 2699/B, právna forma: org. zložka podniku zahr.
osoby - MetLife Europe designated activity company, sídlo: Lower Hatch Street, On Hatch 20, Dublin, Írsko, zapísaná v
Írskom Registri Spoločností v Dubline pod č. 415123
Žiadosť o zmenu v poistnej zmluve
Číslo poistky: Tel. kontakt na poistníka:

Meno a priezvisko poisteného: Dátum nar.:

Meno a priezvisko poistníka: Dátum nar.:

o Zmena priezviska Dôvod: o sobáš o rozvod o osvojenie o iné (rozpíšte):

o Poistený z: ............................ na: ............................. o Poistník z: ................................. na: ................................
(Pozor! Pri zmene priezviska je potrebný pôvodný, aj súčasný vzorový podpis + akýkoľvek doklad potvrdzujúci
zmenu priezviska/mena.)

o Zmena adresy zasielania korešpondencie:

o Zmena poistníka (Pozor! Je potrebný notársky overený podpis pôvodného aj navrhovaného poistníka.)
Navrhovaný poistník (meno a priezvisko) ................................................................ Rodné číslo: ................................
Vzťah k poistenému: ................................ Adresa: .......................................................................................................

o Zmena oprávnených osôb Vyplňte, prosím, všetky kolonky.

(Pozor! Je potrebný notársky overený podpis poistníka, resp. poisteného aj poistníka, pokiaľ sa jedná o rozdielne,
dospelé osoby.)
Meno a priezvisko Rodné číslo Vzťah k poistenému Podiel na plnení (%)
...................................................................... ...................../............. .................................. .................................
...................................................................... ...................../............. .................................. .................................
...................................................................... ...................../............. .................................. .................................
Prosím, potvrďte jednu z nasledovných možností, ak sú oprávnenými osobami maloletí:
Týmto súhlasím, že v prípade, ak osobou oprávnenou na plnenie je maloletý, poistné plnenie z vyššieuvedených
poistení a pripoistení bude vyplatené (vyberte jednu z možností):
o v prospech maloletého k rukám zákonného zástupcu
o na účet v peňažnom ústave otvorený zákonným zástupcom a vinkulovaný čo do nakladania s plnením do dovŕšenia
plnoletosti dieťaťa.

o Úprava poistnej sumy o zvýšenie (potrebný zdravotný dotazník) o zníženie (max. o 25%) na: EUR

o Úprava poistného o zvýšenie (potrebný zdravotný dotazník) o zníženie (max. o 25%) na: EUR

o Zmena na poistenie so zníženou poistnou sumou

o Zmena spôsobu platenia a poistného obdobia na: o ročné o polročné o štvrťročné o mesačné

o Zmena v pripoisteniach
o doplnenie (potrebný zdravotný dotazník) ..................................................................................................................
o zrušenie .....................................................................................................................................................................
Konkretizovanie pripoistenia, hlavne pri špeciálnych ponukách.

o Zrušenie zmluvného dojednania o indexácii IND

o Úplné zrušenie indexácie s odkupom, (prevod dodatkovej hodnoty indexácie do podielu na výnose)

o Iné

Upozornenie: NEUHRÁDZAJTE V HOTOVOSTI. Platby súvisiace s poistnou zmluvou uhrádzajte len priamo na
účet poistiteľa IBAN: SK7181300000001100010809, SWIFT: CITISKBA prostredníctvom bankového prevodu alebo
Poštového peňažného poukazu.
PREHLÁSENIE
Dolupodpísané osoby sú si vedomé, že všetky zmeny požadované v tejto žiadosti podliehajú schváleniu poistiteľom.

V .................................... dňa .............................. Poistený ................................... Poistník .......................................

POS_ZZPZ_016/07_0716/0718