iados o pomoc v hmotnej ndzi

daje v iadosti vyplujte palikovm psmom a zodpovedajci daj oznate poda tohto vzoru

daje o iadateovi
Priezvisko Meno Titul

Dtum narodenia ttna prslunos Rodn slo Rodinn stav

Adresa trvalho pobytu

Ulica slo Telefnne slo

PS Obec

Kontaktn adresa/ adresa na doruovanie psomnost

Ulica slo

PS Obec

Socilny status iadatea

Zamestnanec

Samostatne zrobkovo inn osoba

tudent (forma tdia a stupe)

Uchdza o zamestnanie

Poberate dchodku (druh dchodku)

Dobrovone nezamestnan

In (napr. PN, poberate rodiovskho

prspevku)

Ostatn lenovia domcnosti (manel/manelka, rodi dieaa, deti ijce v domcnosti do 25 rokov, deti nad 25 rokov ak tuduj
dennou formou)
tt. Prbuzensk
Meno a priezvisko Rodn slo Zamestnvate / kola Adresa
prslunos vzah
Prjmov pomery iadatea a ostatnch lenov domcnosti (uvdza aj prjmy zo zahraniia)
iadate len domcnosti
no nie no nie

Prjem zo zvislej innosti (napr. pracovn zmluva, dohoda o vykonan

prce, dohoda o pracovnej innosti)

Prjem zo samostatnej zrobkovej innosti

Dvky nemocenskho poistenia (PN, OR, matersk)

Dvka v nezamestnanosti

Dvka garannho poistenia

Rodiovsk prspevok

Opakovan prspevky na podporu nhradnej starostlivosti

Pean prspevok na opatrovanie

Vivn (na deti, manela/ku, rozvedenho manela/ku)

Nhradn vivn

Prjmy z njmu / prenjmu

Prjem z vkonu osobnej asistencie

Dvky dchodkovho poistenia (starobn, invalidn ,vdovsk/vdoveck,

sirotsk, predasn starobn dchodok, socilny)

Dchodky zo starobnho alebo doplnkovho dchodkovho sporenia

Prspevok na aktivan innos formou dobrovonckej sluby

Prjem z dohody o brigdnickej prci tudentov

Vsluhov dchodok

Vrten preplatok dane

Vrten preplatok na poistnom

Prjmy z prleitostnch innost, nhodn a jednorzov prjmy

Prdavok na diea zo zahraniia

tipendium v doktorandskom stupni tdia

In ( napr. finann prspevky nadci, obianskych zdruen)

Poznmka: O prjmovch pomeroch je potrebn predloi doklady pri podvan iadosti.

Majetkov pomery iadatea a ostatnch lenov domcnosti

iadate len domcnosti
no nie no nie
Nehnutenosti (napr. byt, rodinn dom, zhrada,
orn pda, trval trvnat porasty, lesy, gar)

Hnuten veci (motorov vozidl)

Vklady, pean hotovos

In
Poznmka: O majetkovch pomeroch oban predlo doklady. Ak m oban motorov vozidlo, ktor je mladie ako 10 rokov je potrebn predloi
odborn stanovisko vyhotoven znalcom alebo doklad o kpe.
Konania iadatea a lenov domcnosti zaat pred podanm iadosti
no nie
Konanie vo veci nroku na dvku v nezamestnanosti

Konanie o poskytnutie dvky nemocenskho poistenia

Konanie o poskytnutie dvky dchodkovho poistenia dvky (starobn, invalidn, sirotsk, vdovsk/vdoveck, predasn
starobn dchodok)

Konanie vo veci nroku na dchodok z doplnkovho dchodkovho sporenia

Konanie vo veci urenia vivnho pre nezaopatren diea alebo pre manela/manelku

Konanie vo veci nroku na nhradn vivn

Konanie vo veci urenia otcovstva

Konanie vo veci nrokov z pracovnho pomeru alebo obdobnho pracovnho vzahu alebo sluobnho pomeru

Konanie o poskytnutie ttnej socilnej dvky (rodiovsk prspevok, opakovan prspevky na podporu nhradnej
starostlivosti)

Konanie o poskytnut peanho prspevku na opatrovanie

Bol podan nvrh na vkon sdneho rozhodnutia na vymoenie vivnho maloletho dieaa a nezaopatrenho plnoletho
dieaa na ely zaatia konania o nhradnom vivnom.

Poznmka: O zaatom konan je potrebn predloi doklad.

Bytov pomery iadatea a ostatnch lenov domcnosti

iadate alebo len domcnosti:

je njomca bytu je njomca rodinnho domu je vlastnk / spoluvlastnk bytu je vlastnk /spoluvlastnk rod. domu

m prvo doivotnho uvania bytu alebo rodinnho domu, bva v zariaden podporovanho bvania, zariaden pre seniorov,
domove socilnych sluieb alebo pecializovanom zariaden, v tulku, domove na polceste, zariaden ndzovho bvania alebo
v krzovom stredisku

je njomcom obytnej miestnosti v zariaden urenom na trval bvanie

In (uvies kde bva)

Poznmka: O bytovch pomeroch je potrebn predloi doklad (napr. njomn zmluvu, rozhodnutie o prijat do zariadenia).

Pracovn a vedomostn aktivity

iadate len domcnosti
no nie no nie
Zvyovanie kvalifikcie externm tdiom

Vzdelvanie a prprava pre trh prce

Menie obecn sluby

Dobrovoncka innos

Poznmka: O vykonvan aktivcie je potrebn doloi doklady.

Spsob vplaty
Potovm okruhom na adresu v SR ___________________________________________________

Na et v banke v SR na slo tu __________________________________________________

Upozornenie: Poda 18 ods. 3 zkona . 417/2013 Z. z. o pomoci v hmotnej ndzi formu a spsob poskytovania pomoci v hmotnej
ndzi uruje rad.

Vyhlsenie iadatea
Vyhlasujem, e vetky daje uveden v iadosti s pravdiv a som si vedom/ prvnych nsledkov v prpade uvedenia nepravdivch
dajov.

V da

Podpis iadatea

Sprvnos dajov porovnal s dokladom totonosti . _________________________

Dtum porovnania
Podpis zamestnanca

Pouenie

Povinnosti iadatea a prjemcu pomoci v hmotnej ndzi

iadate o pomoc v hmotnej ndzi je povinn
a) preukza vetky skutonosti rozhodujce na vznik nroku na pomoc v hmotnej ndzi,
b) na vzvu radu predloi doklady potrebn na rozhodnutie o nroku na pomoc v hmotnej ndzi,
c) umoni overenie skutonost potrebnch na posdenie nroku na pomoc v hmotnej ndzi v mieste svojho pobytu.

Prjemca pomoci v hmotnej ndzi je povinn

a) radu psomne alebo elektronickmi prostriedkami so zaruenm elektronickm podpisom oznmi do smich dn zmeny vo
vetkch skutonostiach rozhodujcich na trvanie nroku na pomoc v hmotnej ndzi,
b) na vzvu radu preukza poadovan skutonos v lehote urenej radom,
c) umoni overenie skutonost potrebnch na posdenie nroku na pomoc v hmotnej ndzi v mieste svojho pobytu.

V prpade, ak fyzick osoba spsob, e sa jej poskytne pomoc v hmotnej ndzi neprvom, je povinn vrti poskytnut pomoc
v hmotnej ndzi alebo jej as zven o 10 % odo da, od ktorho nepatrila vbec alebo v poskytovanej sume.

V da

Podpis iadatea