DEI{ISLAMDOGAI{

CONSTAI{TIN EARAH JURJA SANDA

DrAGNosTrcuL ix
OFTALMOLOGIE

Ovidius University Press

Constanta 2006
 CAPITOLUL I
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
SEMNELOR $I SIMPTOMELOR OCULARE
1.

Simptome Conjunctivita Iridociclita Glaucomul acut

acutfl acutfl
Durerea disconfort moderatd, cu foarte intens6,
iradieri frontale, oculard gi
temporale, mai perioculard;
ales noaptea; cefalee, llcrimare
accenfuatdla
presiunea
regiunii ciliare
Acuitatea intactd, scdzutd Foarte scdnttd
vizuald,
Hiperemia conjunctivalS, perikeraticd, de stazd,
superfi ciald profundd (congestie
(congestie pasivd)
activd)
Secrefia mucoasa, lacrimald Iacrimald
muco-
purulentd
Corneea normalS edem endotelial, fulbure, edem
precipitate pe epitelial
fata posteri oard
Camera normal6 normald micd sau
anterio ari inexistenti
Umoarea normal6 tulbure (Tyndall Tulbure (Tyndall
apoasfl pozitiv) pozitiv)
Pupila normal6 mioticS, midriaticd,,
areflexiv6, imobili, de
deformatd culoare verzrrte
Iris normal edemaJiat (de congestiv (de
culoare inchisd), culoare inchis6),
desen gters, desen gters,
sinechii impins spre
posterioare cornee
Transpa- normal6 opacitdli opacitdli
renfa pupilare corneene
mediilor
Fund de se poate normal, dificil imposibil de
ochi examina de examinat in examinat datorrtI,
normal caz de exsudat edemului
in camera epitelial
anterioard corneean. CAnd
se poate
examina: paprla
hiperemicd,
edemaf iatd,, vase
sinuoase,
dilatate, cu sau
ftrd hemoragii
retiniene.
Tensiunea normall normald sau foarte mult
ocularfl scizutd (cu crescute, (60-
exceplia 1OOmmHg)
iridociclitei
hipertensive)
 Debut gradat de obicei gradat brusc

Vf,rstfl la orice vdrstd la orice virstd de obicei dup6 40

de ani
Simptome absente tate gi atenuate grefuri, virsdturi,
generale bradicardie (se
poate confunda
cu abdomen acut)
Tsbel 1.

2. Scflderea proqresivfl a vederii Ia vflrstnici

2.1. Anamneza
o dacd esteuni- sau bilateruld?
o de cdt timp dweazd?
. defectulvrzval este central sau global?
o dacd, in familie au glaucomatp$i* ?
o dacd suferd de diabet zaharat HTA sau alte maladii de
sistem ?
o dacd a unnattratament gi duratalui ?

2.2. Examinare
o misurarea A.V. la distantd

Scara Snellen Scara Monoyer Dimensiune (mm)

5150: IlI0 0,1 15,55
5140: 1/8 lI,64
5130: 116 8,73
0,2 7,24
-
5120 Y4 5,82
5ll5: U3 0,3 4,36
 0,4 3,62
t/2
5lI0 - 0,5 2,9t
0,6 2,4I
511 ,5 - 213 2,r8
0,7 2,06
0,8 1,81
0,9 l,6r
515: I I r,45
Tsbel 2. Scara Snellen qi Monoyer (distanld de examinare 5 m)

o mdsurarea A.V. cu punctul stenopeic

Fig. 7. Punct stenopeic

Metoda Donders se face prin examinarea A.V. a ochiului la

distanfa de 5 m, in fala optotipului. examin area fEcdndu-se
separat pentru fiecare ochi, ochiul neexaminat fiind acoperit cu o
sticld matd sau cu o palet6.
 Pentru a diferenlia scSderea A.V. prin viciu de refraclie de o
afecliune organicd, agezdm in fala ochiului examinat un punct
stenopeic (ecran metalic perforat in centru). ln cazul viciului de
refracfie, A.V. se va imbunitdfi prin suprimarea aberaliei
cromatice qi de sfericitate, iar in cazul tulburdrilor de
transparenfS a mediilor, vederea va fi mai scdnrtd datoritd
diminudrii cantitetii de lumini.
o examinarea corneei, camerei anterioare gi pupilelor
o m6surarea T.O.
o oftalmoscopia cu pupila dilatatd
o eventual examenul simfului cromatic

2.3. Cauze
. catatacta
. glaucomul primar cu unghi deschis
o degenerescenfa maculard,legatd, de vdrstd
o maculopatia diabetic6
o atrofia opticd
o opacitifi vitreene

3. Scflderea bruscil a vederii (mai mult de24 de ore)

3.1. Etiologie
o cavze unilaterale
-obstrucfia ACR
-tromboza VCR
-retinop atta seroasd centrali
-dezlipirea de retind
-hemoragia vitreeand
-neurop atta ischemici
-coroidita
 cauze bilaterale
-hipertensiunea malign6 cu edem macular
-edem papilar de lungd duratd
-leziuni chiasmatice
3.2. Anamneza
a dacd este uni- sau bilaterald,?
o dacd simptomele sunt constante sau intermitente ?
O dacd apare in condilii de staticd sau in dinami cd ?
o dacd este severd sau nu ?
O dacd pacientul este hipertensiv sau diabetic ?

3.3.
Bxaminflri
o mdsurarea A.V.
o reflexele pupilare
o oftalmoscopia direct6 gi indirectd
o angiofluorografia
o ultrasonografia

4. Scflderea tra

4.1. Ctuze
o atac ischemic ffanzitor
o edem papilar
o migrend
o neurop atra ischemici
o spasme ale ACR
o tromboza VCR
o hipotensiune in ortostatism
o anemie severd

10
 3. Durerea ocularfl
5.1. Cauze
o conjunctivite
o episclerite
o sclerite
o keratite
o iridociclite
a atac acut de glaucom

6. Durerea orbitaril
6.1. Cauze
o pseudotumori orbitare
o nevritd opticd retrobulbafi
o parulizii de nervi cranieni in diabet
o sinuzite
o vicii de refractie

7. Cefaleea
7.1. Anamneza
o intensit atea, regiunea, frecvenfa gi evenfualii factori
agravan[i
o graduald sau bruscd
O antec edente heredo -colaterale
7.2. Examinflri
o reflexele pupilare
o motilitatea oculard
o mdsurarea T.O.
o evaluare a func liet v rz;uale
O refracfia dupd cicloplegie
o oftalmoscopia dupd dilatarea pupilei
11
 8.
8.1. Cauze
o astigmatism
o deformiri ale corneei
o keratoconus
o dezhpue de retind
o migrena

9. Djplopia
9.1. Monocularfl
o cataractd incipientd
. luxafia sau subluxafia cristalinului sau pseudofakului
o astigmatism neregulat
o scleroza in pl6ci

9.2. Binoculari
o parahzia nervilor cranieni III, IV, VI

10. Prurit ocular

Cauze
o conjunctivite alergice
. conjunctivite virale
o blefarite
o sindromul de ochi uscat
. alergie la medicamentele topice
o ufinare a pwtdrii lentilelor de contact

1L. Senzafia de gqrp strflin

Cauze
o blefarite
t2
o sindromul de ochi uscat
. trichiazis
o abrazie corneeand
o corpi strdini corneeni superficiali
o keratita punctatd

12. Fotofobia
Cauze
. abtazie corneeand
o edem corneean
. uveita anterioard
. albinism
o aniridia

13. Hemeralopia
Cauze
o miopia necorectatd
o deficienfe de vitamina A
o retinop atia pigmentard
o glaucom avansat

14. Senzatii luminoase

Cauze
o dezlipte de vitros
. uveitd posteri oard
o hemoragie vitreeand
o dezlipne de retind
o opacitdli corneene
o migrend, tranzitorie
 15.
C
o cicatrici corneene
. edem corneean
o glaucom cu unghi inchis
o cataructd,
16. Fotopsii
Cauze
o dezhpire de retind
o decolare de vitros
o retinite
o migrene
17. Vedere coloratfl
Cauze
o dezhpire de vitros sau dezlipire de retind (eritropsie
o intoxica[ia cu digitald, (cianopsie albastru)
- rogu)
o
-
dupd angiofluorogr afre, in icter, dupd tratamenful
cu
sulfonamide gi clorotrazide (xantopsie galben)
-
dup6 tratament cu griseofulvind (cloropsie verde)
18. Heterocromiairianf,
-
18.1. Hipercromie irianfl
nevul Ota (melan ocjtozd, oculo-dermali)

Fig.2. Nev Ota (melanocitozd dermald)

14
o siderozdbulbard
o tumori iriene pigmentate
o sindromul Sturge - Weber
o tratament indelungat cu latanoprost

18.2. Hipocromie irianfl

congenttald, (numai a unui sector sau a intregului iris)

Fig. 3. Hipocromie iriand tn sector

o sindromul Claude Bernard - Horner

. ciclita heterocomici Fuchs

19.Cresterea bruscfl a tensiunii oculare

o atac acut de glaucom
o glaucom primar cu unghi deschis de natur6 inflamatorie
o sindromul Posner - Schlossmann
. glaucom malign
. glaucom postoperator
o hemoragie retrobulbard

t5
 20. Scflderea vederii. cu F.O. normal
20.L Nevritfl opticfl retrobulbarfl
o de reguld este unilaterald,
. durere oculard spontand qi la migcdrile globului ocular
o nu intotdeauna este afectatd, gi papila
o scdderea vederii culorilor
a defecful vizual este central sau centrocecal sau arcuat
20.2. Sindromul Stargardt (fundus flavimaculatus)
a afecfiune bilat erald, ce apare la copii sau la tineri
a atrofia regiunii maculare
20.3. Ambliopia
O asimptomaticd
o A.V. nu se imbundtdfegte dupd corecfie
20.4. Amaurozl congenitalfl Leber
o nistagmus
o ERG anormald
20.5. Acromatopsia
o nu diferen[iazd,nici o culoare
o nistagmus
o fotofobie

21. Scotoamele pot fi:

21.1. Pozitive ( sesizate de pacient) sau negative
(sesizate de examinator)
21.2. Centrale in:
o leziuni maculare
o papilite
o nevrite optice retrobulbare
o intoxicafii
o leziuni occipitale
t6
 Fig. 4. Scotom central

21,.3. Centrocecale

Fig. 5. Scotom centrocecal

21.4. Arcuate (scotom Bjerrum) - cauze :

o glaucom
o ischemie optic d anterroard,
o miopie forte

t7
 Fig. 6. Scotom arcuut

21.5. Paracentrale implicd o regiune aproape de

punctul de fixaJie, frrd a-l include
2I.6. Pericentrale implicS o regiune ce inconjoari
simetric punctul de fixalie, frrd a-l atinge
21.7. Altitudinale - implici doud, cadrane in cAmpurile
superioare sau inferioare, ca in:
o glaucom
o ischemia opticd anteri oard,
a obstrucfie de ram artenaI
O trombozd, de tam venos
o nevrite
O Ieziuni chiasmatice
2I.8. Hemianopsia binazalfl in:
O glaucom
o anevrism al carotidei interne
o tumori pituitare
o leziuni occipitale bilaterale
21.9. Hemianopsia bitemporalfl in:
adenom al glandei pituitare

l8
 O craniofaringiom
o meningiom la nivelul aripii mici a sfenoidului sau in
regiunea supraselard
O gliom de nerv optic
O meningit6

Fig. 7. Hemianopsie bitemporald tn leziuni ale chiasmei optice

21.10. Hemianopsia omonimfl ln:

. leziuni la nivelul cdilor optice
o leziuni temporo-parietale
o leziwioccipitale

Fig. 8. Hemianopsie homonimd

19
 2I.11. Hemianopsie in cadran implicd un cadran al
C.V.

Fig. 9. Hemianopsie tn cadran

22. Hipotonia ocularfl

o dezlipire dq coroidd
. traumatismul corpului ciliar
. dezltpte seroasl de retind
o intervenfii chirurgicale
o traumatism al globului ocular
o fttzia globului ocular
. coma diabeticd
. administrarea indelun gatd de acet azolamrdd,
23. Hipermetropia progresivfl
Cauze
o prezbiopia
o dezlipirea seroasd de retind
o hipoglicemia
o tumori retroorbitare

20
 24. Miopia progresivfl
. miopia forte
o stafilom

25. Discromatopsiile sunt de 2 tipuri:

25.1
fundamentale (rogu, verde, albastru) :
o protanopia _ absenfa perceperii culorii rogu (apare la
discromalii tip Dalton)
o deuteranopia _ absenfa perceperii culorii verde (apare la
discromalii tip Nagel)
o ritanopia : absenla perceperii culorii albastru (este extrem
de rar6)

25.2.
fundamentale :
o protanomalia (Hart)
o deuteranomalia (Rayleigh|
o tritanom aha (este ipoteticd)

2L
Cromatopsii Deficit Deficit Deficit Deficit
R-V I R.V II albastru variabil
Aconit Clorttazida Acid Antipaludice Anticomiliale
Amfetamine Digitalice nalidixic de sintezd Antipaludice
Antipaludice Nitrofuran Butazolidina Eritromicina de sintezi
de sintezd Chinina Clioquinol Indometacin Chelatori
Barbiturice Triodina Disulfiram Retinoizi Diabenese
Digitalice Etambutol Litiu
Griseofulvina Ibuprofen Fenotiazine
Fenacetina IMAO Vincristina
Santonine Izoniazida
Laruxyl
Salicilat de
Na
Streptomicina
Sulfodiazina
Tilbequinol
Tifomycine
Tolbutamida
Tabel 3. Medicamente ce pot aveu un efect toxic, tradus cu
tulburdri ale simtului cromatic

O menliune speciald trebuie fbcutd in glaucom.

Examin area simfului crom atic in glaucom nu face distincfie
intre glaucomul cu unghi inchis gi glaucomul cu unghi deschis.
Tulburdri ale perceperii culorilor in glaucom apar inilial in axul
-
albastru galben inaintea apariliei deficitelor de cAmp vrzual.
Perimetria attomatizatl staticd cu stimuli colorafi are rolul de a
evidenfia precoce scdderea pragului percepfiei colorate in axul
albastru - galben datoritd alterdrii celulelor ganglionare. Alterdri
in axul rogu verde nu apar dec0t in glaucomul evoluat.
Pierderea discriminirii cromatice este urrnarea pierderii difuze a
fibrelor optice.
22
 Existd mai multe metode de examinare:
o Tabele pseudoizocromatice Ishihara adtcd plange formate
din mozaicuri colorate in diferite tente, care desemneazd
cifre sau litere:
-Planga nr. 1 are desenat, din buline colorate o cifrd
lizlbrld pentru subiecfii norrnali qi pentru discromali:
este planga de demonstralie
-Plangele nr. 2 9 sunt citite incorect de cdtre
discromali
-Plangele nr. 10 - 17 pot fi citite doar de c6tre subiectii
normali
-Plangele nr. 18 - 2I sunt lizibile pentru discroma{i gi
nelizibile pentru normali
-Plangele nr. 22 - 25 diferentraz6 protanopii care citesc
numai a doua crfrd, de deuteranopi care citesc numai
prima cifrd.

Fig. 10. Ishihara

23
 Fig. 11. Ishihsra

Testul Farnsworth Munsell 100 Hue este format din

patru penare in care se gisesc dispuse 84 de pastile colorate.
Se cere subiectului sd aranjeze in fiecare penar pastilele in
ordinea progresiunii tonalitdlii lor. Examinatorul noteazd,
ordinea indicatd de cel examinat pe baza numerelor de pe
dosul pastilelor. Pe baza unui calcul simplu se traseazd o
diagramd ce diagnostrcheazd precis orice modificare
patologici a simfului cromatic, inclusiv acea minimd
alternare numitd low discrimination.

24
 9Z

doun4,t, (p ldoun"tanap (c ldoun4o"rd

@ lqnw,tou (n :anH 001 nasunry - 4trousu"tnl IrysaI
.ZI 'fit,f
 CAPITOLUL il
ORBITA
Examinarea se efect:seazd la lumina zilet sau la lumini
arttfrcrald pentru a evidenfia orice modificare privind aspectul
regiunii orbitare sau al raporturilor globului ocular cu perefii gi
tesuturile din orbitl.
Pentru o examinare corecti, examinatorul se a$eazd, pe scaun,
la acelaqi nivel cu examinatul gi in fala sa (adicd cu spatele la
fereastrS).

1. Exoftalmia
1.1. Clasificare anatomicfl
o unilateralfl
-inflamatorie
-vasculard
-tumoral5
-chistici
o bilateralfl
-o ftalmop atia distiroidiand
-trombo za de sinus cavernos
- di s o sto zd cr anio - faci ald ( s indromul Crouzon)

-neuroblastom metastati c
-mielom multiplu
- granul omatoza Wegener

1.2. Clasificare pe grupe de vflrstfl

adulfi - congestivfl
-celulita orbitard acutd
-pseudotumori
-tumori metastatice
27
 -o ftalmop atia tiroidiand
-trombo za de sinus cavernos
- fi stula c arotido-c averno asd

adulfi - axialfl
-oftalmopati a di stiroidiand
-nemanglom cavernos
-varice orbitare
adul{i - neaxiali
-mucocel
-meningiom al aripii mici a sfenoidului
-extensie a unei tumori sinusale in orbitd
-tumori ale glandei lacrimale
copii
-c elulitd orbitard, acutd,
-pseudotumori
-gliom de nerv optic
-leucemie acutd
-neuroblastom metastati c

1.3. Investiga{ii
ir
o Anamneza
-vdrsta
-debutul
-durata
-fluctualia
-cronologia simptomelor
o Inspecfia
-dacd, este unilaterald sau bilaterald
-dacd este axtald sau laterald,
-dacd este pulsatild sau nepulsatild
-culoarea pielii pleoapei
28
 -examinarea regiunilor de vecindtate: craniu, sinus
maxilar
o Palparea
:
-dacd la presiune este rezistentd tumord solidd
-dacd este reductibilA - tumord vasculard
o Exoftalmometria se efectueazd, cu ajutorul
exoftalmometrului Hertl'care este a1c6tuit dintr-o tijd de olel pe
care culiseazd doud sisteme ce prezrntd fiecare cdte o oglindd
inclinatdla 45 grade qi cAte o rigld, gradatd.
-normal, apexul corneean se afld la aproximativ t4-16
mm anterior de rebordul orbitar extbrn
-sub 14 mm se vorbegte de enoftalmie
-
-cdnd apexul corneean proemind intre t6 18 ffiffi, se
vorbegte de exoftalmie u$oari
-intre 18 - 20 mm exoftalmie medie
-intre 20 - 25 mm exoftalmie mare
-peste 25 mm exoftalmie fo arte mare
Alte examinflri
-A.V. este scdnttd, c0nd este ocupat spaliul retroorbitar
sau poate fi simptom in cadrul tumorilor de nerv optic
-reflexele pupilare pot fi normale sau lenege in
compresiuni de nerv optic: reflexul fotomotor direct (se
acoperS ambii ochi ai pacientului cu palmele
examinatorului dup6 care un ochi va fi descoperit gi se
va remarca o contrac{ie rapidd Ia lumind), reflexul
fotomotor indirect (consti in declang atea reflexului
pupiloconstrictiv nu numai de partea ochiului iluminat,
dar gi la ochiul opus; se acoperd un ochi in timp ce
celllalt ochi este l6sat decoperit qi ridicAnd mdna de pe
ochiul acoperit, apare mioza la celdlalt ochi) qi reflexul
(se inviti pacientul sd
 priveascS tra distan!5 qi apoi brusc se {txeazd degetul
examinatorului la distanfa de 15 cni de nasut
pacientului, pupila contractAndu-se propor{ional cu
aeomodalia gi cu convergenfa)
*exarnenul biomicroscopic, in special pentrn alte semno
inflamatorii
-oftairnoscopia: edem papilar, dilatalii venoase
-tonometria digitali a orbitei
o Examinf,ri paraclinice
-explor area functiei tiroidiene
-exarnen O.R.L.
e Examin6ri speciale
-radiografra orbitarS: locahzarea extracrbitard sau
intraorbttard
-venografta orbitard: in varice orbitare
-angiografta carotidiani: ?n obstruc{ia ACR qi in
axoftalmia puisatiiS
-ultrasonografia: in tumori orbitare (solide, ehistice,
angiomatoase) gi ?n leziuni orbitare infiltrative
-tomografta computenzatd: ajutd La vtzua\tzarea osului
maIat, ztgomatie
-RMN: ?n leziuni infectioase orbitare

Z" telulita or itarfi acutfi

o Cauze
-infecJii aie sinusurilor nazale asociate
-posttraumatic
-postchirurgical in intervenlii pentru sacul lacrimal sau
strabism
-infecfii de vecindtate ca: dacriocistita, infeclii
supurative ale pleoapei sau ochiului, infeclii dentare
 Caracteristici clinice
-unilaterald
-exoftalmie dureroasi
-edem palpebral cu durere la presiune
-congestie conjunctivalS gi chemozis
-limitarea migcdrilor globului ocular
-edem papilar in caz de compresiune a nervului optic
Investigafii
-anamnezai debut acut cu durere, tumefac\ia pleoapei,
diplopie, fotofobie
-exoftalmometria
-testul cu sticlS rogie pentru diplopie
-testul la lumind pentru fotofobie
-reflexe pupilare
-oftalmoscopie
-CT orbitd gi sinusuri

3. Pseudotumori orbitare
. Caracteristici clinice
-pot fi acute, recurente sau cronice
-simptomele includ durere, diplopie qi deteriorarea A.V.
-de reguld sunt unilaterale
-pot fi localtzate sau difuze, anterioare sau posterioare
-se asocrazd cu durere gi tumefacliapleoapei
-limitarea migcdrilor globului ocular
-chemozis
-masd palpabild orbitard
. Investigafii
-examenul excursiilor globilor oculari
-tonometria
-evaluarea nervului optic
31
 -examindrt serologrce
-biopsie dupd aspirare cu ac fin
-ultrasonografie
-CT
-RMN

4. Exoftalmia tiroidianfl
o Caracteristici clinice
-frecvent bilat erald, dar poate fi gi unilaterald,
-manifestdri sistemice de hipertiroidism ca: tremur,
tahicardie gi transpiralii abundente
-ldrgirea fantei palpebrale printr-o hipertonie
pennanentd a pleoapelor datoritd spasmului muqchiului
ridicdtor neted Mtiller - semnul Dalrymple
-tremur la inchiderea fantei palpebrale semnul
Rosenbach
-necobordrea pleoapei superioare la privirea in .jos
semnul von Graefe
-incetinirea ridicdrii pleoapei la privirea in sus - semnul
Griffith
-tremor fin fibrilar aI pleoapei superioare insoJit
- semnul Rosenbach
cAteodatd de blefaro spasm
-insuficienja convergenlei la privirea de aproape
semnul Moebius
-retraclia pleoapei superioare, cu impiedicarea
inchiderii complete a ochiului (semnul Stellwag I) gi cu
dificultatea (raritatea) clipitului (semnul Stellwag II)
-exoftalmie
-migc6ri restrictive a mugchilor oculari extrinseci
-in cazuri severe, afect area corneei gi a nervului optic

32
o Clasificarea Werner a modificflrilor oculare in maladia
Graves:
-clasa 0 - fErd semne sau simptome
-clasa 1 - retrac[ta pleoapei superioare
-clasa 2 - tumefaclra lesutului periorbttar
-clasa 3 - exoftalmie
-clasa 4 - motilitate oculari restrictionatd
-clasa 5 - afectare corneeand
-clasa 6 - afectarca nervului optic cu pierderea vederii
o Investigafii
-anamneza
-examen oftalmologic complet
-nivel crescut T4 - indicator de hipertiroidism
-nivel relativ crescut T3
.TSH -I

-examindri imagistice orbitare

5.Tromb oza de sinus cavernos

. Cauze
-stafilococii ale felei
-otomastoidite
-septicemii
o Caracteristici clinice
-debut violent
-bilaterall
-exoftalmie precoce
-afectarea stdrii generale
-durere accentuatd oculafi, qi perio culard, precedatd de
oftalmoplegie
-paralizii ale nervilor cranieni - frecvent oculomotor gi
abducens, ocazional trohlear, tar facial
33
 6. Fistula de sinus cavernos
o Cauze
-traumatism cranio-cerebral
-rupfurd spontand, a unui anevrism intracavernos
Caracteristici clinice'
-unilateruld,
-exoftalmie dureroasd gi pulsatilS
-chemozis accenfuat
-dilatarea venelor epibulbare

Fig. 13. Vene dilatate tn fistula carotido-cavernoasd

-oftalmoplegie
- dllatare a vene lor retini ene
-auscultafie: stetoscopul aplicat pe orbitd, deasupra
pleoapelor tnchise suflu cu propagare Ia baza
craniului (anevrism oftalmo-carotidian), suflu continuu
(tumori anevrismale), suflu sincron cu pulsul arterial ce
dispare la compresiunea carotidei la nivelul gAtului
(anevri sm fi sur at carctido-c avernos)
 Investigafii
-CT
.RMN
-Eco Doppler

'7. c
o Caracteristici clinice
-apare de reguld intre 2 qi 6 ant
-exoftalmie axtald
-incefogarea vederii
-reflexe pupilare afectate
-edem sau atrofie opticd
. Investigafii
-radiografii orbitare (diametru canalului optic mai mare
de 6,5 mm)
-CT (l6rgire fusiformd a nervului optic)
-RMN pentru evaluarea extensiei tumorii

t. Enoftalmia
. Cauze
-ftizia globului ocular (bilaterald,, in boli consumptive,
stdri de denutrilie severe)
-micro ftalmie congen ttald
-traumatisme orbitare cu fracturi de perefi orbitari
-sindromul de retractte Duane (paralizie congenttald,
pa\taId a mu$chilor drepli externi gi drepli interni)
-sindromul Claude Bernard-Horner (enoftalmie, ptozd,,
mrozd)

35
 CAPITOLUL III
MALADIILE PLEOAPELOR
l. Anatomie
Stmctura histologicd a pleoapei :

l. pielea;
2. glandele Zeiss;
3. muqchiul orbicular;
-1. muqchiul ridicdtor al pleoapei superio arc;'
5. glandele Meibomius;
6. deschiderea glandelor Meibomius; glandele Krause;
-. glandele Wolfring;
t. conjunctiva palpebrald

2. Examinarea pleoapelor
2.1. Deschiderea palpebrald,
o distanfa dintre marginea pleoapei superioare gi in61limea
S*nrului palpebral vertical (normal9 - 10 mm)
. distanla dintre comisura mediald gi laterald, gi ganful

),
ta-a Pozitia ochiului gi a marginii palpebrale
. ptozd
. entropion sau ectropion

2.3.Alte examinflri
| tradtatea tendonului comisurii palpebrale laterale sau
mojiane
. determinarea funcliei de ridicare a pleoapelor

37
 Fig. 14. Mdsurareafuncliei de ridicare a pleoapei

o examinareapielii pleoapelor qi a cililor

o fenomenul Bell - migcarea de ridicare in sus gi in afard, a
globului ocular ce survine la incercarea de inchidere a ochilor
(in paralizia factald, de tip periferic)
2.4. Cauze inflamatorii
o afecliuni infl amatorii orbitare
o asociate cu conjunctivita, dacriocistita gi dacrioadenita
o post intervenJii chirurgicale
2.5. Cauzeneinflamatorii
alergice
o blefarogalazrs

3. lor
3.1. Infectii bacteriene ale pleoapelor
o acute
o cronice
a seboreice
a ulcerative

3.2. Herpes ) zona zoster

15. Herpes zoster oftalmic cu afectarea regiunii nasului

33. Chalazion

Fig. 16. Chalazion pleoupa inferioard

39
 Fig. 77. Granulom conjunctival asociat cu chalazion

3.4. Dermatite
de contact

Fig. 18. Dermatitd de contact dupd utilizarea trutumentului

antiglaucomatos

a atopice cu afectarea conjunctivei gi a marginii palpebrale

o herpes simplex unilateral
o herpes zoster
 3.5. Moluscum contagiosum
noduli unici sau multipli

Fig. 79. Moluscum contagiosum

asociat cu conjunctivita folicular6

Fig. 20. Conjunctivitd foliculard cauzatd de moluscum

4l
 3.6. Afectiuni ale marginilor libere palpebrale
Entropion
-senil

Fig. 27. Entropion senil

-cicatriceal

Fig. 22. Entropion cicatriceal

 -congenital

Fig. 23. Entropion

congenifut
fcrropion
-senil

Fig. 24. Ectropion

senil

43
 -cicatriceal

Fig. 25. Ectropion cicatriceal posttraumatic

Fig. 26. Ectropion cicatriceal bilateral sever asociat cu porftrie

cutanatd
 -paralitic

Fig. 27. Ectropion paralitic bilateral asociat cu paralizia

nervului facial

3.7. Ptoza palpebralfl

Clasificare
-simpld

Fig. 28.05 Ptozd palpebrald congenitald

45
 -complrcatd: asociatd cu anomalii oculare congenitale:
asociatd cu oftalmoplegie
-neurogen6: paruhzia neryului oculomotor comun.
sindromul Claude Bernard-Horner
-miogen6: miastenia gravis; distrofia miotonicd
-traumaticd
-pseudoptoza
Diagnostic diferenfial
-dermatoqalazis

Fig. 29. DermatoSalazis

-blefaroqalazis

o Investigafii
-anamneza
- ex ami nar e a I at erali tdll: uni I at e r ald s au b i I a ter ald
- determ tnar e a ptozer in po zi tta prtmafi,
Fry. 30. MRD (marginal reflex distonce) a. Normal; b. Ptozd
medie; c. Ptozd moderatd; d. Ptozd severd

Fig. 31. Mdsursrea indQimii Sanlului verticsl

-determinarea funcliei de ridicare a pleoapei: se apasd

sprdnceana pentru a elimina acfiunea frontalului in timp
ce pacientul va privi in jos, apoi in sus gi se vor nota

47
 excursiile (normal - 0,15 mm; funcfie de ridicare bund
- 0,8 mm; funclie de ridicare slabe,- 0,4 mm)
-examinare oftalmologicd completi
-studiul miqcdrilor oculare
-reacfiile pupilare
-examinarea din miastenia gravis: dacd este simetrici
sau asimetncd; pareze btzarc ale mugchilor extrinseci ai
globilor oculari; atonia muqchilor palatini qi ai
laringelui

Fig. 32. Oboseald la ridicareu pleoupei tn ptozd - Miastenia

gravrs

-fenomenul Marcus Gunn sinchin ezie palpebro-

mandibulard (sindromul Marcus Gunn se manifestd in
5oh drn cazunle de ptozd congenrtald

48

tilltrlltllltililllllriiir'llti n
 Fig. Sindrom Marcus Gunn - (r. Pozilia normald arstd
33.
ptozd moderatd ta OS; b. incercsren de deschidere a pleoapei
determind deschiderea gurii

Fig. 34. Afecturea nervului III - a. Pozilia normald aratd ptozs

moderatd la OD; b. Ptozd accentuatd la privires latersld

49
 3.8. Afec{iuni ale marginii ciliare
carLze locale: afecJiuni cronice ale marginii libere, tumori
infiltrative, arsuri, radio gi crioterapia pentru tumori
o ca;'aze generale : alopecia gen erultzatfl p s ori azrs
o cauze sistemice: mixedem, lupus eritematos diseminat,
sifilis, lepra
trichiazis

Fig. 35. Trichiazis

o districhtazrs

Fig. 36. Districhiazis

50

ruutrttlitillllllllIriltl rr,
. madarozis (pierdere a sprdncenelor sau genelor)

Fig. 37. Msdarozis

3.9. Tumori benigne

kerutoza seboreicd

Fig. 38. Keratozd seboreicd

o keratoacantom

5l
 Fig. 39. Keratoacantom

3.10. Tumori maligne

carcinom bazn-celular: aspect nodular, evolufie lent6, aspe
strfllucitor, indurat, cu suprafa{a telean grectazicd,, cA
pigmentat6

Fig. 40. Carcinom bazo-celular nodular, scuamos

52
 'll' l! rl!illlnr4--''w -iln;7

o carclnom al glandelor Meibomius qi Zeiss

Fig. 41. Carcinom nodular al glandei Meibomius

;t
.d

Fig. 42. Carcinom ulcerativ al glundei Zeiss

3.11. Leziuni pigmentare ale pleoapelor

. nevi pigmentari
o melano zd, precanceroasd
o melanom malign

53
 3.12. Tumori vasculare
hemangiom capilar: poate fi
descoperit imediat dupd
naqtere, cregte in primul an de viafi, poate fi acompaniat de
leziuni similare in alte pd4t ale corpului

Fig. 43. Hemangiom capilar mic

Fig. 44. Hemangiom capilar perio cular extensiv

54

llttrlttrilltllltrtilirll ri
?

Fig. 45. Hemangiom cupilar extensiv la nivelul felei

3.13. Afecfiuni chistice ale pleoapelor

o chist al glandelor Zeiss
. chist al glandelor Moll
. chist dermoid
. chist sebaceu
3.I4. Retrac{ii ale pleoapelor: la adult, ulceralia pleoapei
iste de I-3 mm fald de sclerd; vrzrbile la ochiul in pozi[te
:nmard; pot fi uni sau bilaterale
o Cauze musculare:
-o ftalmopatia tiroidiani
-boala Parkinson
. Cauze neurogene:
-parahzie faciald
-deviafia nervului oculomotor comun
-sindrom Parinaud

55
Cauze mecanice:
-posttraumatic
-postchirurgical
-exoftalmie
Cauze fiziologice
-cecitate

3.15. Boli parazitare ale pleoapelor

Pitiriazis palpebral: este cauzat de Phthirus pubis.
afecteazd copii cu condilii precare de igiend qi poate fi
distrus prin aplicalii de oxid de mercur l% sau agenli
anticolinesterazd sau prin crio- sau laserterapie

Fig. 46. Pitiriszis palpebral

3.16. Manifestflri palpebrale in boli sistemice

Xantelasma: aparc de obicei bilateral ca o placd galbe
subcutanatd, situatd de reguld in ll3 interni datori
hipercolesterolemiei gi cregterii lipidelor totale

56

,rrilrllrlll rl,ll ll , l
 t utsuptunx '1, .3![

,i,,,, iiliiiiiiiiillliillliiiirii]li Il I
 CAPITOLUL IV
AFECTIUNILE
)
APARATULUI LACRIMAL
o glande lacrimale
a punctele lacrimale
o c analiculele lacrimo -nazale
a sacul lacrimal
O meatul nazal inferior

1. Sindromul de ochi uscat

L.1. Deficienfe lacrimale ale ochiului uscat
o Sindromul Sj6gren primar gi secundar
o Deficienfe lacrimale non Sj6gren
- alacnmi a c ong enrtald,
-trahom
-eritem punctiform ,

-arsuri
- k er atit a n euro p ar altticd,
-p ar alizi a nervului facial
-infiltralia glandei lacrimale in sarcordozd, qi amilotdozd

1.2. Ochi uscat in afectiuni locale

a blefarite
a inflamafia glandelor tarsale Meibornius
o districhrazis
a entropion
o ectropion
a lagoftalmie
o colobom palpebral
o afecfiuni corneene dupd purtarea lentilelor de contact
59
o eroziuni corneene recurente
o leziuni la nivelul limbului sclero-corneean

o Investigafii:
-testul Schirmer I: se folosegte h0rtie de filtru cu
lungimea de 3,5 cm qi 16!imea de 0,5 cm. Se introduce
un capdt al benzit de hArtie in treimea externd a sacului
conjunctival inferior timp de 3 minute . Dacd, umectarea
se face pe o lungime mai micd de 1 cm : hiposecreti
lacrimali. Dacd, umectarea se face pe o lungime mai
mare de 3 cln : hipersecretie lacrtmald^

Fig. 48. Test Schirmer I

-testul Schirmer II: este identic cu testul I, dar i
prealabil se efectueazd, anestezie 1oca16 ce suprim
secrelia lacrimall reflexd. Rezultarul ne oferi secrefi
lacrimali de bazd. Diferenta aritmeticd dintre cele do
valori regrezintd valoarca secretiei lacrimale reflexe.

-Timpul de rupturd a filmului lacrimal : se instileazd

picdturd de fluoresceind 0,5oh in fiecare ochi gi se ce
60
pacientului sd clipeascd pentru a rcpartiza uniform
colorantul" Se aqeazd pacientul la biomicroscop (f,rltru
albastru cobalt) gi se mdsoard timpul dintre momentul
deschiderii pleoapelor gi apari[ta primei zone
intunecate, adicd fere flouresceind. Valorile sunt in
rnedie intre 1tr - 17 secunde.
-Testul de impregnarea cu roz Bengal : se tnstrleazd
cAte o picdturd de roz Bengal 1o/oin fiecare ochi, se cere
pacientului sd clipeasci gi, dupd 30 secunde se spal6 cu
ser fiziologic. Se obsewd la biomicroscop impregnarea
conjunctivei bulbare temporale, nazale gi a corneei.
-
Fiecare ochi se noteazd de Ia 0 9. Fiecare segment
ocular (conjunctiva temporald, conjunctiva nazald qi
corneea) se noteazd de la 0 - 3. Absen{a impregnirii se
noteazd cu 0, impregnarea discretd cu I, impregnarea
medie cu 2 qi impregnarea intensd cu 3. Acest test se
uttlize azd, in x ero fta lmi e .

Fig. 49. Test de impregnare cu roz Bengal

61
 tr.3. Sindrom Stevens - Johnson
Etiologie
-dupd administrare de
sulfamide, antibiotice
feni lbu tazond, diureti c e ttazidi c e, fenito in
-infecfii cu virusul herpes simplex
-idiopatice
. Caracteristici clinice
-febrd
-adinamie
-ochi rogu
-erupfii rogii, veziculoase pe piele
-p seudomembrane conjunctivale bilaterale
-cruste hemoragice pe buze
-vezretrle maculo-papuloase pe mAini gi pe picioare
-simblefaron
-ochi uscat

1.4. Sindromul Sjdgreen

Etiologie
-afecfiuni reumatismale
-boli de colagen
-boli autoimune
C ar acteristici clinice
-debut insidios
-uscarea conjunctivei
-keratopatie fi lamentoasd
-poliartritd reumatoidd
-gurd uscatd
-voce groasd
-anemie

62

illllllllillllllilliiiiIm ir
 r' lll I
rllllllllllrrlrr

2.
o Etiologie
-expuneri la vAnt, aer rece sau lumind puternicd
-inflam a[h aIe pleoapelor, conjunctivei, corneei, uveei
-sinuzite maxilare gi frontale
- stimui ar ea p arasimp aticului

2.1. Epifora
Cauze
-ale punctului sau canaliculului lacrimal: inflamafii,
cicatrici
-ale sacului lacrimal: inflamafri, neoplasm
-ale canalului lacri monazal: devieri postinflamatorii
-ale meatului nazal inferior: polipi, tumori
Anamnez,az
-vdrsta
-sexul
-ocupaJia
-modul de aparilie
-antecedente cu privire la afecfiuni nazale
Examinflri
-configura\ia felei gi nasului
-p ozilia glob ilor o cul ari
-pozi[u anornale ale pleoapelor
-tonusul mugchiului orbicular
-p ozi\ta punctelor I acrimal e
-pozilra cililor
- exami nar ea c onj unctivei
-studiul permeabilitd[It canalelor lacrimale gi a sacului
lacrimal

63
 i
I

I
I

--
:i:-i
|
I
rj
.l !
.t
I
i
i
I

Fig. 50. Dilstsrea punctului lscrimal inferior

3. Dacrioadenita acutfl
o Caracteristici clinice
-edemul palpebral se propagi gi asupra regi
temporale gi obrajilor
-deformare in ,,S" culcat a pleoapei superioare
-chemozis gi congestie conjunctivald
-durere la palpare
-ptozd, palpebralS

4. Dacrioadenita cronici

Caracteristici clinice
-de reguld, apare dupd dacrioadenita acutd, dar poate
,.]

apard gi in TBC gi trahom

-afecfiuni cronice ale pleoapelor
-ptoza palpebrald este inconst antd
-deplasarea ochiului in jos gi induntru

64

illilllrlllllltllltlilirrli,iii LL
 r tl tilllilllqilllililt

5. Dacriocistita acutfl

Fig. 51. Dacriocistita acutd

Fig. 52. Dacriocistitd acutd cu distensia sacului lacrimal

Se datoregte inflamafiei sacului lacrimal sau postobstrucfie a

c analului lacri monazal.
 Se manifesti prin epifor6, rubor, fumor, color, dolor in
regiunea sacului lacrimal.

*;

Fig. 53. Dacriocistitd acutd secundard obstrucyiei congenitale

canalului lacrim onazal

Tratament cu antibiotice, compresiuni ale regiunii sacul

lacrimal, sp6l6turi ale cdilor lacrimale, incizie cu drenaj
dacrioc istorino stomie

66

lililllllllillllltiiirli,rli rL
 , il ilrtrrllrllIltlllillilltilflil

Fig. 54. Irigares cdilor lscrimale

Fig. 5 5. Dacriocistorinostomie
Diagnostic diferenfial :
*sinuzita frontald acutd: inflamalia este, de reguld la
nivelul pleoapei superioare gi existi durere la palpare in
regiunea frontald
*sinuzita etmoidalS acutd: existd durere gi roqeafd Ia
nivelul rdddcinii nasului gi la nivelul comisurii interne,
cefalee, febrd
 CAPITOLUL V
AFECTIUNILE CONJUNCTIVEI

LAC

Fig. 56. Anatomia conjunctivei -,SF. Sac conjunctival; IF.

Funduri de sac conjunctivale superior Si inferior; B.
Conjunctiva bulbard; P. Conjunctiva palpebrald; LAC. Glands
Iacrimald; K. Glande lacrimale accesorii Krausel W. Glande
Wolfring; H. Cripte Henlel M. Glande Manz

1.
1.1. Anameza
o dacd, rogeaJa este uni sau bilaterald ?
o dacd, debutul este la un ochi gi dacd s-a extins gi la celdlalt
ochi ?
o dacd se asoctazd cu durere sau nu ?
-q.il|F

-
aoa oooo
oaaa
DD DD PO FD
oC)()C)
FDr gDr FDI pDr
rd E>eD (D
OP9X
A)A)I-='
s,B!:q,
E-'8 E #
i.co ts'"g gF
ir!Y
3;
a-cD H
CDCD/riE
e
8| : I
lSP
B o'5
(+ (\l
fie
ts^
rJ.

gb'
co
F..

5F0
Fl

o
ES
F r-a
p)
Ha
E:
S':t '-f
.-\,
 l1'il rllilrllilllIlllllllllllllrrrlTlr

Fig. 57. Tonometrie digitald

2. Coniunctivitele

2.1. Clasificare
etiologicd
-infecfioase: bacterii, virusuri, Chlamydii, fungi qi
parazili
-neinfecfioase: alergice, autoimune, dupd iritanfi, ochi
uscat, etc.
in funclie de debut
-acute
-subacute
-cronice
dupd tipul secre{iei conjunctivale
-seroase
-mucopurulente

71
 Fig. 58. Conjunctivitd mucopurulentd

1
-purulente
-membranoase
-pseudomembranoase
dupd cointeresarea conj unctivei
'1
-paplrare
-foliculare
-granulomatoase

2.2. Conjunctivita acutfl mucopurulentfl

Etiologie
-stafilococ auriu
-pneumococ
-streptococ hemolitic
-gonococ
Caracteristici clinice
-bilaterahtate
-congestie conjunctivald, in special la nivelul fundurilo
de sac
-secretie mucopurulenti
 -chemozis sever

Fig. 59. Chemozis sever

2.3. Conjunctivita membranoas5 sau

pseudomembranoasfl

Fig. 60. Indepdrtarea pseudomembranelor conjunctivale

in conjunctivita membranoasd agentul patogen este

Corynebacter diphthertae, pe cAnd in conjunctivita
pseudomembranoasd agenful patogen poate fistreptococul,
pneumococul, gonococul, stafilococul, dar gi post arsuri
73
 chimice, in sindromul Stevens-Johnson, in
keratoconjunctivita limbic superio ard,, dupi infec{ii
cu
Chlamydii la nou-ndscut
in conjunctivita membranoasd separarea membranelor se
face cu dificultate producind s0ngerdri, po cAnd in
conjunctivita pseudomembranoasd separarea membranelor
este ugoard gi nu produce singerdn

2.4. Keratoconjunctivita
se caractenzeazd prin aparifia de foliculi conjunctivali sau
pseudomembrane conjunctivale, keratitd punctati
sup erfi ctald, gi limfadenop atie preauricul ard

i:..

Fig. 61. Foliculi conjunctivali

ii
2.5. Conjunctivita hemoragicfl epidemicfl
. se manifestd in epidemii
o este foarte contagioasd
o exist6 fenomene severe de conjunctivitd
. aglutinareacililor

74

rtliitllllllllllllrrri
 o hemoragii mari subconjunctivale
o limfadenopatie preauriculard

2.6. Conjunctivita trahomatoasfl

t o Stadiul I
-papile in fundul de sac
-foliculi imaturi in por,tiunea supenoard a conjunctivei
palpebrale
-keratitd epiteH ald avasculard
o Stadiul II
-foliculi imaturi la nivelul limbului sclero-corneean
-pannus trachomatos
o Stadiul III
-o linie orrzontald (linia ARLT) in porliunea superioard
a conjunctivei tarsale
-cicatrici stelate in porfiunea superio ard a conjunctivei
tarsale

2.7. Conjunctivita alergicfl

o Keratoconjunctivita vernalfl
Caracteristici clinice:
-catacter sezonier
-bilateral6
-la copii gi tineri
-se manifesti prin prurit
-obiectiv existd foliculi tarsali conjunctivali sau la
nivelul limbului
-secrelie conjunctivald vAscoasi, lipicioasd
-rareori pete mici, albe la nivelul limbului
-keratitd punctatd superficiald

75
 chimice, in sindromul Stevens-Johnson, in
keratoconjunetivita limbic superio ard, dupS infecfii
cu
Chlamydii la nou-ndscut
in conjunctivita membranoasd separarea membranelor se
face cu dificultate produc0nd s0ngerdri, pe c6nd in
conjunctivita pseudomembranoasd separarea membranetro
este ugoard gi nu produce sdngerdri

2.4. Keratoconjunctivita
se caracteizeazd prin aparilia de foliculi conjunctivali sa
pseudomembrane conjunctivale, keratitd pun
sup erfi ctald, qi limfadenopati e preauriculard

Fig. 61. Foliculi conjunctivsli

2.5. Conjunctivita hemoragicfl epidemicfl

o se manifestd in epidemii
o este foarte contagioasd
o existi fenomene severe de conjunctiviti
. aglutinareacililor

74

lirrrrriiiiitllrllLl.] Ltll ril

 llIrlilll|lililllllilllllil|m

O hemoragii mari subconjunctivale

o limfadenop atie pre auriculard

2.6. Conjunctivita trahomatoasfl

Stadiul I
-papile in fundul de sac
-foliculi imaturi in por,tiunea superioard a conjunctivei
palpebrale
-keratitd epiteh ald, avasculard
Stadiul II
-foliculi imaturi la nivelul limbului sclero-corneean
-pannus trachomatos
Stadiul III
-o linie orrzontali (linia ARLT) in porliunea superioari
a conjunctivei tarsale
-cicatrici stelate in por{iunea superio ard, a conjunctivei
tarsale

2.7. Conjunctivita alergicfl

Keratoconj unctivita vernalfl
Car acteristici clinice :
-catacter sezonier
-bllaterald
-la copii gi tineri
-se manifestd prin prurit
-obiectiv existd foliculi tarsali conjunctivali sau la
nivelul limbului
-secre{ie conjunctivald v0scoasi, lipicioasd
-rareori pete mici, albe la nivelul limbului
-keratitd punctatd sup erftcrald

75
 Fig. 62. Conjunctivitd vernald

Fig. 63. Papile gigante Si mucus abundent tn conjunctivita

vernald severd
Diagnostic diferen{ial:
-keratoconjunctivita atopicd (frecvent la adulfi, papilel
apff in fundul de sac Ai nu la nivelul limbului)

76
 iill! ri fi-Bq|''F- - .w

-trahomul (nu ate caracter sezonier, leziunile sunt la

nivelul por,tiunii superioare a fundului de sac, afectarea
corneei este caracteristicd, existd frecvente complicafii
gi sechele)
Keratoconj unctivita flictenulw5-
-apare un nodul roz inconjurat de o zond hiperemicd pe
limbul sclero-corneean sau l6ngi limb
-adesea pot fi noduli multiplii
-tendi ntd, la ulc eralie

2.8. Hemoragii subconjunctivale

Cauze locale
-traumatisme
-conjunctivite acute
-fumori angiomatoase
Cauze generale
-aterosclerozd
-HTA
-diabet zaharat
-discrazii sanguine

2.9. Chemozis conjunctival

Fig. 64. Chemozis sever

77
 Cauze
-alergice
-oq'elet
-conjunctivitd gonococicd
-dacriocistitd acutd
-celulitd orbitard
-exoftalmie severd
-panoftalmie
-tumori orbitare
-afecfiuni renale

unctivalfl
2.10 . Xer oza conj
apare in deficienfa de vitaminaA sau in sindromul de
uscat
Clasificare
-Xl{ - hemeralopie
-Xl - xerozd conjunctivald
-X2 - xetozd corneeand,
-
-X3A keratomalacia afecteazd mai pufin de ll3
suprafafa corneei
-X3B keratomalacia ocupd mai mult de ll3
suprafala corneei
-XS - cicatrizarca corneei

2.lL Simblefaron
o Caaze
-afecliuni mucocutanate - sindromul Stevens-Johnson
-arsuri chimice
-trahom
-traumatisme

78

Itrlliilltrltitiili,rl tl,
 2.12. Conj unctivite pigmentare
Cauze
-congenitale
-dupi hemoragii subconj unctivale
-pigment melanic (in xeroza conjunctivald, trahom gi
conjunctivita vernald)
-siderozS
-argirozd,
-calcozd
-nevi
-melanoame maligne

2.13. Conj unctivite nepigmentare

Pinguecula

Fig. 65. Pinguecula

-este de reguld bilaterald

-poate si apar6 in amiloidozd
-se caracteizeazd, pttn noduli noduli mici alb-gdlbui la
nivelul limbului, de reguld mediani
-rareori se inflameazd
Pterigionul

,,ffi"ir:ilrtiff :J""juncivei
bulbare ce depdeeqr
-prezintd 3 stadii: incipient,
stab ihzatgi avansat

Fig. 66. pterigion incipient

Fig. 67. pterigion stabilizat

80
 Fig. 68. Pterigion avansat

. Concre{iuni conjunctivale

-sunt concrefiuni alb-gdlbui Ia nivelul conjunctivei

palpebrale ce apar frecvent Ia vdrstnici

Fig. 69. Concreliuni conjunctivale

81
o Chisturi conjunctivale

Fig. 70. Chist conjunctival

-de reguli con{in un lichid clar

Tumori conjunctivale
-dermolipom
-papilom tumord pediculatd situatd la nivel
conjunctivei palpebrale sau in fundul de sac sau I
nivelul carunculei
-hemangiom tumord rard asociatd cu hemangiom
capilar al pleoapei, de culoare rogie intensi, se albegt
la compresiune, iat sAngerarea se poate produce spon
sau in urrna unui traumatism minor
-naevus conjunctival - fumord beni gnd., unici, mobil
pe sclerd, cu tendin!6 de evolufie spre limb sau
plica semilunard sau spre carunculalacnmald gi poate
nepigm entatd s au p i g mentatd

82

llnrlirlriirlllll ,ril ,
 Fig. 77. Naevus conjunctival

Fig. 72. Naevus conjunctival nepigmentst

Fig" 73. Naevus conjunctival pigmentut

83
-melanom conjunctival tumord rard, de reguli la
virstnici, situatd la nivelul limbului, ce poate fi
pigmentatd sau nepigmentatd gi rareori se poate propaga
in interiorul ochiului

Fig. 74. Melanom conjunctival nepigmentat

Fig. 75. Melanom conjunctival pigmentat

84

rrrrltrirtlltltilllrlllll rn,
 CAPITOLUL VI
AFEC TIUI\IL,,E C ORNEET

Fig. 76. Structura histologicd a corneei - 7. Stratul epiteliul

anterior; 2. Membrsna Bowmann; 3. Stroyna corneeand; 4.
Membrana Descemet; 5. Stratul endotelial

1. nos

1.1. Etiologie
o stafiloco c auriu, pneumococ, piocianic
a severitatea semnelor obiective depinde de severitatea
infecfiei gi virulenfa agentului patogen
dacd agentul patogen este Stafilococul, ulcera{ia arc in jur
zone needematoase $r, ocazional microinfiltrate stromale

q<
 dacd agentul patogen este Pneumococul (ulcerul cu
hipopion), afecfiunea este gravd asociindu-se qi cu fenomene
severe de iridociclitd

Fig. 77. Ulcer corneean determinat de pneumococ

dacd, agentul patogen este Pseudomonas aeruginos

ulceraf ia avanseazd rapid spre stromd determindnd necro
stromald qi apoi la abces corneean in 48 ore

2. Ulcerul corneean herpetic

o virusul herpes simplex poate afecta epiteliul corne
(keratiti dendriticd) sau stroma corneeand (kerati
necrozantd)

2.I. Keratita dendriticfl

o este superfi ciald, liniard, in zig-zag, ulceralia avdnd aspec
unei arbonzatrt

86
Fig. 78. Ulceralie dendriticd micd - colorare cu fluoresceind
o sensibil itatea corneeand diminuatd
o diagnosticul se stabilegte prin coloralia cu fluoresceind sau
rozBengal

2.2. Keratita necrozantfl

Fig. 79. KerstilA sfiomald herpeticd necroticd

o apar multiple infiltrate

necrotice la nivelul stromei
o neovasculanza[ta apare dupd 4-5 sdptdmdni
87
 2.3. Keratita disciformfl
o edemul stromal evolue zd spre endoteliu
a hipoest e zie corneeand
o precipitate keratice

2.4. Herpes zoster oftalmic

Fig. 80. Herpes zoster oftalmic

este unilateral
leziunil e apar pe traiectul nervulur nazociliar
scdderea sensibilitalii corneene
infiltralii la nivelul stromei
vezicule epiteliale

3. Keratita marginalfl
o Etiologie: infecfii bacteriene, Chlamydii, infecfii pa
boli alergice, ulcer Mooren, afecliuni sistemice
4. Leziuni endoteliale
o precipitatele cheratice sunt depozite de celule, pigm
depuse la nivelul endoteliului corneean
runt patognomonice in iridociclitd
t variabile ca num6r, caracter gi distribulie
punct de vedere morfologic sunt rnidi pete albe, mate (in
-eita anterioard, negranulomatoasd) sau in seu de oaie (in
-eita arfiertoard, granulomatoasd), de aspect triunghiular,
iform, central, liniar, diseminat, neregulat

ul senil (gerontoxon)
-aparc bilateral, de regull la vdrstnici, iar dacd apare la
r-Arste tinere este legat de hiperlipidemie
-se prezintd ca o bandd gri cu ldlimea de 1 rnln, separatd
de cornee de o zond relativ clard

topatia in bandeletfl

Etiologie:
-uveite asociate cu artrrtd, reumatoidi juvenill
-cheratitd interstitiall
-glaucom cronic cu unghi deschis
-fttzia globului
-hip erc alc emia urmatd de hipe rpar altoidi sm
-maladia Paget
-guta

Debut prin apanlia unei berz;i gri medial gi alta lateruI,

in jurul limbului, frrd, interesarea lui

89
 Fig. 81. Cheratopatia tn bandeletd extensivd

-in decursul evolujiei (cAfiva ani) cele 2 benzi se

intdlnesc in partea centrald a corneei pe meridianul
interpalpebral
-de reguld se asoctaza li cu poli artrttd cronicd juvenilZ
gi cu tttd cronicd

Fig. 82. Cheratopatie perifericd acutd tn artrita reumutoidd

90
o Degenerescen{a nodularfl Salzmann
-apare dupd conjunctivita flictenulard, conjunctivita
vernali sau trahom

Fig. 83. Degenerescenla nodulard Sslzmann

o Degenerescenfa marginalfl Terrien

-este de reguld bilat erald
-in stadiile avansate se micg oreazd, iar vascularrzafia de
la marginea corneei nu ajunge la limb

o Distrofia corneeanfl in refea

-este bilateralS, simetricd, mai frecventd la bdrba[i,
apare de regull la pubertate
-intereseazd de reguld regiunea centrald

9t
 Fig. 84. Distrofte corneeand tn relea tip I

Fig. 85. Distrofte corneeand in releu tip II

-acuitatea vr Lal6 se deterioreazd in jurul vArstei de

ani
-are aspect granular sau aspect macular

92
 Fig. 86. DistroJie corneeand granulard tip I

Fig. 87. Distrofte corneeand maculard

-lipseqte vasculartza\ta corne eand, iar maculele prezintd,

prelungiri liniare

o Distrofia corneeanfl Fuchs

-este interesatd membrana Descemet cu afectarca
stromei gi endoteliului
-se caractenzeazd, prin apan\ia de pete galbene in
mozaic pe endoteliu

93
 Fig. 88. DistroJie corneeand Fuchs - schematic
-dac6 se complicd sau se suprainfecteazd, duce la
glaucom secundar

a
Keratoconus (cornee conicfl, ectazie corneeanl
distroficfl)

Fig. 89. Keratoconus - scft ematic

-apare de reguldla fete, la pubertate
-se manifestd prin fotofobie gi distorsionarea imaginilor
vdzute
-partea centrald a corneei apare ca o picdturd de apd pe
o suprafa[d de sticl6
-se examineazd punAnd pacientul priveascd in jos
semn Munson

Fig. 90. Keratoconus - semn Munson

-retinoscopia evidenf tazd un astigmatism miopic , tar la
oftalmoscopie se observd o umbrd inelard
-la biomicroscop se observd sublierea apexului
corneean, rupfuri ale membranei Bowmann $i Descemet
gi vizualtzarea fibrelor neryoase corneene

95
 CAPITOLUL VII
AFECTIUNILE SCLEREI

l.Investigatii
1.1. Anamneza
1.2. Examinare la luminatul lateral
1.3. Biomicroscopia dupd instilare de anestezic,
conjunctiva este deplasatd cu un tampon pentru a
remarca vasculariza[ia din jurul butonului de
episclentd gi se instileazd fenilefrinb urmdrind
congestie epis clerald, dupd 10- 15 minute

Fig. 91. Episcleritd

Fig. 92. Nodul de episcleritd

97
 1.4. Bxamene de laborator -
o factor reumatoid
o anticorpi antinucleari
o acid uric
o glicemie postprandiald

2. Episclerita
o durerea nu este prezentd, dar existl disconfort
2.1. Episclerita difuzfl

Fig. Epicleritd difuzil simpld

93.
hiperemia intereseazd plexul episcleral superficial gi are o
culoare rogie purpurie
2.2. Episclerita nodularfl

Fig. 94. Episcleritd nodulard

98
 se catactenzeazd printr-un nodul, conjunctiva supraiacentd
fiind mobild qi traversatd de plexul superficial episcleral
diagnosticul diferenfial se face cu sclerita, pinguecula
infl amati, conj unctivita flictenulard

3. Sclerita
3.1. Sclerita anterioarfl difuzfl

Fig. 95. Scleritd snteriosrd difuza

se caracteizeazd prin hiperemie drfuzd qi distorsionarea

plexului vascular

3.2. Sclerita anterio aril nodular

se caracterizeazd, printr-un unic nodul, sensibil, fixat pe
scleri

3.3. Sclerita
necr ozantd infl a mato ri e
se caracteizeazd prin distorsionarea plexului vascular, prin
sclerd putdndu-se vtzualtza vveea

99
 Fig 96

Fig. 96. Scleritd anterioard necrozantd - zond svflsculard

in cazrnr grave sclera poate cdpdta culoare maronre

(granulom masiv al sclerei) mai ales la persoanele cu artritd
reumatoidi

3.4. Sclerita necrozantfl neinflamatorie

cleromalacia perforantfl)
(s

dupd o lungd suferinld se rnstaleazd artrtta reumatoidd, Ia

femeile vArstnice
a este o afecfiune bilaterald, neinflamatorie, dar progresivd
o apar noduli sclerali multipli, galbeni; dupd 6 luni - | an, prin
compresiunea acestor noduli se poate vizaahza uveea
diagnosticul diferenJial se face cu:
-sclerita - este un proces inflamator uni sau bil ateral,
catacterizat prin durere vie, asociat sau nu cu artrita
reumatoidd gi cu evolufie favorabili
-sclerita nodulard necrozantd - artrita reumatoidd este
prezentd in 50% dtn cazuri, poate fi uni sau bilateruId,
caratertzatd prin inflamafie marcata. durere vie qi
evolutie nu totdeauna favorabild

r00
 3.5. Sclerita posterioarfl
o se asoctazd cu sclenta anterioard
a existd tensiune oculard crescutd
o semne inflamatorii la nivelul orbitei
O ptozd palpebrald
a moti litate a o culard, diminuatd
o edem papilar gi macular
o exsudate subretiniene
O tulburdri vitreene

Fig. 97. Exsudate subretiniene tn sclerita posterioard

Fig. 98. CT - tngro$are sclerald tn sclerita posterioard

l0l
o se invitd, pacienful
sd privescd in diverse
vizualiza sclera sectoare pentru
o biomicroscopie cu filtru
verde
O oftalmoscopie
o ultrasonografie

Fig. 99. Ecografie B-scan _

scleritd posterioard
examene de laborator:
-factor reumatoid
-anticorpi antinucleari
-glicemie
-acid uric
-HLA.B27

102
 CAPITOLUL VIII
PATOLOGIA UVEEI

1. Clasificare

1.1. Anatomicfl
o anterioare (iridociclite)
o intermediare (pars planite)
o posterioare
a panuveite

1.2. Patologicfl
o granulomatoase
O negranulomatoase

L.3. Clinicfl
o acute
o cronice
o recidivante

1,.4. Btiologicfl
a idiopatice
o infec(ioase
o autoimune
o sistemice

1.5. Cercetdrile cu privire la etiologia uveitelor dupd

trntraocular Infl amation and Uveites, American Academv of
Ophthalmology, no aratd
103
 E€ioE
t) ia LTVEHTEE"OR ANTERIOA
5E
4E

Frocente din totaiu de uveite - %o

Diagnostic Woods Perkins Dechlaegel Perkins gi Ffenderlel
Folk
1968 1961 19?3 1984 1987
lridociclita idiopaticl 37,4 32,7 11 1

Ir:dociclita cu FILA -B27

pozitiv
Artrita reurnatoidd i uveirii Z n1
vrr 51 2.8
Ciclita heterocromicd 0,6 1-7

Fuchs
Spondilita anchilopoietic5 11-7
L Lrl a.l 57 1.5
Sindrom Reiter 18.s 5? l
Cheratouveita zoosterianS 0,1 0"8
Sifilis 4,5 0,6 0,1 1.2 0,9
lridociclita traumaticd 0,3 4,7
Crrza glaucomato -ci ciiti cE 0,3 0
iridociclita tuberculoasS n)
TOTAT, 4.6 65,8 513 59,X 27,8
Etiol
t],[t0 iaa UVEITELOR POSTERIGA
Procente din totalul de uveite - *k
Diagnostic Woods Perkins Dechlaegel Ferkins gi llenderlel-
Folk
1960 196t 1973 r984 19E7
Retinocoroidita toxopiasmicd 30,8 qq 15.-E o? -
Vasculita retinian5 1,8 4,6 6,8
Llveita posterioarh idiopaticd 5,9 6-9 7'l
Histoplasmoza 3.9 32 3.5
T!-
Toxocara tt 1, ^Y 2.5
Retinita cu citomegaiovirus .)<
L.J

Retinite idiopatice 2.2

Coroidita serpisinoasd 2
Epiteiiopatia in pldci i,8
1a
Necroza retiniand acutd i-J
Birdshot coroidopaty 1
I L.Z
Limfom 0.6 1)
Sarcom 1.1 1)
Candidoza oculard 0.3 I
Tuberculoza 2r,8 0l 0
Lupus eritematos 0
TOTAL 56,5 17.6 s0.6 25.3 38,4
Tabele 4,5.
104
 2. Uveite anterioare (iridociclite)

2.1. Investiga{ii
. anamneza:
-simptomele
-debutul
-ttatamenful urmat
-dacd existd gi alte manifestdri sistemice

2.2. Examinflri
biomicroscopia
oftalmoscopia dupd instilare de midriatice
tonometria
alte examindri:
-pentru afecfiuni herpetice
-ciclita heterocromicd Fuchs
-uveita fac o - an aflactrcd,
- qiza g lauc omato cic li ttcd
o examene paraclinice:
- examene radio lo gic e p entru sp ondilita anch llozantd,
.HLA-827
-pentru artrrta reumatoidd juvenild (factor reumatoid,
anticorpi antinucleari)
-IDR la tuberculind pentru etiologia TBC
-biopsia din noduli conjunctivali pentru sarcoidozd
-VDRL pentru sifilis
-test la Behgetini gi HLA-B 5127 pentru sindromul
Behget
-examenul secreliei conjunctivale, uretrale pentru
sindromul Fi s singer-Leroy-Reiter

105
 2.3. Diagnostic diferenfial

o pentru uveita anterio arfl

-uveita anterioari idio patrcd
-uveite asociate cu HLA (spondilite anchilozantd,
sindrom Reiter, artrrta psoriazrcd, afecliuni
gastrointestinale
-uveite traumatice
- qiza glauc omato ciclitic 5
-sindrom Behget
-uveita fac o - an afilacticd,
o pentru uveita granulomatoasfl cronicfl
-TBC
-leprd
-sifilis
-herpes simplex, herpes zoster
-sarcoidozd
o pentru uveita negranulomatoasfl cronic5
- artrita reumato i d5 j uveni I 6
-iridociclita cronicd a copiilor
-ciclita heterocromicd Fuchs

2.4. Uveita anterioari idiopaticfl

durerea gi fotofobia, ca gi afectarca acuitdlii vinrale sunt

variabile
. congestie ciliard

106
 Fig. 100. Congestie ciliard tn iridociclits scutd

o precipitate in umo area apoasd (Tyndall +;

o exsudate fibrinoase sau chiar hipopion
O pupila areflexld, cu margini neregulate, greu dilatabild,
sinechii posterioare

Fig. 101. Sinechie posterioard Si pupila deformatd

t07
 flocoane flotante in vitros, evidenliabile prin ultrasonografie

Fig. 102. Ecografie modul A Si B -flocoaneJlotante tn vitros

o edem papilar sau macular (inconstant)

2.5. Irita acutd

o durerea este de reguld periorbttard, asociatd cu fotofobie qi
licrimare
o semnele obiective sunt asemdndtoarc cu uveita anterioard
acutd, dar mai diminuate

2.6. Iridociclita cronicfl

o debut insidios
o uqoari congestie ciliard
o durere la apdsare in regiunea corpului ciliar
o camera anterioard profundd
o fine precipitate keratice
o fine opacitdli vitreene

108
 2.7. Criza glaucomatocicliticfl (sindromul Posner-
Schlossmann)
o aparc intre 20-40 de ani
. predomind la sexul masculin
o de reguld este unilaterald in atacul acut de glaucom
o congestie conjunctivald gi ciliard minimd
o frrd sinechii posterioare
o T.O. este intre 40-60 mmHg
o unghi irido-corneean deschis

2.8. Sindromul Behqet

o uveitd unilateralS cu tendinfdla bilaterahzare
o ulcere genitale recidivante, precedAnd cu 2-3 am uveita

103. Ulcer genital tn sindromul Behget

109
o leziuni la nivelul mucoasei bucale

Fig. 104. Ulcer al mucossei bucsle tn sindromul Behget

o eritem nodos

Fig. 105. Eritem nodos tn sindromul Behget

110
o tromboze venoase sau obstructii arteriale

Fig. 106. Ocluzie vasculard tn sindromul Behget

pustule la nivelul pielii

Fig. 107. Pustuld dupd tnleparea pielii tn sindromul Behget

111
 o vene dilatate pe suprafa[a corpului

Fig. 108. Vene dilatate secundure trombollebitei obliterante tn

sindromul Behget

Diagnostic - 4 qiterii majore:

-aftoze sau ulcere bucale recidivante
-leziuni cutanate
-leziuni genitale
-afectare oculard
Diagnostic - 4 qrterii minore:
-artrrtd,
-semne vasculare
-semne neurologice
-afectare oculari

2.9. Ciclita
o este asociatd gi cu fenomene de trrtd
O durere la apdsare in regiunea corpului ciliar

tt2
o in cazun grave de iridociclitd plasticd se vizualizeazd qi o
membrand ctcliticd

3. Uveite intermediare
3.1. Manifestflri clinice
o sunt bilaterale in 70% din cannt
o afectarea persoanelor tinere este frecventd
O sunt relativ asimptomatice, pacienlI t acuzdnd miodezopsii gi
durere de intensitate medie
semne oculare:
-fenomene medii de iridociclitd
-flocoane sau opacitili in vitros
-opacitdli gelatinoase la nivelul orrer serrata,
trabeculului, in partea inferioard a pars planei
-periflebite retiniand
-edem papilar uni sau bilateral
-edem macular cistoid

3.2. Diagnostic diferenfial

o vasculita retinianfl
-semnele vitreene lipsesc
o sarcoid oza
-prezenf a semnelor radiologice
-biopsia nodulilor conjunctivali pozitld
o ciclita heterocromicfl Fuchs
-de reguld este unilaterald,
-este frecventd intre 30-40 de ani
-afecjiune asimptomaticd
-frrd congestie ciliard
-frrd sinechii posterioare
-fine precipitate corneene centrale sau declive
,''..f..:r'jri j
o maladia Coats
-interes eazd, regiunea maculard
-exsudate masive alb-gdlbui
-hemoragii
-fotopsii
-vase neregulate, in refea, intecuite
-anastomoze anormale
vitrita senilS
-edemul macular cistoid lipseqte
o corpi strflini intraoculari
a tumori intraoculare

4. {.Iveite posterioare

4.1. Generaliteti
o sunt granulomatoase sau exsudative, rar supurative
o este afectatd, regiunea maculard (formafiuni circumscrise).
juxtapapTlar, dar pot fi qi drfuze
retina este afectatd, in mod secundar (corioretinitd) sau
coroida (retinocoroiditd)
4.2. Etiologie
a TBC
O sifilis
o toxoplasmoz6
o sarcoid ozd,
4.3. Caracteristici
o edem corioretinian
o fenomene de vitritd
o edem papilar
o intecuiri vasculare

tr4
 4.4. Examin6ri
o anamneza
o biomicroscopie
o controlul tensiunii oculare
o examen oftalmoscopic indirect prin indentatie sclerali la
nivelul regiunii orrei serrata
o angiofluorografie
o examene radiologice
o IDR la tuberculind
o examindri de laborator
-titrul topxoplasma
-toxocara
-anticorpi antinucleari
-VSH
-hemoleucograma
.HLA-B5
-A-29
4.5. Diagnostic diferenfial
o retinoblastom
a melanosarcom de coroidd
o dezhptre de retind regmatogend
o corpi strdini intraoculari
o degenerescenld retini and
a infeclii po stoperatorii
4.6. Corioretinita TBC
se caractenzeazd prin prezen[a de tuberculi sau
fuberculoame
tuberculii TBC
-sunt Iocalizafi de reguld la nivelul polului posterior
-unici sau multiplii
115
 -gri-g61bur
-dezhpire seroasd de retini
tuberculom TBC
-leziune solitard
-margini regulate sau neregulate, de culoare gri
-dimensiuni 2-3 DP
-dezhpire seroasi de retind
diagnostic diferenfial
-toxopl asmoza - retina este prima afectatd, leziuni in
focar, afectarea vitrosului
-sifilis leziuni coroidiene multifocale, afectarea
vitrosului
-sarcoidoza leziuni multifocale, afectarca coroidei,
retinei qi vitrosului
-retinita cu citomegalovirus - afectare difazd, a retinei

Fig. 109. Retinita fulminantd cu CMV

4.7. Toxoplasmoza
o de reguld afectare unilaterald,
o dacd, este congenrtald,, este asociatd gi cu fenomene de
encefalitd, pre zentdnd lezium corioretiniene pigmentate, cu
tendin!6 de a evolua spre maculd
116
 Fig. I 10. Corioretinitd toxoplasmicd

o de reguli se asoctazd cu hidrocefalie, calcificdri cerebrale gi

retard psihic

4.8. Corioretinitasifiliticfl
o este bilaterali in 50% dtn cazurt
o leziunile pot fi difuze, diseminate la periferia fundului de
ochi

Fig. 111. Coroiditd multifocald siJiliticd

117
 4.9. Sarcoidoza (Besnier-Boeck-Schaumann)
o inilial este unilateruId, apoi bilaterald
o uveita se asoctazd cu placarde de eritem nodos
o uveita este de tip granulomatos
o multiplii noduli conjunctivali gi irieni
o opacitdli vitreene
o limfadenopatie bilaterald in afectarea pulmonard
4.10. Toxocara
fenomene de vitritd

Fig. 112. Vitritd la un ochi cu toxocsra

granulom ce cuprinde regiunea maculard sau intreg polul
posterior sau spre nervul optic

Fig. 113. Granulom macular lu un ochi cu toxocara

118
Fig" 114" Granulom cu afectarea nervului optic ls un oclti cu
toxocara
6 deztripire de retind prin trac{iune

Fig. 115. Bezlipire de retind prin truc{iune ls un ochi cu

toxocara
119
 5. (frfrdoeielocoroiditfl)
5.1. Etiologie
c oftalmia simpaticd
o sindromul Behget
o sindrornul Vogt-Koyanagi qi Harada
o sarcoidoza
o TBC
o sifilis
5.2. Epiteliopatia pigmentatfl rnutrtifo cald
posteri oard,
o relativ rurd
c afecteazd, p er so ane tinere
o placarde mari situate la nivelul maculei sau periferiei Fo
o fenomene de vitritd
o scdderea A"V. la 116 inseamnd, afectarea maculard
o recuperare spontand a A.V. dupd 3-6 sdpt6mAni
5.3. Coroidopatia peripapilarfl
o este o afecliune tard,, bilateraLd, a virstei medii
o leziunile coroidiene2 de culoare gri-gblbui, se intind spre
marginea discului papilar
. vitritd
o A.V" este mult scdzutd

Fig. 116. Coroidopatie sctivd serpiginoasd

r20
 5.4. Retinocoroidop atia Birdshot
o ratd, de reguld unilaterald
o apare la persoane de virstd medie. cu HLA-A}9 ptezent

Fig. I 1 7. Retinocoroidopatia Birdsltot

o multiple focare de culoare crem in zona centrald sau
periferi cd a FO, care evolueazd" spre atrofie

5.5. Oftalmia simpatic

o este o afecfiune rard, in prezent cu fenomene de panuveitd
granulomatoasd, ce aparc dupd traumatisrne oculare cu
interesarea uveei, dupd intervenlii chirurgicale
o este o hipersensibihzarc a ochiului simpattzat la pigmentul I
i

uveal
o existd multiple precipitate keratice

Fig. 1 18. Precipitate kerutice

12r
o infiltrate coroidiene (precipttate Dalen-Fuchs) Ia periferia
retinian6
o afectarea papilei nervului optic este frecventi
a Diagnostic diferenfial:
-endoftalrnita facoanafilactied nu sunt semne de
uveitd-''posteri oard, ochiut congener nu e-ste afectat,
anamnezd cu privire la traumatismul ocular sau cu
privire la intervenfia chirurg,1cald,
-sin Vogt-Koyanagi gi Harada - uveitd
I
granulomatoas6 bilaterald, dezlipire exsudativi de
retin6, nu existd traumatism sau intervenlie chirurgicald
in antecedente, existd simptome meningeale (grefuri,
cefalee, v6rs6furi, febrd), acufene, vertij, simtome
dermatologic e (vitiligo, p sor iazis, alopecie)

t22
 CAPITOLUL IX
AFECTIUNILE
)
PUPILEI

1. (diametrul pupilar este mai mic de 2 mm)

1.1. Unilateralfl
o antzocona frziologicd
o iridociclitd
o sindromul Claude Bernard-Horner (enoftalmie, ptozd
palpebrald gi mrozd)

Fig. 119. Sindrom Claude Bernard-Horner: mioza la OD

o instilare de miotice
o pupila leneqd (cu reflex absent sau minim, reaclie inceatd la
lumind gi la acomodalie)

1.2. Bilateralfl
fiziologic apare la copii sau bdtrAni
dupd administrare de miotice
intoxicafii cu morfind sau pesticide
semnul Argyll Robertson (pupile neregulate, areactive la
lumin5)
t23
 Fig. 120. Semnul ArgyU Robertson

distrofia miotonicd Steinert (ptozd bilaterald, opacitdli

cristaliniene po sterio are)
o tumori la nivelul mezencefalului

2. Midriaza
2.I. Unilateralil
o antzocoria ftziologicd
o pupili leneqd
o paralrzte de nerv oculomotor (ptozd,, mtdriazd, paraliticd,
oftalmoplegie)
o administrare de midriatice
a glaucom acut cu unghi inchis
o atrofie irianb
o traumatisme asupra sfincterului pupilar

2.2. Bilateralfl
o dup6 administrare de midriatice
o sindrom Parinaud din leziunile mezencefalului (parahzia
c onverg enfei, r etr ac[ia p leo ape i, ni stagmu s )

r24
 3. Anomatii de formf,
3.1. Congenitale
o colobom irian
c mernbrand pup tlard, p ersi stentb
o anomalia Axenfeld-Rieger (congenftale,, bilaterald,
proeminenla anterioard a liniei Schwalbe, extensia liniei
Schwalbe spre periferia irisului, anomalii dentare, craniene,
\
osoase,
3.2. Dobf,ndite
o sinechii posterioare
o prolaps lrlan
o iridodiahzd,
. iridectomie
. leucom aderent
o tumori iriene

4. Anizocoria
4.1. Etiologie
o iriene
o instilalii de miotice la un singur ochi sau midriatice
o parahzie de oculomotor comun (perechea a III-a)
o sindromul Claude-Bernard-Horner
o pupila din sindromul Argyll-Robertson
o ruptura sfincterului irian
o pupila lenegd
o anrzocorte frziologicd
4.2. Investiga{ii
o pupila inegald mdrime mare, anoffnald a pupilei: leziune
->
a parasimpaticului examinarea motilitdlii oculare
-> nerv oculomotor
limitatd: parahzie de normali ->
-> ->
t25
 exalninare la lampa cu fantd pentru vizualizarea eventualei
rupfuri a sfincterului irian da - miozl, traumaticd
->
instila{ii de pilocarptnd A,5o/o
->
10- 15 minute
pupila inegald mdrime mici anonnald a pupilei: leziune
a simpaticului -> frrdintdrzierea dilataliei: anrzocorie
) cu intdrzierea ->
dilatatiei instilatii de cocaind I0% -
dllatalie pupilard norm ald:->
antzocor'e ->
mtnimd,lfrrS: sindrom Horner ->d'latalte
hidroxiamfetamind tr %
-> -
dilataliei : leziune po stganglionard
4.3. Examinare
normal, diametrul este de 2-4 mm (mai mare la tineri gi la
vArstnici)
a se face la lumina naturald
o diferenltercaintre pupila mare gi pupila dtlatatd
o diferenfierea intre pupila anonnald qi pupila leneqd
o inegalitatea pupilard poate fi semn in leziuni simpatice sau
parasimpatice
o reflexul fotomotor direct
o prezenla ptozei gi tulburdrilor motilitdlii oculare
o dacd irisul este normal qi nu existd parchzia nervului
oculomotor comun, se instrleazd pilocarptnd,0,5o/o: pupila cu
reflexe leneqe se strAnge dup6 10- 15 minute

r26
 CAPITOLUL X
PATOLOGIA CRIS TALINULUI

1 . Investigatii
1.1. Anamneza
O dacd" are diplopie monoculard?
a scddere a acuttd\ii vizuale
1.2. Examinare
o determinarea A.V. la distan!1 qi la aproape
o examinarea la biomicroscop, cu pupila dilatatd
o ecografia B-scan se indicd cAnd existd opacitdli dense ale
cristalinului pentru a se exclude eventualele leziuni de pol
posterior
oftalmoscopie

2. Cataracta corticalf, senilfl

o Cataracta cuneiformfl
-in stadiile precoce se observd dehiscenfa fibrelor
cristaliniene
-la periferie se observd opacitali gri

3. Cataracta secundarfl
a traumaticd
o inflamatorie
o metabolic6 (diabetic6, distrof,ra miotonicd Steinert,
galacto zemte, hipotiroidism, hipo c alc emie)
o sindermatotrcd (sclerodermie, dermatita atopicd, thttozd,,
sindrom Werner)

r27
Fig. 121. Catsractd subcapsulard posterioard tn dermatita
atopicd
o toxicd (dupd cortizon, clorpromazrnd, miotice)

Fig. 122. Progresia cataractei induse de steroizi

4. Cataracta corticalf, stelatf, posterioarfl

o apar opacitdli policromatice localtzate subcapsular posterior
o este intdlnitd in distrofia miotonicd Steinert
 Fig. 123. Cstaructd subcapsulard posterioard stelatd tn
distrotia miotonicd

5.
o Etiologie:
-irite cronice
-traumatisme
-glaucom
-dermattta atopicd
-folosirea indelungatd a mioticelor
-gaz intravitreean (in operaliile pentru dezlipire de
retind)
o Tipuri:
-sindrom pseudoexfoliativ: aparc in 50o/o dtn cantn la
populafia vArstnic6, la nivelul marginii pupilare,
capsulei anterioare, reJelei trabeculare
-exfolieri reale: sunt forma tare ce prezrntd, torsiondri
ale lamelelor capsulei anterioare gi in partea centrald
-pigmentarea capsulei anterioare: in irite cu sinechii
posterioare, inelul lui Vossius, indusd de clorpromazrnd,,
maladia Wilson

t29
 Fig. 124. Inel Vossius

Fig. 125. Depozite la nivelul capsulei anterioare dupd

utilizarea tndelungatd de clorpromazind

6.
. Etiologie:
-cataracta senild
-heterocromia Fuchs
-miopia degenerativd,
-di strofi a retini and pigmentard
 -cataracta indusd de steroizi
. Caracteristici: '

-firzattr policromatice la nivelul capsulei posterioare, 1n

stadiile incipiente gi ulterior opacitdti subcapsulare ul.
stadiile avansate

7. apare cAnd perturbd

metabolismul cristalinului
o Etiologie:
-uveite

Fig 126

Fig. 126. Opacitdli subcapsulare anterioare in iridociclita

cronicd

- afecf iuni de generative

-mlop1e
-distrofie retini and pigmentard,
-dezhpire de retind
- afecliuni vitre o -retiniene

o Caracteristici:
-unilateruld,
-opacitdfile debuteazd in regiunea subcapsulard
posteri oard cu rrzatii policromatice
131
 -aspect spongios al opacitdlilor
-tensiune oculard scdzutd
de reguld existd rubeo zd tnand

. ux&€EREe er€s€m&{x'tiesee
c pot exista subluxalii sar.l luxafii reale
a Investigafii:
"anaff7figza
-biomicroscopia: iridodonezis, phakedonezis

Fig. 127. Cristalin luxat tn vitros - aspect ecograJic

-examindri complete pentru homocistinurie, sindrom

Marfan, sindrom Marchesani

132
 CAPITOLUL XI
AFECTIUNILE VITROSULUI

1. Celule inflamatorii in vitros

o apffi in iridociclite, pars planite, uveite posterioare,
endoftalmie

2. Celule rosii in vitros

c dezhpue posterioard de vitros
o retinopatii proliferative (diabet zaharut, maladta Eales,
tromboza de VCR, vasculite)
a traumatisme intraoperatorii in chirurgia dezlipirii de retind
o ne ovas culanza[i e c oroidi ani
a tumori coroidiene
a boli de sAnge

3.s
o in dezhprea regmatogend de retind, sediul celulelor
pigmentate este in vitrosul anterior

4.
o pacientul afirmd cd ii apffi spoturi negre in aria pupilard care
ii diminud vederea, oftalmoscopia efectuAndu-se cu
dificultate
o Cauze:
-retinop atta di ab etic d
-dezhpire. de retind
-obstruc.ia VCR
-dezlipire posterioard de vitros

r33
 -maladia Eales
-tumori intraoculare
o Investigafii:
-anamneza
-biomicroscopia, in special pentru a elimina
ne o vas culariza\ia tnand,
-oftalmo scopie indirectd dup 6 mrdrrazd maximd
-misurarea T.O.
-ecografie B-scan
-angiofluorografie
o Diagnostic diferen{ial:
-dezlipire de retini (ne clarifici oftalmoscopia
indirectd)
-vitriti (hemor agra lip seqte)

5.
o pot fi fine, mici (in distrucfii tisulare), vAscoase (in uveite
posterioare) qi aglomerate (in pars planita gi sarcotdozd)
o hralsza asteroidd: de reguld este unilatercld, existd opacitdli
albe, aderente de strucfura vitrosului gi nu este gravd ca
prognostic
o sinchizis scintilans: de reguld este biiateral, existd
numeroase cristale angulare in partea inferioard a vitrosului,
nu sunt atagate de structura vitrosului qi vitrosul este fluid
6. itros
o este frecventd la vArstnici, post afakie operatorie, post
vttrttd, in diab et zaharat
O vitrosul se detaqeazd de membrana limitantd internd a retinei
o se evidenltazd, prin oftalmoscopie indirectd, biomicroscopie
cu lentila 90D Volk, ecografie B-scan

134
 CAPITOLUL XII
GLAUCOMUL
Tensiunea oculari fiziologicd este asiguratd de echilibrul
dintre producerea umorii apoase la nivelul proceselor ciliare gi
evacuarea ei la nivelul trabeculului sclero-corneean.
Valoarea tensiunii oculare (T.O.) este, aldtun de examenul
cAmpului vizual (C.V.) qi examenul fundului de ochi (F.O.), un
criteriu fundamental pentru aprecierea modificdrilor din glaucom
(afecjiune cu prognostic rezervat).
L. Investieatii
1.L. Tonometria
o metoda dtgrtald de misurare a tonusului ocular este o
metodd imprecisd gi relativi, care se practtcd atunci cAnd
condiliile locale nu permit aplicarea tonometrului pe cornee
(conjunctivite, leziuni corneene, pl6gi corneene, herpes
factal sau palpebral, blefarospasm, fuse constantd gi
necontrolabild).
o tonometria cu Schi6tz (indentafie)

t'
{F}
s
Fig. 128. Tonometrul Schftz
135
 o tonometria Goldmann (aplana{ie)

Fig. 129. Tonometrul Goldmann

o tonometria Maklakoff

Fig. 130. Tonometrul Maklakoff

tonometria non-contact

1.2. Oftalmoscopia: directd gi indirectd

1.3. Biomicroscopia cu lentila Hruby sau Volk

r36

I
 1.4. Tonografia - inregistrarea relafiei care existd intre
diminuarea presiunii tonometrice cu eliminare de
lichid endoocular intr-o unitate de timp, sub efectul
unei presiuni constante
1.5. Gonioscopia: contribuie la stabilirea diagnosticului
pozitiv, diagnosticului diferenlial, al unor tipuri de
glaucom, in clasificarea bolii, la evaluarea eficienlei
terapeuticii aplicate. Gonioscopia este o metodd
indispensabild in studiul patogenezer glaucomului
congenrtal, clarificSrii etiologiei glaucomului
secundar, indicafiei actului chirurgical. Tehnica
elaboratd de Goldmann permite studiul unghiului
camerular in secfiune optic6, prin folosirea efectului
prismatic al unei sticle de contact, in care este
introdusd o oglindd cu reflexie totald.
1.6. Examenul cflmpului vizual
metode cinetice
-metoda prin compar alte
-perimetria Goldmann
metode statice
-p erirnetria sta ttcd me di and
-perimetria staticd circulard
-p erimetria static 6 comp uterizatd,

1.7. Teste de provocare

probe cu acfiune generalfl
-proba la cofeind
-proba vasopresoare la rece (cold pressor test)
-proba de compresiune a jugularelor
probe cu acfiune localfl
-proba la obscuritate
t37
 -proba la iluminarea ochiului
-proba la hornatropind
-proba lecturii
-proba la priscoi
-proba la corticosteroizi
probe cu ac{iune combinatfl
-proba ingestiei de apd
probe terapeutice
-proba terapeutic6 la pilocarpind
-proba la adrenalind
-proba la compresiunea globului ocular

j
2.

2.I. Definifie - este o neuropatie multifactoriald, la care

cregterea tensiunii oculare peste 2l mm Hg,
reprezintd un risc major.

2.2. Car acteristici clinice

o asimptomaticd in primele stadii
o poate fi depistat int0mplStor la un control pentru prescriere
de ochelari pentru prezbiopie
o T.O. peste 2I mm}lg
O diferenld de T.O. de peste 5 mm Hg intre cei doi ochi
O unghi irido-corneean deschis
o trdsdtun caracteristice ale papilei:
-alungirea verticald a discului
-hemoragr in formd de aqchie posterior de disc
-deplas area vaselor nazal
-paloarea discului accentuati
-atrofie peripaptlard
138
 -pulsafia A.C.R.
-straful fibrelor nervoase retiniene poate prezenta
deficite glaucomatoase, inainte ca acestea sd arbd un
echivalent evident in morfologia papilei
teste de provocare sugestive - ingestia de lichide coroborat
cu examinarca clinicd poate suspiciona un glaucom
o modificdn ale A.V.
o afectarea cdmpului vtntal: scotom Seidel, scotom Bjemrm,
scotom arcuat sau treapta nazald Roenne

Fig. 131. Modilicdrile cdmpului vizual tn glaucomul primar cu

unghi deschis: 7. evidenlierea spotului orb; 2. scotom Seidel; 3.
scotom Bjeruum; 4. scotom Bjewum $i treaptd nszald Roennel
5. treaptd vazald Si scotom Bjerrum; 6. stadiul Jinal
2.3. Diagnostic diferenfial
o hipertensiune oculard
-asimptomatici, cu valori ale T.O. peste 2I mmHg
-nerv optic aparent normal
-C.V. normal

139
 cupa discului optic fiziologtcd,
-ldrgirea diametrului cup6-disc, dar nonprogresivd
-frrd cregterea T.O.
-frrd deteriorarea C.V.
glaucom secundar cu unghi deschis: post cataructi
infumescentd, de nafurd inflamatorie sau cortizomcd,
ctlza omato c i c li trcd,
g I auc

-fenomene de iritS
-recidiv antd,
-unghi irido-corneean deschis
-aparc de reguld unilaterul
-T.O. este in jur de 40-60 mm Hg
-congestie conjunctivald minimi
o atrofia opticd
-paloarea discului nu este propor,tionall cu raportul
cupd-disc
-T.O. normald
-C.V. afectat
o glaucomul cu tensiune normald
o anomalii congenitale ale nervului optic, in miopia forte, in
colobomul neryului optic

3.
o sinechii la nivelul unghiului irido-corneean
o asociat sau nu cu cu tensiune oculard crescutd
o gonioscopia ajtfid la stabilirea diagnosticului

140
 Fig. 132. Gonioscopie - unghi deschis

4. Glaucomul acut (congestiv)

o c ong e sti e c onj unctivald, mar c atd,
o s ensibilitate corneea nd, scdzutd
o eameta anterioari qtearsd
c inchiderea unghiului este totdeauna prezentd
o pupila in midri azd ovalard,
o T.O. foarte crescutd (chiar gi digital)
o scdderea accentuatd a vederii

5. Glaucomul secun
5.1. Blocaj pretrabecular
o inflamator
o neovascular
O endotelial (sindroame irido-corneene)
5.2. Blocaj trabecular
o pigmenli
o macrofage ?n glaucomul facolitic
I4I
 proteine in iridociclite acute
administrare de steroizi
viscoelastice
intumescenfa relelei trabeculare
celule neoplazice
5.3. Blocaj posttrabecular
o tumori retrobulbare
o fistu16 de sinus cavernos
o sindrom Sturge-Weber

6.
6.1. Cauze anterioare
o contrac\ia particulelor inflamatorii
o contracfia membranelor fibrovasculare
o contraclia membranei endoteliale
6.2. Cauze posterioare
o intumescenfa cristalinului
o afakia simpl6 sau cu hernie de vitros
o subluxa,tia de cristalin
o secluzia pupilard
o tumori intraoculare
o atrofia esentiali de iris

7. Criza glaucomatocicliticfl (sindromul Posner-

Schlossmann)
7.1. Caracteristici
o aparc dupd pusee de iridociclitd
o recidivantd
. unghi irido-corneean deschis
. de reguld este unilaterald
o T.O. este intre 40-60 mmHg
o congestie conjunctivald superfi cial6
7 .2. Diagnostic diferen{ial
a glaucom uveitic de alte cauze
o glaucom acut
o glaucom neovascular
o glaucom pigmentar
o glaucom facolitic

8. (prin proteinele cristaliniene)

proteinele cristaliniene se scurg qi obtureazd releaua
trabeculafi,
o unilateral
o congestie conjunctivald
o edem corneean
o umoare apoasi cu Tyndall +
o T.O. crescutd
o tipic pentru cataracta hiperm aturd,
O unghi irido-corneean deschis
o frrd, sinechii periferice anterioare

9. Glaucomul facoanafilactic
o anarffneza (traumatism recent, intervenlie chirurgicald
pentru cataractd, aphcalii Laser)
o precipitate (,,seu de oaie") pe endoteliul corneean
o umoare apoasd tulbure
o sinechii
o congestie conjunctivald
o edem corneean
o T.O. crescutd
143
 1 0. Glaucomul neovascular
L0.1. Etiologie
o retinop atia diabeticd prolife rutivd,
o maladia Eales
o tromboza VCR
o obstrucfia ACR
o dezlipirea de retind
. tumord intraoculari
10.2. Caracteristici
o neovase iriene
o neovase in refeaua trabeculard
o T.O. foarte crescutd
o inilial unghiul irido-corneean este deschis, ulterior se
inchide datoritd membranelor fibro -vasculare
o hiperemie conjunctival6
o edem corneean
o modificdnlanivelul papilei nennrlui optic
10.3. Diagnostic diferenfiat
o glaucomul acut
o ciclita heterocromicd Fuchs
o atrofie esenfiald de iris
o midnazl dupd uveite (atropind)
. retinopatia de prematuritate

r44
 CAPITOLUL XIII
AFECTIUNILE RETINEI

Fig.133. F.O. - aspect normsl

Investigaf iile includ:
. anamneza
o determinarea A.V.
o oftalmoscopia directd sau indirectd
. biomicroscopia cu lentila Goldmann, Hruby sau Volk
o angiofluorografia

Fig. 13 4. Oftalmo scopie indirectd

145
o ecografia

Fi9.135. EcogruJie A-scan qi B-scan

o perimetria
o ERG

o
U
f
.e
d
E

Fig.136. ERG

146
O EOG

Fig.137. EOG

o PEV

Fi9.138. PEV

1. Hiperemia
1.1. Cauze
o arteriale
o venoase: maladia Eales, tromboza VCR, glaucom,
retinop atta diabetic d, papllita gi nevrita opticd

2. Anemia
o se intAlnegte in obstruc[iaAcR gi atrofia opticd

3. Edem
o edemul retinian de regul6 se localizeazd in regiunea
maculatd

t47
 4. Hemoragii intraretiniene
4.1. Hemoragii in flacflrfl, in:
o tromboza VCR
o retinop atiahipertensivd
. retinop atia diabeticS background
o periflebita retiniand
o edem papilar
o neurop atia i schemic d ante noard
o sunt rogii, multiple, locahzate in jurul discului papilar, la
marginea discului papilar sau in poluln posterior
4.2. Hemoragii punctiforme, in:
o retinop atia diabeticd background
O retinop atia di ab eti c 6 preproliferativd

o tromboza VCR

Fig.139. Hemoragii retiniene Si exsudate dure

4.3. Hemoragii radiare sau stelate, in:

o leucemie
o anemia pernicioasd
o boli de colagen

148
o diabet zaharat
o endocardita bacteriani subacutd

5. Hemoraqii preretiniene (subhialoidiene)

o sunt situate intre membrana limitantd interni li membrana
hialoidd a vrtrosului
5.1. Ctuze
o retinop atta preproliferativd
o traumatisme
o hemoragii subarahnoidiene
5.2. Cuacteristici
o apar brusc, in zona centrald a retinei, avind tendinfd la
expansiune gi apoi la resorblie spontan

6. Hemoragii subretiniene
. afecteazdfotoreceptorii qi epiteliul pigmentar ale retinei
o zonele hemoragice alterneazd cu zonele clare
Cauze
o neovas cularizatie coroidiani
o maladia Coats
O traumatisme

7. Anomalii ale vaselor sanguine retiniene

o sunt intdlnite tortuozitAqi sau vancozitdli: arteriale (in HTA)
sau venoase (in retinopatia diabeticd)

149
 Fig.140. Vase retiniene dilatate qi turtuoase

8. Anastomaze
de reguli int0lnim anastomoze intre o ramurd a ACR cu
artera cilioreiniand sau anastomoze venoase in angiomatoze
sau anastomoze retinocoroidiene in toxopla smozd

9. Anevrisme
de reguld intereseazd captlarele, dar qi arteriolele qi venulele
Cauze
o retinop atta diabeticd
o retinop atia hip ertensivd
O maladia Eales
o tromboza VCR
O maladia Coats

150
 10. Exsudate dure

Fig.l4[. Exsudate dure tn retinopatia diabeticd background

o sunt placarde galbene, relativ cu margini distincte, cu

tendinfd de evolulie spre regiunea maculard

Fig. 1 4 2. Maculopatie diabeticd

151
 11. Stea macularf,

Fi9.143. Stea maculard

Cauze
O retinop atta hip ertensivd
a neuroretinit6
o edem papilar

12.Exsudate moi

Fi9.144. Exsudate moi

r52
 Cauze
o retinop atta diabeticd
o retinop atta hipertensivd
o tromboza VCR
o anemie severd

13. Otrstructia
tr3.1. Caracteristici
o sciderea bruscd a vederii, chiar pAnd la perceplia luminii
o de reguld este unilateruId,
o retina are aspect liptos in primele 2-3 ore, tar a doua zi
edem dens al maculei
o nonperfuzie la angiofluorografte

Fig 145-b

Fig.145. AFG tn ob struclia ACR (p erfuzia circulaliei

cilioretiniene, dar nu Ei a circulaliei rettiniene)
153
 13.2.Investigafii
o mdsurarea tensiunii arteriale
o determinarea num6rului de eritrocite ,

o ecografia Dopller a arterei carotide

a EKG
13.3. Diagnostic diferenfial
ochnia unui ram aftenal (scdderea vederii corespunda
regiunit afectate, albirea retinei corespunde zoner ischemice-
embol prezentin 2-3o/o din cazuri)
dacd artera cilio-retiniand nu este afectatd,. vederea cenffali
este p6stratS
ocluzia arterei oftalmice (retina este alb-ldptoasd, macula nu
este roqie-ciregie
. la AFG: circulatiaretino-coroidianS este afectatd,

14. Obstructia VCR

l4.L Caracteristici
o poate interesa vena centrald sau un ram venos
. cAnd este afectat un ram venos, semnele retiniene se
Itmtteazd, la zona afectatd
14.2. Oftalmoscopic
o in stadiul inilial existd dilatatii venoase qi hemoragii difuze

Fi9.146. Tromboza VCR

r54
o in stadiile avansate, venele devin tortuoase, hemoragiile se
extind la periferie sau in jurul papilei, existb edem retinian,
stea maculari
14.3.Investigafii
o examen clinic general
o oftalmoscopie
o determinarea T.O.
o biomicroscopie gi gonioscopie
o AFG
o mdsurarea tensiunii artenale
o examene de laborator:
-proteine serice
-numir eritrocite
-VSH
-lipide totale
t4.4. Diagnostic diferenfial
o edem papilar
- afecliune bilat er ald,
-edem mare al papilei
-hemoragiile in flacdrd, sunt in jurul discului papilar,
frrd intere sarea peri feriei retiniene
retinop atte diabeticd
-bilateral6
-de regull afecteazd polul posterior
-hemoragii punctifonne
-exsudate dure
-de reguld microanevrisme
. retinopatie hipertensivd
-de reguld bilat erald, simetricd
-hemoragiile sunt deseori superficiale

155
 -stea maculard
-rareori edem retinian
-A.V. nu este afectatd

l5.Retinite - Cauze:
15.1. Vasculita retinianfl
o periflebite
-maladia Eales

Fi9.147. AFG tn msladia Esles

-TBC
-sarcoidozd
o periarterite
-periart erita nodoasd
-dermatomtozita
-lrrpus eritematos diseminat
- granul omatoza We g ener

l6.Ateroscleroza si HTA
o Clasificarea Leismann
-sclerozd involutivd asociatd cu HTA sistolicS

156
 -sclerozb involutivd asociatd cu HTA benignE
-sclerozi involutivd avansatd asociatd cu HTA
diastolicd
-FO normal la tineri
-hipertensiune precoce in vasele tinere
-HTA malignd
-HTA severd cu sclerozd, reactivd

1 7. Retinopatia hipertensivd
l,7.L Clasificare
o Grad0-normal
o Grad 1 - doar modificdrt ale reflexului arteriolar
. Grad 2 - modificdri ale reflexului arteriolar (crescut)
o Grad 3 artere in fir de cupru
-
o Grad 4 artere in fir de argint
-

Fig. 1 4 8. Retinopatie hipertensivd

.2. Oftalmoscopie
17
o calibrul arterelor retiniene diminud
. modific drt ale incruciqdrilor arterio-venoase
o hemoragii
r57
o exsudate dure sau moi
o edem papilar in HTA malignd
o mo di fi c dri angi o fl uoro grafi c e

Fi9.149. Retinopatie hipertensivd - aspect AFG

L7 .3. Diagnostic diferen{ial
edem papilar
-afecfiune bilateruld,
-edem mare al papilei
-hemoragiile in flacdrd, sunt in jurul discului papllar,
frrd interesarea periferiei retiniene
retinopatie diabeticd
-bilateral6
-de reguli afecteazd polul posterior
-hemor agli puncti fonne
-exsudate dure
-de reguld microanevrisme

1 8. Retinopatia diabeticfl
18.1. Aspect oftalmoscopic
o Retinopatie diabeticd background
158
 Fig. 15 0. Retinopatie diabeticd background

-mlcroanerrnsme capilare: unice sau multiple sau in

ciorchine, de culoare rogu aprins, sifuate de reguld in
polul posterior, temporal de fovee, rareori afecteazd
A.V., vizibile la AFG
-exsudate: tn formd de ciorchine (retinopatie circinatd)
-modificdrt venoase: devin dilatate, sinuoase, cu
varrcozitdti
Retinop atre diabeticd preproliferativi
-vene dilatate
-exsudate cotton-wool
-hemoragii in flacdrd
-microanevrisme
Retinopatie diabeticd proliferativd
-neovascularizatie frrd o anumitd localizarc
-neovascularizatie cu localizarc
Maculopatie diabetic6
-este de tip proliferativ, cu focare exsudative difuze,
focare ischemice sau forme mixte

159
 18.2. Diagnostic diferential
o retinopati e hipertensivd
a tromboza vcR asociatd cu retinop atie diabeticd

Fig.ISI. Retinopatie diabeticd ssociatd cu tromboza vcR

aspect AFG
-

Fig.752. Retinopatie diabeticd asociatd cu trombozn vcR

aspect AFG
-
160
 trombozd de ram venos
anemia
leucemia
sindrom ischemic ocular

1 9. Retinopatia pigmentarfl
lg.L Caracteristici
o hemeralopie
. artere spastice
o pigmentafie caracteristicd (,,osteoblaqti") inilial in zona
ecuatoriald, care ulterior se extinde gi spre celelalte regiuni
o paloarea discului
o A.V. scdzutd foarte mult (vedere prin ,,ochean" sau ,,!eavd
de pugcd")
19.2.Investigafii
o perimetria arutd scotom in regiunea ecuatortald, care se
extinde centripet gi centrifug
. ERG: componenta scotopicd este diminuatd sau absentd
o AFG: artere strAmtorate, filiforme

20. Retinopatia seroasfl centralfl

Fig. 1 5 3. Retinopatie seroasfr centrald

161
. vedere ince{ogat6, obiectele par distorsionate, scotom central
. A.V. scade mult, pacientul solicitind mdrirea dioptriilor
. Testul Amsler: liniile drepte apffi strdmbe

Fig.154. Grila Amsler

Fig.155. Grila Amsler suprapusd peste polul posterior

t62
o oftatrmoscopie: culoarea cenuqie -gfl a polului posterior in
contrast ctt absenta reflexului foveolar qi edem macular
c biomicroscopia cu lentitra H{oby sau Volk

21. (Stargardt)

zl.L Caracteristici
o aparc?ttttt 10-20 de ani
o vederea centrald este scdztrtd,
o este o afecfiune bilaterald
o macula are aspect ovoid, pigmentatd in jur

Fig. I 5 6. DistroJie maculard juvenild

o se transmite autozomal recesiv

o duce la orbire

163
 Fig.157. Distrofie maculard - stsdiu ftnal
22. (DMLV)
22.L Caracteristici
o este o degenerescenfd neexsudativd
o afectea zd v ederea centrald
o este bilateralS
o atrofia epiteliului pigmentar (aspect geografic)
o pigmentare maculard avansatd in faza fina16
22.2.Investigafii
o testul Amsler
o biomicroscopie cu lentila +60D sau +90D
o AFG
22.3 . Diagnostic diferenfial
o retinop atia seroasd centrald
o drusen macular
o miopia forte cu leziuni de coroido zd, mtopicd, maculard,
o maculopatia infl amatorie
o distrofi a maculard heredo-familiald
o maculopatiatoxicd

r64
 CAPITOLUL XIV
AFECTIUNILE CAILOR OPTICE
o Simptomatologie
-diminuarea A.V.
-dureri retroorb rtarc sau la migcdrile globilori oculari
- afectarea refl exelor pupilare
-afectarea vederii culorilor

1. Nevrita opticfl

1.1. Cauze
. scleroza multipld
o infeclii virale, in special cele din perioada copildrilei
o diabet zaharut
o boli autoimune
O TBC
o sarcoidoza
o infecfii de vecindtate (meninge, orbitl, sinusuri)
o infecfii intraoculare
o anemia
o avitaminoza
o intoxic alra alcoolo -tabacrcd,
1.2. Car tcteristici clinice
o A.V. se amelioreazd dupd cdteva zlIe de la debut, de reguld
dupd o sdptdmdnd de la debut
o unilaterald
o reflexele pupilare sunt mai lenege
. afectarca vederii culorilor
o scotom central, centrocecal sau paracecal
16s
 1.3. Investigafii
o Anarnneza
-vArsta pacientului
-dacd, A.V. a scdzut treptat sau brusc
-dacd are dureri la migcSrile globului ocular
o Examindri
-examen oftalmologic
-reflexele pupilare
-examenul simfului cromatic
-o ftalmo scopie cu pupila dilatatd,
-examenul C.V., de preferinld perimetria automatizatd
-AFG pentru depistarea unui eventual edem al discului
papilar
-determinarea tensiunii oculare
-mdsur at ea tensiunii arteriale
-examene de laborator
.RMN

2. Papilita
. discul optic este hiperemic, edematos, cu contur gters
o edemul discului papilar poate deplgi 2D
o vene retiniene tortuoase
o hemoragii gi exsudate peripapilare

t66
 Fi9.158. Papilitd - uspect AFG
o uneori edem macular
o fine opacitdfi vitreene

3. Nevrita retrobulbar6 acutfl

3.1. Caracteristici clinice
. de reguld este unilaterald,
o absenJa reflexului fotomotor direct este semn patognomonic
o scdderea vederii culorilor este semn c6 acuitatea vizuald se
va diminua
o scotom central sau centrocecal
o dureri la miqcdrile globului ocular
o semnele oftalmosopice ne aratd cd leziunea este proximal de
lamina cribrosa

167

I
 3.2. Diagnostic diferen{iat
o Edem papilar
-este bilateral
-nu afecteazd A.V.
-nu afe cteazd, vederea culorilor
-pacientul nu prezintd, dureri Ia migcdrile globilor
oculari
-vitrosul este clar
o Neuropatie ischennicd anterioard
-A.V. scade brusc
-apare mai frecvent dupd v6rsta de 50 de ani
-pacientul 'nu prezintd dureri la migcdrile globilor
oculari
-papila de culo arc pald,
-existi scotom altitudinal inferior
. Hipertensiunea malignd
-edem papilar bilateral
-TA crecuti
-hemor agtt in,,fl ac drd"
exsudate cotton-wool
. Neurop atie toxicd sau metabolicd
-sc6derea A.V. este progresivi
-consum de alcool, etambutol, tzonrazidd, (HIN),
clorochind

4. Edemul papilar
4.1. Cauzele edemului papilar unilateral
o tromboza VCR
. sclerita posteri oard
o papilita
. neuroretinita
168
. neuropatra ischemicd anterioari
o pars planita r
o neurop atra compresivi
4.2. Cauzele edemului papilar bilateral
o HTA malignd : ,E?.:

o diabet zaharat
4.3. Caracteristici clinice
o Edem papilar la debut d

-hiperemie medie inferior sau superior

-alungirea discului papilar
-contur gters, inilial nazal, apoi inferior gi superior
. Edem papilar stablhzat
-edem al intregului disc
-contururile papilei gterse
-vene sinuoase, tortuoase
-hemoragii in,,flacdtd'
-edem macular
-circumferinla peripap tlard, este incre{iti (semn Paton)
o Edem papilar cronic
-alungirea discului este mai micd
-accentu area palorii discului
-arteriolele strAmto rate
-vase in ,,baionet6" in apropierea discului
-in final disc plat, palid
4.4. Investilafii
o anamneza
o examen oftalmologic
o reflexe pupilare
o examenul vederii cromatice
o oftalmoscopia dupi midrrazd maximd

r69
o examenul c0mpului vizual cu perimetrul automat izat
o angiofluorografia

Fig.I59. Edem papilar - uspect AFG

mdsurarea TA
CT
RMN
Punclie lombard

5. nterioarf,
5.L. Caracteristici clinice
o de tip arterial
-bilaterald in 75% din cazun
-scdderea accentuatl a A.V.
-hemoragii peripapilare in,,flac drd"
-paloarea discului papilar dupd 7 -I0 zlle de la debut
-atrofia optici se instaleazi dupi circa 2luni
o in cadrul altor boli
-ASC
-HTA
-diabet zaharut
-boli de eolagen
-hipercolesterolemie
170
 -anemie
-fum6tori
o debut bilateralin 40% dtn cantrr
. amaurozd, fugace
o minimi sau moderatd
scdderea A.V. este
o decolorare paprlard tn sector
o fine hemoragii peripapilare
o afectarea fibrelor nervoase se detecteazd prin examinarea
cdmpului vizual

6. Atrofia opticfl primarfl

6.L. Etiologie
o nevrite retrobulabare
o toxice (rzoniazidd, etambutol)
o carenle de vitamina B I, BI2
o consum de alcool gi fumat
o ambliopie
o leziuni compresive
o traumatisme
o ereditare
6.2. Caracteristici clinice
. scdderea A.V.
o pupile dilatate gi fixe
o paloare a discului papilar
o margini nete ale discului papilar

7. Atrofia opticfl secundarfl

o atrofia opticd precede edemul discului papilar
o cavze: papilita acutd sau cronic6, neuropatia ischemicd
anterioard
t7t
 8.
8.L. Cauze
c gliom de nerv optic
o meningiom al aripii mici a sfenoidului
o pseudotumori orbitare in cadrul oftalmopatiei distiroidiene
o leziuni compresive intracraniene la nivelul nervului optic,Ia
nivelul chiasmei optice, tumori pituitare, craniofaringiom,
anevrism de afterd carotidd internd
8.2. Cwacteristici clinice
. scdderea A.V. este progresivd
. edem papilar
o afectarea cdmpului vtzual
-,in leziunile proximale: hemianopsie omonimd,
heteronimd sau in cadra

Fig.160. Hemianopsie tn cadran

-in leziunt la nivelul chiasmei optice: hemianopsie
bitemporuld

Fig. 1 6 7. Hemianopsie bitemporald

172
-inleziuni ale tractului optic: hemianopsie omonimd

Fig. 7 62. Hemianopsie omonimd

173
 CAPITOLUL XV
AFECTIUNI
-r) ALE MOTILITATII OCULARE

1. Anamneza
Prenatalfl
1..1.
o afecliuni in cursul sarcinii
. dacdmama a consumat droguri
. diabet zaharut
1.2. Postnatalil
c metoda prin care a ndscut
o scorul Apgar
o anoxie sau hipoxie la nagtere
o durata sarcinii
1.3. Debutul strabismului
o vdrsta la care a debutat
o dacd devierea a fost graduali, intermitentd sau brusci
o dacd este unilateral, bilateral, intermitent sau constant
o de ce afecliuni a suferit
o dacd a suferit vreun traumatism
o dacd a urmat weun tratament pentru alte boli
o dacd a urmat tratament optic, ocluzor, ortoptic, operator

Examinarea staticii oculare

2.
Pozi1ria globilor oculari sau statica oculard este influenlatd de
factori anatomici, de tonusul mugchilor oculomotori, de fixafie gi
de fuziune. Evidenlierea factorului care este predominant in
determrnatea staticii oculare are un rol important in stabilirea
etiopatogeniei strabismului gi a conduitei terapeutice corecte.

175
 2.1. Pozilia anatomicfl
o este determinatd de conformalia orbitei, a muchilor
oculomotori qi a ligamentelor. Aceastd pozitrie apare in
anestezia profundd sau dupd deces.

2.2. Pozi[ia de repaus

o este determtnatd de tonusul muqchilor oculomotori
o sunt folosite ocluzoare translucide Spielmann aSezate in fala
ochilor care impiedicd fixalia
o dacd este prezent un strabism in timpul fixaliei, acesta va
dispare in spatele ecranelor translucide, cu alte cuvinte
deviaJia este provoc atd de fixafie, iar dacd ochiul rdmAne tn
ortoforie in timpul fixafiei gi devine strabic sub ecranul
translucid se traduce prin faptul cd elementul motor periferic
este caxzadeviafiei.
2.3. Pozi[ia disociatfl se obline cdnd pacientuI frxeazd
cu un ochi, timp tn care congenerul este acoperit cu un ocluzor
translucid.
2.4. Pozilia ochilor cu fixafie
o se determind invitAnd pacientul sd frxeze un indicator cu
ambii ochi, dar sd se cunoascd pozilta ochilor in fixafia de
aproape 30-40 cffi, la distanld 5m $i in cele opt pozifii ale
privirii: sus, jos, stAnga, dreapta, stdnga-jos, dreapta-jos,
stAnga-sus, dreapta-sus
o examinarea ochiului dominant este utild in
strabismele
alternante sau intermitente deoarece obligatoriu existd un
ochi dominant (chiar gi in cazurtle de simetrii motorii qi
senzoriale normale)
o in ambliopii ochiul dominant este cel cu vederea mai bund

176
ochiul dominant determind deviafia in cazul unei pareze
oculomotorii sau determind direcfia torticolisului c0nd existl
un nistagmus cu blocaj in pozi[re laterald
in situalia unei acuitdli vtntale egale Ia ambii ochi se va
efectua ocluzia unilaterald intermitentd gi, dacd ochiul
acoperit preia ftxa[ra dup6 ce este descoperit, el este ochiul
dominant
in cazul acuitdlii vtnrale egale Ia ambii ochi se practicd
o cluzia uni I ate ruId inte rmitentZ
in strabismul alternant, degi fixafia este alternativi la un ochi
gi la congener, repet0nd de mai multe ori manevra de
acoperire gi descoperire a unui ochi, constatdm cd. unul din
ei reia mai rapid ftxalia, adicd ochiul este dominant
in heteroforii nu are importanld stabilirea ochiului dominant

3. Teste de examinare a staticii oculare

3.1. Examenul in luminfl difuzfl
aratd, cdte dou6 triunghiuri sclerale egale, intern gi extern,
delimitate de limbul sclero-corneean, pleoape gi cantus
in strabismul binocular aceste triunghiuri pot fi egale doud
cdte dou6 (cele interne sunt de mdrime difentd fa[d de cele
externe), tar in strabismul monocular triunghiurile sunt
inegale, adtcd triunghiul intern este mai mare in strabismul
divergent gi este mai mic in strabismul convergent.
3.2. Testul gflurii
se invitd pacrentul si priveascd un indicator la aproape gi la
distanfd printr-un carton de 20110 cm care are un orificiu in
centru. Prin acest orificiu central pacientul privegte o surs6
de lumind timp in care va inchide alternativ fiecare ochi.
Astfel vom observa care este ochiul care frxeazd, lumina
(acesta este ochiul dominant).
r77
 3.3. Testul Hirschberg
o se preferd la copii foarte mici la care nu se poate efectua
cover-tesful. Se orrenteazd, cdtre copil lumina
oftalmoscopului de la 1 metru.
normal, lumina cade in centrul pupilei, dar dacd reflexul
pupilar cade lamarginea pupilei atunci devia{ia este de 15o
sau 30 dioptrii prismatice gi dacd, ajunge la limb atunci
devialia este de 45o sau 60 dioptrii prismatice.
descentrarea reflexului corneean presupune existenla unei
devialii strabice.
acest test permite gi o apreciere cantitativd a deviafiei: o
descentrare de 1 mm corespunde unei deviafii de 7o sau 15
dioptrii prismatice.
3.4. Cover-testul gi uncover-testul
sunt utile cAnd deviafia nu este foarte evidentd, efectuAndu-
se cu gi fErd corecfie opticd, la distan!6 gi la aproape
examinarea incepe cu cover-tesful monolateral (pentru a nu
disocia vederea binoculard) in care se acoperd pe rAnd cei
doi ochi: se acoperd un ochi qi se observd comportamentul
congenerului care dacd se redreseazd (ochiul fiind deviat se
redrese azd, pentru a prelua fixafia), confirmd existen{a unei
tropii (strabism manifest). Apoi se descoperd ochiul gi se
noteazd comportamenful sdu: o redresare a acesfuia
confirmd prezenfa unei heteroforii (strabism latent).
o ulterior se repetd cele doud etape la ochiul congener.
O devialia ochiului neacoperit evidenliazd o tropie, devialia
ochiului care se descoperd evidenlrazd o forie , tar dacd nici
ochiul neacoperit, nici ochiul cate se descoperd nu devtazd
gi nu se rcdreseazd pentru a prelua fixalia vorbim de
ortotropie sau ortoforie.

r78
 3.5. Testul creionului
pacientul privegte cu ambii ochi un obiect situat la distanla
de 2-3 metri, timp in care se suprapune peste imaginea
obiectului un creion pe care il fine in mdnd
inchizdnd alternativ un ochi, creionul va rdmAne suprapus
peste obiectul privit doar c0nd este fixat cu ochiul dominant
cdnd este privit cu congenerul, creionul apare deplasat
lateral fald de obiect

4. Mflsurarea deviatiei strabice si examenul vederii

binoculare
4.1. Examenul comparativ al reflexelor corneene
(testul Hirschberg)
o este descris mai sus qi mdsoar6 deviafia strabicd.
4.2. Examentul reflexului pe cornee cu prisme
(Krimsky)
o este util in ambliopiile profunde, mdsoard devia[ia strabicS:
se Iumrneazd ambii ochi cu oftalmoscopul, lar in fala
ochiului deviat se a$eazd prisme cu vdrful intern in esotropii
gi vArful extern in exotropii, de valoare crescdndd p?nd cAnd
reflexul sursei de lumind revine in centrul pupilei
o valoarea prismei utilizate m6s oard unghiul de deviafie.
4.3. Examenul deviafiei strabice cu sinoptoforul
o se frxeazd capul in mentonierd, se regleazd distanfa
oglinzilor conform distanlei interpupilare, dup6 care se aleg
doud mire pentru vederea simultand (leul gi cugca) pundnd
mira cu leul in braful drept al sinoptoforului care este
imobilizatla 0
o se stabilegte pozifia reflexului corneean la ochiul drept qi,
prin deplasarea brafului stdng aI sinoptoforului se aduce

179
 reflexul corneean la ochiul sting tntr-o pozilie simetric1 cu
cel de la ochiul drept.
o pe arcul gradat al sinoptoforului se citegte in grade sau
dioptrii prismatice, pozi[ta brafului sting care indicd
mirimea deviajiei, apoi se repetd testarea imobrhzdnd la 0
braful stdng al sinoptoforului gi manevrdnd braful drept.
cu ajutorul sinoptoforului se determini qi cele tret grade ale
vederii binoculare: perceplia simultand (pacientul trebuie sd
introduci leul in cugcd, caz in care vederea binoculard, este
de gradul I, iar in ambliopii imaginile nu pot fi suprapuse),
fuziunea sau gradul II (se rfilhzeazd figuri care diferd prin
detalii: iepurag frrd flori gi iepurag cu coad6, iar dacd
fuziunea existd cele doud imagini se vor suprapune, adicd
imaginea finald va fi iepurag cu flori gi coada) qi stereopsisul
sau gradul III (se utrhzeazd imagini realizate prin
suprapunerea a doui imagini: un cerc mare gi unul mic
desenate in planuri diferite).
4.4. Crucea Maddox
mdsoard devialia strabicd: pacientul std agez at Ia 1 metru sau
la 5 metri distanfd in fala crucii gi fixeazdbecul din mijlocul
crucii, avAnd pe ochiul director o sticld roqie intunecatd
examinatorul std aqezat cu spatele la cruce, sub bec Ai indicd
cifrele mici de pe baru onzontald a crucii
ochii se vor deplasa latercl, rar reflexul luminos se va
deplasa spre mijlocul corneei ochiului deviat
cifra mici in dreptul cdrera se centreazd reflexul luminos
indicd valoarea strabismului in grade.
4.5. Examenul cu bagheta Maddox
mdsoard devia{ia strabicd gi se bazeazd pe principiul
diplopiei

180
o pacientul este plasat in camera obs cutd, i se aSeazd, bagheta
orizontatr in fa[a ochiului drept, la 5 metri de centrul luminos
al crucii Maddox pe cate o fixeazd, cu ochiul stAng
o apoi va citi cifra de pe cruce pe care se plaseazd, taza
verticald a baghetei
o o deplasare de 5 cm fa[d de 0 corespunde unei deviafii de I
dioptrie, cifra de pe cruce indicAnd unghiul de deviafie in
dioptrii
o in esoforir raza este in dreapta, astfel cd diplopia este
homonrmd, iar in exoforir raza este in stAnga, iar diplopia
este incrucigatd
4.6. Aripa Maddox (mdsoar6 devratia strabicd)
o este alcdtuitd dintr-un ecran negru pe eare este desenatd o
cruce cu brafe orizontale albe (cu cifre albe) gi cele verticale
rogii (cu cifre rogii) , rar inferior existd doud sbgefi (una albd
ce este verticald gi una rogie ce este ortzontald) eare indicd
puncful 0 de aceeagi culoare
o ochiul drept al pacientului vede cadranul inferior drept gi
sdgelile, ochiul stdng vede crucea gi cifrele gi el va trebui s6
p,laseze sdgefile inpozifia 0
fi
o i.acd sdgeata albd va deplasatd la stAnga vorbim de
fi
eroforie, tar dacd va deplasatd Ia dreapta vorbim de
e so tbne.

1.7 . Testul cu sticlfl rogie

o iSte util in examenul vederii binoculare, evidenfiind diplopia
s: stabilirea mu$chiului responsabil de strabism paralitic Ai
:r iiplopie
| :3rienrul tine o sticld rogie in fala ochiului drept, privind cu
ochi o lumAnare finutd de examinator La 5 metri
-:ii
i-r€. adicd de aceeagi parte cu sticla rogie, diplopia este
181
 homonimd sau descrucigati ce aparc in strabismul
convergent paralitic, carlza fiind parulizia unui abductot, tat
cind este vdnrtd la st0nga, diplopia este heteronimd sau
incrucigatd ce apare in strabismul divergent paralitic, cavza
fiind parcltzia unui adductor)
apoi lum0narea va fi migcatdin cele opt direcfii ale privirii,
timp in care pacientul va prectza in ce direclie se mdregte
distanfa dintre lumAndri, distan{a fiind maximi in direcfia
c0mpului de acfiune a mu$chiului parulizat.
4.8. Testul Worth cu patru puncte
o este util in examenul vederii binoculare
o se arati pacientului prin ochelari colorafi (cu lentild verde la
ochiul stAng gi lentild rogie la ochiul drept) patru plaje
luminoase (doud laterale verzi, una superioard rogie gi una
inferioard albd) care vor fi vdntte ca atare in cantl vederii
binoculare, in numdr mai mare in diplopie gi in numdr mai
mic in neutrahzarca unui ochi
patologic, rdspunsul pacientului poate fi: patru desene
(fuziune normalS), trei puncte verzi (supresia ochiului
drept), doud puncte rogii (vede doar ochiul drept, cel stdng
fiind neutraltzat), cinci puncte dintre care doud roqii gi trei
verui orientate diferit (cele rogii orientate Ia stAnga in
diplopii heteronime sau la dreapta in diplopii homonime)
sau alternarea desenelor verzi cu cele rogii (supresie alternd).

5.Examinarea miscflrilor oculare

5.1. Versiile
o sunt migcdrie concomitente a ochilor in aceeaqi direclie
o un indicator care se va migca in cele noud pozilti ale privirii
va fi urmdrit de ochii pacientului gtiut fiind faptul cd
migcdrile de cobor6re gi de ridicare sunt efectuate cu ajutorul
t82
mu$chilor drepli verticali, iar migcdrile oblice sunt efectuate
cu ajutorul mugchilor oblici gi verticali
se urmiregte migcarea eicesivd a unui ochi care este
determinatd de hiperfunclia unui mugchi, limitarea migcSrii
unui ochi, iar in migcdrile de lateralitate se unndregte dacd
ochiul se miqci in afara planulur onzontal.
5.2. Duc{iile
in cele opt direcfii ale privirii
sunt migcdrile fiecdrui ochi
pornind din pozilra primari in poziliile secundare, adicd
adducfie, abduc{ie, sursumducfie (in sus), deorsumduclie (in
jos) gi in pozigllle ter,tiare oblice, adrcd in sus gi inafard, in
jos gi inafard, in sus gi induntru, in jos gi induntru
pentru a diferenlia o parahzie oculomotorie de o restricfie
musculard se efecfireazd, proba ducliilor pasive: dupi o
prealabild anestezie se prinde conjunctiva bulbard la limb cu
o pensd, tracfionAnd globul ocular in direcfia in care este
limitatd miqcarea $i se unndregte dacd migcarea este liberd
(caz in care cauza este o parezd sau paruItzie musculard) sau
dacd existd un obstacol care se opune tracliunii ochiului
apoi se urndregte afectarea funcfiei mugchiului prin proba
ducfiilor active: se imobilizeazd globul ocular cu pensa in
pozi[re primar6, timp in care pacientul va privi in direcfiile
cu migcare limitatd
dacd examinatorul va percepe o migcare de deplasare a
pensei inseamnd, cd existd o fo46 musculard rest antd, adicd
existi o parczd, dar dacd nu va percepe o miqcare este vorba
de o abolire totald a funcfiei, adicd existd o paralizie.
5.3. Vergenfele
miqcarea de convergenld se aprecrazd prin mdsurarea
punctului de convergen(d prin doud metode

183
 o metoda subiectivd constd in apropierea lentd a unui indicator
de ochii pacientului, timp in care examinatorul urmiregte
convergenfa ochilor, rat pacienful trebuie sd rclateze
momentul apariliei diplopiei care semnificd pierderea
simetriei migc6rii de converg en[d, moment in care distan{a
dintre indicator gi rdddcina, nasului reprezrntd punctul
proxim de convergen!6 care, normal este de 8-10 cm
o metoda obiectivS se efectueazd in acelagi mod, ochii
migcdndu-se simetric nazal pdn6 cdnd migcarea inceteazd
sau devine asimetricd gi se noteazd distanla la care
convergen[a unui ochi cedeazd, iar ochiul director pdstreazd
fixafia.
REZULTATE:
*in heteroforii, cu ocluzie unilaterald intermitentd,
ochiul devrazd, gi reia fixalia dupi indepdrt area
operculului. Sensul migcdrii de revenire Ia reluarea
fixafiei precizeazd, tipul de heteroforie: exoforie
(revenire din afard induntru); esoforie (revenire
dinduntru inafari); hiperforie (revenire de sus in jos);
hipoforie (revenire de jos in sus).

Fi9.163. Cover-test in
strabism concomitent: I ortoforie; II, Iil strsbism concomitent
184
*in strabismele manifeste , ocluzia alterni este util6
pentru a studia deviafia, tar ocluzia unilaterald
intermitentd precrzeaz1 ochiul director, pentru cd,
acoperind gi descoperind ochiul deviat, ambii ochi
devin imobili, in timp ce acoperind gi descoperind
ochiul director, ambii ochi fac o migcare in sens invers.
*in strabismele paralitice se practicd, ocluzta alternd in
pozi]ira primarS qi in cAmpul de acfiune aI fiecdrui
mugchi. Dacd ochiul sdndtos frxeazd, deviafia este
minirnd sau abs entd. Dacd ftxeazd, ochiul cu paraltzie,
devialia este importantd in pozigia primard a privirii gi
se accentueazd, dacd examenul se face punAnd ochiul sd
ftxeze in direclia de acliune a mu$chiului parahzat.

Fig.164. Cover-test tn strabism paralitic

185

lt6!
:! ^:;]r-:-:.::J
.:_.:.
i
 CUPRINS

PREF4T4.............o.......o..ooo...........................oo.or.o..........4
)

Capitolul f. Diagnosticul diferenfial al semnelor $i

simptomelor oculareoo.... o................o.o..o.o..o...o..o.o.....5 - 25

Capitolul II. Orbitao........o.o.o.o..oo.....o.o.ooo.o.oo.o........27 - 35
Capitolul III. Maladiile pleoapelof....o..oo.....o...o ....37 - 57
Capitolul IV. Afec{iunile aparatului lacrimal... o. o o. .59 - 67
Capitolul V. Afecfiunile conjunctivei.... - 84 o o.. o.. o.........69
Capitolul VI. Afec{iunile corneei...... o. o. o......o.o.oo....85 - 95 oo

Capitotul VII. Afecfiunile sclergio.. o.. o......o..o.r.. ......97 - 102

Capitolul VIII. Patologia uveei. o r........... ....ooo......1 03 - 122

Capitolul IX. Afecfiunile pupilei...... o.... o.........,.123 o

- 126
Capitolul X. Patologia cristalinului..... oo o. o o....o..oo .127 - 132
Capitolul XI. Afecfiunile vitrosului. .o.... ooo . .,........13 3 - I34
Capitolul XII. Glaucomul. o. oooo o. o o. .. o o....o.o.o..........13 5 - 144
Capitolul XIII. Afecfiunile retinei..., o,. o. o...ooo.o... ..145 - 164
Capitolul XIV. Afec(iunile cflilor optice.....oo.o.....165 - I73
Capitolul XV. Afecfiuni ale motilitflfii ocularrg. .. ...1 7 5 - 185

BIBLIOGRAFTE. . .. o. . . o . o.. .. .. o o. ooo . o o. . . . . o. o...o......197 - 1 gg

189