Osobny

Osobný a bezpečnostný dotazník fyzickej
osoby Strana 1 z 63
Osobný a bezpečnostný dotazník
Pred vyplnením pozorne prečítajte poučenie!
Nemeňte text ani formát dotazníka!
Body 1. až 17. dotazníka slúžia ako osobný dotazník pre účely vykonania bezpečnostnej
previerky I., II., III. a IV. stupňa – vyplňte a predložte vedúcemu.
Body 18. až 29. dotazníka slúžia pre účely vykonania bezpečnostnej previerky II., III. a IV.
stupňa. Vyplňte a predložte vedúcemu v obálke zabezpečenej tak, aby sa nemohol oboznámiť
s jej obsahom.
Body 30. až 34. slúžia pre účely vykonania bezpečnostnej previerky III. a IV. stupňa. Vyplňte
a predložte vedúcemu v obálke zabezpečenej tak, aby sa nemohol oboznámiť s jej obsahom.
Dotazník vyplňte paličkovým písmom alebo elektronicky, vytlačte a každú stranu podpíšte.
Voľbu v odpovedi na otázku, na ktorú je potrebné odpovedať „Áno“ alebo „Nie“
vyznačte
V prípade omylu chybný údaj prečiarknite a napíšte správny.
Ak osoba, ku ktorej sú požadované osobné údaje už nežije, uveďte len jej meno, priezvisko, rodné
priezvisko, dátum narodenia a dátum úmrtia.
Ak sa Vás otázka netýka, uveďte „netýka sa“, „nemám“, poprípade vyznačte „-„
Ak na otázku neviete odpovedať, uveďte "neviem" a dôvod.
Ak neviete uviesť presné údaje, uveďte približné s poznámkou "odhad".
Upozornenie!
Navrhovaná osoba je povinná uvádzať úplné a pravdivé údaje. (podľa § 16 ods. 2 zákona č.
215/2004 Z.z o ochrane utajovaných skutočností a o zmene a doplnení niektorých zákonov -
ďalej len „zákon“)
Neuvedenie úplných údajov, alebo chýbajúca odpoveď je nedostatkom, pre ktorý nemožno
začať bezpečnostnú previerku. V danom prípade bude navrhovaná osoba vyzvaná, aby
v určenej lehote nedostatok odstránila a bezpečnostná previerka sa preruší. (§ 27 ods. 4 a 5
zákona)
Právnym následkom neodstránenia nedostatku v určenej lehote je zastavenie bezpečnostnej
previerky. (§ 27 ods. 4 zákona)
Za bezpečnostne spoľahlivú osobu sa nepovažuje ten, kto uviedol nepravdivé údaje
v osobnom, alebo v bezpečnostnom dotazníku. (§ 14 ods. 1 zákona)
Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 1 z 63
Podpis fyzickej osoby:

Osobný a bezpečnostný dotazník fyzickej osoby
Strana 2 z 63
Časť osobného a bezpečnostného dotazníka slúžiaca pre účely vykonania
bezpečnostnej previerky I., II., III. a IV. stupňa
Vyplňte a predložte vedúcemu
1. Meno, priezvisko, titul, vedecká hodnosť
1.1 Meno
Matej
................................................................................
Tinák
1.2 Priezvisko ................................................................................
Tinák
1.2.1 Terajšie ................................................................................
1.2.2 Rodné
Tinák
................................................................................
1.2.3 Iné používané

-
................................................................................
1.3 Tituly
-
................................................................................
-
1.4 Vedecké hodnosti ................................................................................
1.5 Kontaktné údaje
1.5.1 Telefonický kontakt, na ktorom je možné Vás zastihnúť
1.5.1.1 Všetky mobilné telefónne čísla, ktoré používate v dobe vypĺňania dotazníka
0944296136, 0902866742
...........................................................................................................................................................................
1.5.1.2 Pevná linka

-
................................................................................
1.5.2 Všetky e-mailové adresy, ktoré používate v dobe vypĺňania dotazníka
tinakmatej@gmail.com
.........................................................................................................................................................................
2. Dátum a miesto narodenia, rodné číslo
2.1 Dátum (deň, mesiac, rok) narodenia

23.01.1998
.........................................
2.2 Miesto narodenia
2.2.1 Miesto
Prešov
................................................................................
2.2.2 Okres
Prešovský
................................................................................ 2.2.3 Štát
Slovensko
.........................................
980123/7732
2.3 Rodné číslo .........................................

Strana 3 z 63
3. Adresa trvalého a prechodného pobytu
3.1 Trvalý pobyt
Prešov
3.1.1 Obec ........................................................
Sídlisko III.
Mestská časť ...................................................
3.1.2 Okres
Prešovský
................................................................................
Prostějovská
3.1.3 Ulica ...................................................... Číslo popisné ..............
4844 60
Číslo orientačné .............
3.1.4 PSČ
08001
..................................
3.1.5 Štát
Slovensko
.....................................................................
3.2 Prechodný pobyt

(Alebo adresa pobytu na ktorej sa zdržiavate aj bez prihlásenia.)
-
3.2.1 Obec ........................................................
-
Mestská časť ...................................................
3.2.2 Okres
-
................................................................................
-
- -
3.2.4 PSČ
-
..................................
3.2.5 Štát
-
.....................................................................
V prípade potreby pokračujte v prílohe k dotazníku!
3.3 Korešpondenčná adresa

(Uveďte pokiaľ si želáte doručovanie na inú adresu ako adresu trvalého pobytu. Môže byť a nemusí byť zhodná
s prechodným pobytom, ak ho máte)
-
3.3.1 Obec ........................................................
-
Mestská časť ...................................................
3.3.2 Okres
-
................................................................................
-
- -
3.3.4 PSČ
-
..................................
3.3.5 Štát
-
.....................................................................

Strana 4 z 63
4. Rodinný stav
4.1 Súčasný rodinný stav
4.1.1 Slobodný/Slobodná Ženatý/Vydatá Vdovec/Vdova Rozvedený/Rozvedená
-
4.1.2 Dátum sobáša, rozvodu alebo ovdovenia .....................................................................
4.2 Predchádzajúce zmeny rodinného stavu

-
.....................................................................
-
4.2.1 Dátum sobáša, rozvodu alebo ovdovenia .....................................................................
5. Štátna príslušnosť, prípadne ďalšia štátna príslušnosť, zmeny štátnej príslušnosti
slovenská
5.1 Štátna príslušnosť .....................................................................
5.2 Ďalšia štátna príslušnosť v súčasnosti

-
.....................................................................
5.2.1 Štát
Slovenská republika
.....................................................................
5.2.2 od
2013
.....................................................................
5.3 Zmeny štátnej príslušnosti
5.3.1 Štát
-
.....................................................................
5.3.2 od
-
..................................
-
do ..................................
6. Číslo platného občianskeho preukazu, všetkých platných cestovných dokladov, miesto vydania
6.1 Občiansky preukaz
6.1.1 Číslo
ET580912
.....................................................................
6.1.2 Vydal
Prešov
.....................................................................
06.05.2015
Dátum vydania ..................................
6.2 Cestovný doklad
-
6.2.1 Typ .....................................................................
-
Číslo ..................................
-
6.2.2 Vydal .....................................................................
-
Dátum vydania ..................................

Strana 5 z 63
6.2.3 Vydal štát

-
..................................
7. Ak ste cudzinec, uveďte pobyty v Slovenskej republike dlhšie ako 30 dní v posledných siedmich
rokoch
7.1 Prvý pobyt od

-
.................................. do
-
..................................
7.2 Miesto
-
.....................................................................
7.3 Účel
-
.....................................................................
7.4 Druhý pobyt od

-
.................................. do
-
..................................
7.5 Miesto
-
.....................................................................
7.6 Účel
-
.....................................................................
V prípade potreby pokračujte v prílohe k dotazníku
8. Vzdelanie, prehľad navštevovaných škôl

(Uveďte podľa časovej postupnosti, kde ste absolvovali základné, stredné, prípadne vysokoškolské
vzdelanie vrátane postgraduálneho štúdia; v názvoch neuvádzajte skratky. Uveďte aj prebiehajúce
a nedokončené štúdium.)
8.1 Názov školy

Zakladná škola Šrobárova
....................................................................................................................................
8.2 Sídlo
Šrobárova 20
....................................................................................................................................
8.2.1 Okres
Prešovský
................................................................................
8.3 Štát
................................................................................
2004 2013
8.4 Dátum začatia .................................................... ukončenia .........................................
8.5 Odbor
-
.............................................................
Vysvedčenie
8.6 Spôsob ukončenia .............................................................

Strana 6 z 63
8.1 Názov školy

Gymnázium sv. Moniky
....................................................................................................................................
8.2 Sídlo
Tarasa Ševčenka 1
....................................................................................................................................
8.2.1 Okres
Prešovský
................................................................................
8.3 Štát
................................................................................
2013 2017
8.5 Odbor
-
.............................................................
Maturita
8.1 Názov školy

-
....................................................................................................................................
8.2 Sídlo
-
....................................................................................................................................
8.2.1 Okres
-
................................................................................
8.3 Štát
-
................................................................................
- -
8.5 Odbor
-
.............................................................
-

Strana 7 z 63
9. Súčasné zamestnanie, štúdium alebo zaradenie do evidencie uchádzačov o zamestnanie

(Uveďte Vaše súčasné zamestnanie a zamestnávateľa, vrátane trvalého pracovného pomeru, práce na
čiastočný úväzok, práce na dohodu. Študenti uvedú názov školy a presnú adresu školy, ktorú v súčasnosti
navštevujú a nezamestnaní uvedú Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny, ktorý ich vedie vo svojej evidencii
uchádzačov o zamestnanie.)
9.1.1 Názov zamestnávateľa

-
...............................................................................................................
9.1.2 Sídlo
-
.........................................................................................................................................
-
9.1.3 Okres .............................................................
-
telefónne číslo .................................................
9.1.4 Pracovné zaradenie
-
9.1.5 Funkcia ................................................................................
9.1.6 Zaradený na funkciu od

-
.............................................................
-
9.1.7 Dátum začatia pracovného pomeru .............................................................
9.2.1 Názov školy

Akadémia ozbrejených síl M.R.Štefánika
.............................................................................................................................
Demänovská cesta 393, Liptovský Mikuláš-Demänová

9.2.2 Sídlo .........................................................................................................................................
Liptovský Mikuláš
9.2.3 Okres .............................................................
044/552 22 34
telefónne číslo ...................................................
2017
9.2.4 Dátum začatia štúdia .............................. predpokladaného ukončenia štúdia .......................
-
Bezepečnosť a obrana štátu
9.2.5 Odbor .............................................................
9.3.1 Názov úradu

-
................................................................................
9.3.2 Sídlo
-
.........................................................................................................................................
- -
9.3.3 Okres ............................................................ telefónne číslo ................................................
9.3.4 Dátum ukončenia posledného zamestnania

-
.............................................................
-
9.3.5 Dátum zaradenia do evidencie uchádzačov o zamestnanie .................................................

Strana 8 z 63
10. Predchádzajúce zamestnanie, alebo zaradenie do evidencie uchádzačov o zamestnanie

(Uveďte podľa časovej postupnosti všetky Vaše predchádzajúce zamestnania a zamestnávateľov, vrátane
trvalého pracovného pomeru, práce na čiastočný úväzok, práce na dohodu. Nezamestnaní uvedú časové
obdobie, počas ktorého boli nezamestnaní a Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny, ktorý ich viedol vo
svojej evidencii uchádzačov o zamestnanie.)
10.1 Názov
Laser Aréna Pulzar
................................................................................
10.1.1 Sídlo
Mirka Nešpora 6A, Prešov
................................................................................
10.1.2 Okres
Prešovský
................................................................................

Operátor
................................................................................
10.1.4 Zastávaná funkcia

Operátor
................................................................................
10.1.5 Štát
-
................................................................................
10.1.6 Zamestnaný(á)
2016
od ............................... do
2017
...............................
10.2.1 Názov úradu

-
................................................................................
10.2.2 Sídlo
-
................................................................................
10.2.3 Okres
-
................................................................................
10.2.4 Dátum ukončenia posledného zamestnania .............................................................
-
10.2.5 Dátum zaradenia do evidencie uchádzačov o zamestnanie .............................................................
-
10.2.6 Dátum vyradenia z evidencie uchádzačov o zamestnanie .............................................................
10.1 Názov
-
................................................................................
10.1.1 Sídlo
-
................................................................................
10.1.2 Okres
-
................................................................................

-
................................................................................

-
................................................................................

Strana 9 z 63
10.1.5 Štát
-
................................................................................
-
od ............................... do
-
...............................

-
................................................................................
10.2.2 Sídlo
-
................................................................................
10.2.3 Okres
-
................................................................................

-
.............................................................
-
-
10.1 Názov
-................................................................................
10.1.1 Sídlo
-
................................................................................
10.1.2 Okres
--
................................................................................

-
................................................................................

-
................................................................................
10.1.5 Štát
-
................................................................................
-
od ............................... do
-
...............................

-................................................................................
10.2.2 Sídlo
-
................................................................................
10.2.3 Okres
-
................................................................................

-
.............................................................
-
-
Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana Strana 9 z 63

Strana 10 z 63
11. Podnikanie, prehľad o podnikateľskej činnosti a spoluúčasti na nej

(Uveďte podľa časovej postupnosti všetky požadované údaje o Vašej podnikateľskej činnosti alebo
samostatnej zárobkovej činnosti, vykonávanej podľa zákona č. 513/1991 Z. z., ako právnická osoba –
zapísaná v obchodnom registri /verejná obchodná spoločnosť, komanditná spoločnosť, spoločnosť
s ručením obmedzeným, akciová spoločnosť, jednoduchá spoločnosť na akcie/, vykonávanej podľa zákona
č. 455/1991 Z. z., ako fyzická osoba podnikajúca na základe živnostenského oprávnenia, vykonávanej
podľa zákona č. 105/1990 Zb., ako samostatne hospodáriaci roľník alebo vykonávanej podľa iných
zákonov, napr. ako advokát, umelec v slobodnom povolaní, lekár, notár, znalec, tlmočník, maklér a pod.
Uveďte aj požadované údaje o spoluúčasti na podnikaní.)
11.1 Vykonávate alebo ste vykonávali podnikateľskú činnosť Áno Nie
11.1.1 Názov
-
................................................................................
-
11.1.2 Sídlo, alebo miesto podnikania ................................................................................
11.1.3 IČO
-
................................................................................
11.1.4 Právna forma podnikania

-
................................................................................
11.1.5 Vykonávanie
-
od .......................... do
-
.............................
11.1.6 Dôvod a spôsob ukončenia podnikania

-
................................................................................
11.2 Forma výkonu podnikania uvedenom v bode 11. 1, napr. konateľ, člen štatutárneho orgánu, člen
dozorného orgánu, člen predstavenstva, prokurista
11.2.1 Forma účasti

-
................................................................................
11.2.2 Vykonávanie
-
od ........................ do
-
............................
11.2.3 Dôvod zániku účasti

-
................................................................................

Strana 11 z 63
12. Osobné údaje manžela (manželky), druha (družky), detí – meno, priezvisko i rodné, dátum a miesto
narodenia, trvalý pobyt, prechodný pobyt, štátna príslušnosť, zamestnanie
(V prípade úmrtia, uveďte len meno, priezvisko a dátum úmrtia.)
12.1 Manžel (manželka)
12.1.1 Meno
-
................................................................................
12.1.2 Priezvisko
-
................................................................................
12.1.3 Rodné priezvisko

-
................................................................................
-
12.1.4 Dátum (deň, mesiac, rok ) narodenia .......................................................
-
12.1.5 Miesto narodenia, okres ................................................................................
12.1.6 Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku)
-
12.1.6.1 Obec ................................................................................
-
12.1.6.2 Okres ................................................................................
-
12.1.6.3 Ulica .......................................................
-
Číslo popisné .............................
-
Číslo orientačné .............................
12.1.6.4 PSČ
-
.............................
-
12.1.7 Štátna príslušnosť ................................................................................
12.1.8 Zamestnanie
12.1.8.1 Názov zamestnávateľa

-
................................................................................
12.1.8.2 Pracovné zaradenie

-
................................................................................
-
12.1.8.3 Sídlo ................................................................................
-
12.1.8.4 Okres ................................................................................
12.1.8.5 Štát
-
................................................................................

Strana 12 z 63
12.2 Druh (družka), alebo partner (partnerka)
12.2.1 Meno
-
................................................................................
12.2.2 Priezvisko
-
................................................................................

-
................................................................................
12.2.4 Dátum (deň, mesiac, rok) narodenia

-
.......................................................
-
-
12.2.6.1 Obec ................................................................................
-
12.2.6.2 Okres ................................................................................
-
12.2.6.3 Ulica ........................................................................
-
Číslo popisné .............................
-
12.2.6.4 PSČ
-
.............................
12.2.7 Štátna príslušnosť

-
................................................................................
12.2.8 Zamestnanie
-
12.2.8.1 Názov zamestnávateľa ................................................................................

-
................................................................................
-
12.2.8.3 Sídlo ................................................................................
-
12.2.8.4 Okres ................................................................................
12.2.8.5 Štát
-
. ................................................................................
12.2.9 Trvanie partnerského vzťahu od:

-
................................................................................

Strana 13 z 63
12.3 Deti vlastné nevlastné

(Za nevlastné sa považuje osvojené, adoptované, ale aj dieťa partnera/partnerky žijúce v spoločnej
domácnosti.)
12.3.1 Meno
-
................................................................................
12.3.2 Priezvisko
-
................................................................................

-
................................................................................
12.3.4 Dátum (deň, mesiac, rok ) narodenia

-
.......................................................
-
-
12.3.6.1 Obec ................................................................................
-
12.3.6.2 Okres ................................................................................
-
12.3.6.3 Ulica ................................................................................ Číslo popisné
-
.............................
Číslo orientačné
-
.............................
12.3.6.4 PSČ
-
.............................

-
................................................................................
12.3.8 Zamestnanie
-

-
................................................................................
-
12.3.8.3 Sídlo ................................................................................
-
12.3.8.4 Okres ................................................................................
12.3.8.5 Štát
-
................................................................................

Strana 14 z 63

domácnosti.)
12.3.1 Meno
-
................................................................................
12.3.2 Priezvisko
-
................................................................................

-
................................................................................

-
.......................................................
-
-
12.3.6.1 Obec ................................................................................
-
12.3.6.2 Okres ................................................................................
-
-
.............................
-
.............................
12.3.6.4 PSČ
-
.............................

-
................................................................................
12.3.8 Zamestnanie
-

-
................................................................................
-
12.3.8.3 Sídlo ................................................................................
-
12.3.8.4 Okres ................................................................................
12.3.8.5 Štát
-
................................................................................

Strana 15 z 63

domácnosti.)
12.3.1 Meno
-
................................................................................
12.3.2 Priezvisko
-
................................................................................

-
................................................................................

-
.......................................................
-
-
12.3.6.1 Obec ................................................................................
-
12.3.6.2 Okres ................................................................................
-
-
.............................
-
.............................
12.3.6.4 PSČ
-
.............................

-
................................................................................
12.3.8 Zamestnanie
-

-
................................................................................
-
12.3.8.3 Sídlo ................................................................................
-
12.3.8.4 Okres ................................................................................
12.3.8.5 Štát
-
................................................................................

Strana 16 z 63
13. Všetky vznesené obvinenia z trestného činu voči Vám

(Uveďte všetky vznesené obvinenia z trestného činu, bez ohľadu na to, či boli ukončené právoplatným
rozsudkom súdu alebo rozhodnutím (trestným rozkazom, uznesením) orgánu činného v trestnom konaní,
vrátane tých, ktoré boli zastavené alebo podmienečne zastavené podľa Trestného poriadku.)
Bolo voči Vám vznesené obvinenie z trestného činu?
Áno Nie
-
13.1 Zákonné označenie trestného činu ................................................................................
13.2 Dátum začatia trestného stíhania

-
..........................
-
ukončenia ..........................
13.3 Trestné stíhanie viedol orgán

-
................................................................................
13.4. Rozhodnutie orgánu činného v trestnom konaní

-
................................................................................
-
dátum .........................
-
číslo rozhodnutia .......................................................
13.5 Spôsob skončenia trestného stíhania

-
................................................................................
13.6 Dôvod zastavenia, podmienečného zastavenia alebo prerušenia trestného stíhania, postúpenia
inému orgánu alebo iného skončenia trestného stíhania
-
....................................................................................................................................................................
-
13.7 Súdne rozhodnutie ................................................................................
-
dátum .........................
-
číslo rozhodnutia .......................................................
13.8 Súd
-
..........................................................................................................................................
14. Spáchanie priestupku, iného správneho deliktu v posledných piatich rokoch

(Uveďte všetky konania o priestupku, vrátane dopravných priestupkov a konania o správnych deliktoch
za stanovené obdobie, v ktorých sa rozhodovalo o spáchaní priestupku alebo správneho deliktu Vami, bez ohľadu
na spôsob ukončenia tohto konania /prerušené, zastavené, ukončené právoplatným rozhodnutím/ alebo
uloženia druhu sankcie respektíve upustenia od uloženia sankcie.)
14.1 Spáchali ste v posledných piatich rokoch priestupok? Áno Nie

-
14.1.1 Druh priestupku ................................................................................

Strana 17 z 63
-
14.1.2 Sankcia ................................................................................
14.1.3.Ochranné opatrenie
-
................................................................................
-
14.1.4 Orgán, ktorý konanie o priestupku uskutočnil ................................................................................
-
14.1.5 Spôsob ukončenia konania o priestupku ................................................................................
14.1.6. Rok
-
...............
14.2 Dopustili ste sa v posledných piatich rokoch disciplinárneho previnenia? Áno Nie
-
14.2.1 Druh disciplinárneho previnenia ................................................................................
-
14.2.2 Sankcia ................................................................................
-
14.2.3 Orgán, ktorý o uložení disciplinárneho opatrenia rozhodoval .......................................................
14.2.4. Spôsob ukončenia disciplinárneho konania

-
................................................................................
14.2.5 Rok
-
................
14.3 Dopustili ste sa v posledných piatich rokoch správneho deliktu? Áno Nie
-
14.3.1 Druh správneho deliktu ................................................................................
-
14.3.2 Sankcia ................................................................................
-
14.3.3 Orgán, ktorý konanie uskutočnil ................................................................................
14.3.4. Spôsob ukončenia konania

-
................................................................................
14.3.5 Rok
-
................

Strana 18 z 63
15. Závislosť od požívania alkoholických nápojov

(Uveďte podrobnosti o Vašej závislosti od požívania alkoholických nápojov, absolvovaných liečeniach
z tejto závislosti. Pokiaľ neviete uviesť presné údaje o liečení zo závislosti od požívania alkoholických
nápojov, je potrebné ich uviesť aspoň približne.)
15.1 Ste závislý(á) od požívania alkoholických nápojov? Áno Nie
15.1.1 Liečim sa zo závislosti od požívania alkoholických nápojov Áno Nie
-
15.1.2. Rok a mesiac začiatku liečenia .......................................................
-
15.1.3. Meno ošetrujúceho lekára a miesto ambulancie ........................................................................
-
..................................................................................................................................................................
15.2 Boli ste závislý(á) od požívania alkoholických nápojov? Áno Nie
15.3 Boli ste liečený(á) zo závislosti od požívania alkoholických nápojov? Áno Nie
15.4 Liečenie zo závislosti
15.4.1.Rok a mesiac začiatku liečenia

-
........................................................................
-
15.4.2.Meno ošetrujúceho lekára a miesto ambulancie ........................................................................
15.4.3 Boli ste liečený(á) ambulantne klinicky
15.4.4.Rok a mesiac konca liečenia

-
.......................................................
16. Spolupráca so Štátnou bezpečnosťou v kategóriách rezident, agent, tajný spolupracovník,

držiteľ požičaného bytu a dôverník do konca roka 1989
16.1 Áno Nie

-
16.2 Kategória ....................................................................................
16.3 Doba
-
od .................... do
-
...................

Strana 19 z 63
17. Vyjadrenie sa k bezpečnostným rizikám podľa § 14 ods. 2 zákona č. 215/2004 Z. z. o ochrane

utajovaných skutočností a o zmene a doplnení niektorých zákonov
Nie sú mi známe žiadne bezpečnostné riziká podľa § 14 odst. 2 zákona.

Strana 20 z 63
Časť osobného a bezpečnostného dotazníka slúžiaca pre účely vykonania
bezpečnostnej previerky II., III. a IV. stupňa
Vyplňte a predložte vedúcemu v obálke zabezpečenej tak, aby sa nemohol oboznámiť s jej obsahom.
18. Jazykové vedomosti
Slovenský jazyk
18.1 Jazyk ............................................................. aktívne / pasívne
Anglický jazyk
Jazyk ............................................................. aktívne / pasívne
19. Vojenská služba, vojenská civilná služba, základná vojenská služba, služba v cudzom vojsku
alebo vojenskom zoskupení cudzej moci
(Uveďte všetky údaje o vojenskej službe, vrátane civilnej služby, dobrovoľnej vojenskej prípravy, služby
v cudzom vojsku, tzn. ozbrojených silách iného štátu alebo vojenských zoskupeniach cudzej moci, a to
chronologicky, kedy, kde a v akej funkcii ste slúžili, aké kurzy a iné študijné pobyty ste v rámci toho
absolvovali doma a v zahraničí.)
19.1 Služba v Ozbrojených silách Slovenskej republiky
19.1.1. Vojak Nevojak Civilná služba
Liptovský Mikuláš
19.1.2 Miesto výkonu základnej vojenskej služby (civilnej služby) ..............................................................
19.1.3 Doba
2017
od .............................
súčasnosti
do .............................
19.1.4 Dosiahnutá hodnosť

voj. 1. stupňa
.......................................................
424560
19.1.5 Séria a číslo vojenskej knižky alebo osobné číslo .......................................................
19.1.6 Vedený v evidencii

-
.......................................................
19.1.7 Názov kurzu alebo školenia

-
..............................................................
19.1.8 Doba
-
od .............................
-
do .............................

Strana 21 z 63
19.2 Služba v cudzom vojsku alebo vojenských zoskupeniach cudzej moci
19.2.1 Názov vojska

-
................................................................................
-
19.2.2 Druh a miesto výkonu vojenskej služby ................................................................................
19.2.3 Štát
-
.......................................................
19.2.4 Doba
-
od .............................
-
do .............................
19.2.5 Dosiahnutá hodnosť

-
................................................................................
19.2.6 Vedený v evidencii

-
................................................................................
19.2.7 Názov kurzu alebo školenia

-
................................................................................
19.2.8 Doba
-
od .............................
-
do .............................
19.3 Dobrovoľná vojenská príprava
19.3.1 Doba
-
od .............................
-
do .............................
-
19.3.2.Vojenská špecializácia .......................................................
-
19.3.3 Dosiahnutá hodnosť .......................................................
20. Služobný pomer príslušníka Policajného zboru, príslušníka Zboru národnej bezpečnosti
(Uveďte chronologicky kedy, kde a v akej funkcii ste boli služobne zaradený. V prípade príslušníkov ZNB
uveďte podrobne priebeh služby s uvedením útvaru, služobného zaradenia, funkcie, hodnosti, konkrétnej
pracovnej činnosti, absolvovaných kurzov a študijných pobytov doma a v zahraničí.)
20.1 Názov služobného úradu a miesto výkonu štátnej služby, funkcia, dosiahnutá hodnosť
-
....................................................................................................................................................
20.2 Druh štátnej služby

-
................................................................................
20.3 Stručný popis činnosti

-
................................................................................
20.4 Doba výkonu

- -
od ............................. do .............................
20.5 Názov, miesto a dĺžka absolvovania kurzu alebo študijného pobytu
-
....................................................................................................................................................

Strana 22 z 63
21. Osobné údaje rodičov, súrodencov – meno, priezvisko i rodné, dátum a miesto narodenia, rodné
číslo, trvalý pobyt, prechodný pobyt, štátna príslušnosť, zamestnanie
(V prípade úmrtia, uveďte len meno, priezvisko a dátum úmrtia.)
21.1 Rodičia vlastní nevlastní pestúni
21.1.1 Meno
Martin
................................................................................
21.1.2 Priezvisko
Tinák
................................................................................
21.1.2.1 Rodné priezvisko

Tinák
................................................................................

29.07.1974
.......................................................
Nové Zámky, Nové Zámky

21.1.5 Rodné číslo

740729/6919
.......................................................
Prešov
21.1.6.1 Obec ................................................................................
Prešov
21.1.6.2 Okres ................................................................................
Prostějovská
21.1.6.3 Ulica .......................................................
4844
Číslo popisné .............................
60
08001
21.1.6.4 PSČ .............................

Slovenská
.......................................................
21.1.8 Zamestnanie
Tobiaš Pavol

Obsluha čerpacej stanice
................................................................................
Petrovianska 13286/53, 080 05 Prešov
21.1.8.3 Sídlo ................................................................................
Prešov
21.1.8.4 Okres ................................................................................
21.1.8.5 Štát
................................................................................

Strana 23 z 63
21.1 Rodičia vlastní nevlastní pestúni
21.1.1 Meno
Zuzana
................................................................................
21.1.2 Priezvisko
Tináková
................................................................................

Kipikašová
................................................................................

25.02.1975
.......................................................
Prešov, Prešov

755225/9176
.......................................................
Prešov
21.1.6.1 Obec ................................................................................
Prešov
21.1.6.2 Okres ................................................................................
Vihorlatská
21.1.6.3 Ulica .......................................................
7281
Číslo popisné .............................
23
08001
21.1.6.4 PSČ .............................

Slovenská
.......................................................
21.1.8 Zamestnanie
21.1.8.2 Pracovné zaradenie ................................................................................
21.1.8.3 Sídlo ................................................................................
21.1.8.4 Okres ................................................................................
21.1.8.5 Štát ................................................................................
21.2 Súrodenci vlastní poloviční nevlastní

(polovičným súrodencom sa myslí taký, s ktorým máte jedného rodiča zhodného jedného rozdielneho.)
21.2.1 Meno
Tomáš
................................................................................

Strana 24 z 63
21.2.2 Priezvisko
Tinák
................................................................................

Tinák
................................................................................

17.11.1999
.......................................................
Prešov, Prešovský

991118/7693
.......................................................
Prešov
21.2.6.1 Obec ................................................................................
Prešov
21.2.6.2 Okres ................................................................................
Vihorlatská
21.2.6.3 Ulica .......................................................
7281
Číslo popisné .............................
23
08001
21.2.6.4 PSČ .............................

Slovenská
................................................................................
21.2.8 Zamestnanie
-

-
................................................................................
-
21.2.8.3 Sídlo ................................................................................
-
21.2.8.4 Okres ................................................................................
-
21.2.8.5 Štát ................................................................................
21.3 Ďalšia osoba, alebo osoby staršie ako 18 rokov neuvedené vyššie, žijúce v spoločnej domácnosti
21.3.1 Meno
-
................................................................................
21.3.2 Priezvisko
-
................................................................................

Strana 25 z 63

-
................................................................................

-
................................................................................
-

-
.......................................................
-
21.3.6.1 Obec ................................................................................
-
21.3.6.2 Okres ................................................................................
-
21.3.6.3 Ulica .......................................................
-
Číslo popisné .............................
-
-
21.3.6.4 PSČ .............................

-
................................................................................
21.3.8 Zamestnanie
-

-
................................................................................
-
21.3.8.3 Sídlo ................................................................................
-
21.3.8.4 Okres ................................................................................
-
21.3.8.5 Štát ................................................................................
-
21.3.8.6. Váš vzťah k uvedenej osobe ................................................................................

Strana 26 z 63
22. Užívanie omamných alebo psychotropných látok v súčasnosti a v minulosti

(Uveďte akúkoľvek skúsenosť s užitím omamnej alebo psychotropnej látky (aj jednorazovú), intenzitu
a okolnosti užívania bez ohľadu na to, do ktorej skupiny je zaradená. Podrobnosti o omamných a
psychotropných látkach a ich zoznam upravuje zákon č. 139/1998 Z. z. o omamných a psychotropných
látkach a prípravkoch v znení neskorších predpisov. Uveďte podrobnosti o absolvovaných liečeniach z
drogovej a inej závislosti (okrem závislosti na alkohole). Pokiaľ neviete uviesť presné údaje o období
užívania psychotropných a omamných látok, intenzite ich užívania, absolvovanom liečení z drogovej
závislosti a intenzite stávkovania, je potrebné ich uviesť aspoň približne.)
22. 1 Vyskúšal(a) som ju jedenkrát Áno Nie
-
22.1.1 Druh užitej omamnej alebo psychotropnej látky ................................................................................
22.1.2. Rok a mesiac vyskúšania a okolnosti užitia
-
.........................................................................................................................................................
22. 2 Občas ju užívam Áno Nie
-
22.2.1 Druh užívanej omamnej alebo psychotropnej látky ..............................................................................
22.2.2. Rok a mesiac začiatku užívania, intenzita užívania a okolnosti užívania
-
.........................................................................................................................................................
22. 3 Občas som ju užíval(a) Áno Nie
-
22.3.2. Rok a mesiac začiatku a ukončenia užívania, intenzita užívania a okolnosti užívania
-
.........................................................................................................................................................
22. 4 Užívam ju pravidelne Áno Nie
-
22.4.2. Rok a mesiac začiatku užívania, intenzita užívania a okolnosti užívania
-
.........................................................................................................................................................
22.5 Liečim sa z drogovej závislosti Áno Nie

Strana 27 z 63
-
22.5.1. Rok a mesiac začiatku liečenia ................................................................................
22.5.2. Meno ošetrujúceho lekára a miesto ambulancie
-
.........................................................................................................................................................
22.6. Liečil(a) som sa z drogovej závislosti Áno Nie
22.6.1 Bol(a) som liečený(á) ambulantne klinicky
-
22.6.2. Rok a mesiac začiatku a konca liečenia ...................................................................
22.6.3. Meno ošetrujúceho lekára a miesto ambulancie, resp. klinického zariadenia
-
.........................................................................................................................................................
22.7 Liečim sa z inej ako drogovej závislosti, alebo závislosti na alkohole
Áno Nie
-
22.7.1. Rok a mesiac začiatku liečenia ...................................................................
22.7.2. Meno ošetrujúceho lekára a miesto ambulancie
-
........................................................................................................................................................
22.7.3. Uveďte typ závislosti

-
...................................................................

Strana 28 z 63
23. Majetkové pomery
23.1 Koľko osôb je od Vás finančne závislých?

0
............
23.1.1 Váš vzťah k týmto osobám

-
................................................................................
23.2 Ako by ste charakterizovali svoje majetkové pomery?
Zaistené Zvládnuteľné Ťažko zvládnuteľné Nedokážem určiť
23.3 Ste vy osobne
23.3.1 Vlastník, spoluvlastník, spoluvlastník v rámci BSM obydlia Áno Nie
23.3.2 Vlastník, spoluvlastník, spoluvlastník v rámci BSM obydlia
prostredníctvom úveru (pôžičky) Áno Nie
23.3.3 Člen bytového družstva Áno Nie
23.3.4 Platiteľ nájomného Áno Nie
23.3.5 Ubytovaný bezplatne Áno Nie
23.4 Koľkých nehnuteľností ste:
0 1
vlastníkom .................... spoluvlastníkom ..................... spoluvlastníkom v rámci BSM ..................... 0
23.4.1 Označenie nehnuteľnosti (napr. orná pôda, zastavané plochy a nádvoria, rodinný dom, byt, vodné
plochy ...)
byt
.........................................................................................................................................................
Prešov, Prešov, LV11750

23.4.2 Názov obce, katastrálneho územia a číslo listu vlastníctva ..............................................................................
dar
23.4.3 Právny dôvod jej nadobudnutia (napríklad: kúpa, dar, dedičstvo...) .................................................................
23.4.4 Dátum nadobudnutia

20.11.2013
....................................
dar
23.4.5 Cena obstarania ................................................................................
23.4.6 Spôsob využitia nehnuteľnosti (napr. rodinnými príslušníkmi, inými osobami, resp. bez využitia)
v súčasnosti bez využitia

...........................................................................................................................................................................

Strana 29 z 63
23.5 Prenájom vlastnenej, alebo spoluvlastnenej nehnuteľnosti
23.5.1 Prenajímam nehnuteľnosť Áno Nie
23.5.1.1 Uveďte príslušný daňový úrad, kde bola vykonaná registrácia
-
.........................................................................................................................................................
23.5.2 Nehnuteľnosť na základe písomnej, alebo ústnej dohody užívajú iné osoby a náklady na jej prevádzku
(napr. plyn, elektrinu, vodné - stočné) uhrádzam ja a tieto náklady sú mi týmito osobami refundované
Áno Nie
23.5.2.1 Uveďte príslušný daňový úrad, kde bolo podané daňové priznanie
-
.........................................................................................................................................................
23.5.3 Nehnuteľnosť na základe písomnej, alebo ústnej dohody užívajú iné osoby a náklady na jej
prevádzku (napr. plyn, elektrinu, vodné - stočné) sú uhrádzané týmito osobami priamo poskytovateľom
energií a ďalších služieb), pričom zmluvný vzťah s dodávateľom energií mám ja
Áno Nie
23.5.3.1 Uveďte príslušný daňový úrad, kde bolo podané daňové priznanie
-
.........................................................................................................................................................
23.5.4 Nehnuteľnosť, ktorej som spoluvlastníkom v rámci BSM je prenajímaná druhým spoluvlastníkom,
ktorý je registrovaný Áno Nie
23.6 Čistý príjem v € v aktuálnom kalendárnom roku od 1. januára
23.6.1 Čistý príjem v € v aktuálnom kalendárnom roku ku dňu vyplnenia dotazníka.

(Za príjem sa považuje, bez ohľadu na právny dôvod, pravidelný, nepravidelný alebo jednorazový príjem
finančných prostriedkov, ktorý sa vypláca, poukazuje, resp. bol vyplatený, alebo poukázaný v prospech
osoby vypĺňajúcej dotazník v hotovosti, alebo bezhotovostným prevodom na účet.
Uveďte všetky príjmy a zdroj týchto príjmov. Ako „Zdroj príjmu“ uveďte konkrétn(eho)ych
zamestnávateľ(a)ov, živnosť, odmenu za činnosť konateľa v konkrétn(ej)ych spoločnosti(ach), výnos
z vlastníctva akcií, predaj vlastnej nehnuteľnosti, alebo iného vlastníctva, podiel na zisku
v konkrétn(ej)ych spoločnosti(ach), prenájom nehnuteľností, prenájom hnuteľných vecí, lektorskú,
publikačnú činnosť, rôzne štátne dávky a platby ako napr. starobný, výsluhový dôchodok, rodinné
prídavky, výhry v lotériách, alebo iných hrách a pod. )

Strana 30 z 63
23.6.1.1 Váš čistý príjem v € v aktuálnom kalendárnom roku ....................................
23.6.1.2 Zdroj príjmu ................................................................................
23.6.2.1 Čistý príjem Vášho partnera v € v aktuálnom kalendárnom roku

-
....................................
-
23.6.2.2 Zdroj príjmu ................................................................................
23.7 Vaše celkové ročné čisté príjmy za každý z posledných ukončených piatich kalendárnych rokov
v€
(Uveďte všetky príjmy a zdroj týchto príjmov. Ako „Zdroj príjmu“ uveďte konkrétn(eho)ych
zamestnávateľ(a)ov, živnosť, odmenu za činnosť konateľa v konkrétn(ej)ych spoločnosti(ach), výnos
z vlastníctva akcií, predaj vlastnej nehnuteľnosti, alebo iného vlastníctva, podiel na zisku
v konkrétn(ej)ych spoločnosti(ach), prenájom nehnuteľností, prenájom hnuteľných vecí, lektorskú,
publikačnú činnosť, rôzne štátne dávky a platby ako napr. starobný, výsluhový dôchodok, rodinné
prídavky, výhry v lotériách, alebo iných hrách a pod. )
rok ................. príjem ................. zdroj príjmu .............................................
23.8. Získané aktíva v uplynulých piatich rokoch
23.8.1 Zarobili alebo získali ste Vy v aktuálnom kalendárnom roku a v uplynulých piatich rokoch
aktíva v súhrnnej hodnote vyššej ako 3 000 €?
(Okrem príjmov uvedených v bode 23.6.1.1, 23.7) (Napr. nehnuteľnosti, hnuteľný majetok získaný
darovaním, dedičstvom, finančné dary od fyzických resp. právnických osôb, získané finančné prostriedky
z poskytnutých úverov a pôžičiek atď. )
Áno Nie

Strana 31 z 63
23.8.1.1. Druh aktív

nehnuteľnosť
................................................................................
23.8.1.2 Právny titul nadobudnutia

darovacia zmluva
................................................................................
23.8.1.3 Rok nadobudnutia

2013
.....................
23.8.1.4 Zdroj ................................................................................
23.8.1.5 Celková suma v € .....................
23.8.2 Zarobil(a) alebo získal(a) Váš(a) partner(ka) v aktuálnom kalendárnom roku a v uplynulých
piatich rokoch príjmy, alebo iné aktíva v hodnote vyššej ako 10 000 € ročne, okrem príjmov
uvedených v bode 23.6.2.1 a okrem spoločne získaných aktív uvedených v bode 23.8.1? (Napr. príjmy
od konkrétn(eho)ych zamestnávateľ(a)ov, zo živnosti, odmeny za činnosť v štatutárnych a dozorných
orgánoch konkrétn(ej)ych spoločnosti(ach), výnosy z vlastníctva akcií, predaj vlastnej nehnuteľnosti,
alebo iného vlastníctva, podiel na zisku v konkrétn(ej)ych spoločnosti(ach), prenájom nehnuteľností,
prenájom hnuteľných vecí, lektorská, publikačná činnosť, rôzne štátne dávky a platby ako napr. starobný,
výsluhový dôchodok, rodinné prídavky, aktíva získané darovaním, dedičstvom, finančné dary od
fyzických resp. právnických osôb, získané finančné prostriedky z poskytnutých úverov a pôžičiek atď. )
Áno Nie
23.8.2.1. Druh aktív

-
..................................................................................
23.8.2.2 Právny titul nadobudnutia

-
..................................................................................
23.8.2.3 Rok nadobudnutia

-
.....................
-
23.8.2.4 Zdroj ..................................................................................
23.8.2.5 Celková suma v €

-
.....................
23.9 Pohľadávky voči fyzickým osobám alebo právnickým osobám nad 3 000 €
(Napríklad pôžičky fyzickým, alebo právnickým osobám.)
Áno Nie
23.9.1 Druh pohľadávky

-
................................................................................
23.9.2 Meno a priezvisko fyzickej osoby, názov právnickej osoby
-
...............................................................................................................................................................

Strana 32 z 63
23.9.3 Celková výška pohľadávky od jej vzniku

-
.....................
23.9.4 Výška nesplatenej pohľadávky k dátumu vypĺňania dotazníka

-
.....................
23.9.5 Splatnosť nesplatenej pohľadávky

-
.....................
23.10 Uveďte druh, továrenskú značku, obchodný názov, nadobúdaciu cenu, spôsob a rok
nadobudnutia dopravného prostriedku, ktorý vlastníte alebo ste jeho spoluvlastníkom, prípadne
držiteľom
Áno Nie
-
23.10.1 Druh, továrenská značka, obchodný názov a rok výroby .................................................................
23.10.2 Vlastník spoluvlastník, spoluvlastník v rámci BSM držiteľ (leasing)
-
23.10.3 Nadobúdacia cena v € ...............................................
23.10.4 Rok nadobudnutia

-
...............................................
-
23.10.5 Spôsob nadobudnutia ...............................................
23.11 Vlastníte alebo ste spoluvlastníkom predmetov umeleckej hodnoty, starožitností v celkovej
spoločnej hodnote prevyšujúcej 3 000 €?
Áno Nie
23.11.1 Vlastník spoluvlastník spoluvlastník v rámci BSM
23.11.2 Druh
-
................................................................................ počet
-
....................................
23.11.3 Celková hodnota v €

-
...............................................
-
23.11.4 Celková nadobúdacia cena v € ...............................................
-
23.11.5 Spôsob nadobudnutia ...............................................

Strana 33 z 63
23.12 Vlastníte alebo ste spoluvlastníkom cenných papierov (vrátane cenných papierov v zahraničí)?
Áno Nie
23.12.1 Vlastník spoluvlastník
23.12.2 Druh
-
................................................................................
23.12.3 Počet cenných papierov

-
...............................................
23.12.4 Aký je približný podiel týchto CP na celkovom počte CP emisie

-
........................................
23.12.5 Menovitá hodnota cenných papierov

-
...............................................
23.12.6 ISIN, ak ho cenný papier obsahuje

-
...............................................
23.12.7 Emitent
-
......................................................................................
23.12.8 Podoba cenných papierov listinná zaknihovaná
23.12.9 Forma cenných papierov na meno na doručiteľa
23.12.10 Pokiaľ je cenný papier listinný, uveďte, kde je deponovaný

-
...............................................
23.12.11 Pokiaľ nie je cenný papier verejne predajný, uveďte jeho nominálnu hodnotu .............................
-
23.13 Máte vedený účet Centrálnym depozitárom cenných papierov SR?
Áno Nie
23.13.1 Číslo a druh účtu vedeného Centrálnym depozitárom cenných papierov SR
-
.....................................................................................................
23.14 Vlastníte bankový účet, ste spoluvlastník alebo máte dispozičné právo k bankovému účtu
(vrátane účtov v zahraničí, alebo účtov právnických osôb)?
Áno Nie
23.14.1 Vlastník spoluvlastník dispozičné právo k účtu
23.14.2 Číslo účtu

2938017291
................................................................................
23.14.3 Druh
Bežný účet
................................................................................

Strana 34 z 63
23.14.4 Bankový ústav

Tatra Banka, a.s.
....................................................................................
23.14.5 Rok založenia účtu

2013
.....................
23.14.6 Súčasný stav na účte .....................
23.14.7 Ďalšie osoby, ktoré sú vlastníkom, spoluvlastníkom, alebo môžu disponovať účtom
a Váš vzťah k uvedeným osobám
-
..............................................................................................................................................
23.15 Vlastníte, ste spoluvlastník alebo máte dispozičné právo k ďalším bankovým produktom,
ktoré súvisia so zhodnocovaním finančných prostriedkov?
(Napr. termínovaný vklad, vkladná knižka, podielové listy, investovanie do fondov prostredníctvom banky
- vrátane bankových produktov v zahraničí.)
Áno Nie
23.15.2 Číslo účtu

-
................................................................................
23.15.3 Druh
-
................................................................................
23.15.4 Bankový ústav

-
................................................................................

-
....................
23.15.6 Súčasný stav na účte

-
....................
23.15.7 Ďalšie osoby, ktoré sú vlastníkom, spoluvlastníkom, alebo môžu disponovať účtom
a Váš vzťah k uvedeným osobám
-
..............................................................................................................................................
23.16 Máte uzatvorené poistenie spojené s kapitalizačným zhodnotením príspevkov

alebo kapitalizačné poistenie?
Áno Nie

Strana 35 z 63
23.16.1 Obchodné meno poisťovne

-
....................................................................................................
- -
23.16.2 Číslo poistenia .............................................. 23.16.3 Druh poistenia ............................................................
-
23.16.4 Súčasná kapitálová hodnota poistenia ...............................................
23.17 Vlastníte účet stavebného sporenia, ste spoluvlastník alebo máte dispozičné právo k účtu
stavebného sporenia (vrátane účtov v zahraničí)?
Áno Nie
2942502601 stavebné sporenie

23.17.2 Číslo účtu ...................................................... 23.17.3 Druh ......................................................................
Prvá stavebná sporiteľňa

23.17.4 Stavebná sporiteľňa ................................................................................

2013
..................... 23.17.6 Súčasný stav na účte .....................
23.17.7 Ďalšie osoby, ktoré môžu disponovať účtom a Váš vzťah k uvedeným osobám
-
................................................................................................................................................................
23.18 Boli ste v posledných piatich rokoch vlastníkom, spoluvlastníkom alebo ste mali dispozičné právo
k akýmkoľvek účtom, vrátane účtov v zahraničí okrem účtov už uvedených v bodoch 23.14, 23.15,
23.16 a 23.17? (Napr. bežný účet, sporiaci účet, úverový účet, podnikateľský účet, vkladový účet,
termínovaný vklad, vkladná knižka, účet stavebného sporenia, majetkový účet, poistenie spojené
s kapitalizačným zhodnotením príspevkov alebo kapitalizačné poistenie)
Áno Nie
23.18.1 Bankový ústav, stavebná sporiteľňa, resp. poisťovňa ................................................................................
23.18.2 Štát ...................................................
23.19 Máte uzatvorenú zmluvu o doplnkovom dôchodkovom poistení (tzv. III. pilier)?
Áno Nie
23.19.1 Obchodné meno poisťovne

-
...............................................................................................
- -
23.19.2 Číslo poistenia ............................................... 23.19.3 Druh poistenia ...............................................

Strana 36 z 63
-
23.19.4 Súčasná kapitálová hodnota poistenia ...............................................
23.19.5 Výška a frekvencia príspevkov do poisťovne

-
...............................................
23.20 Ste majiteľom finančného vkladu, alebo iného majetkového vkladu v iných ako vyššie
uvedených bankových spoločnostiach?
(Napr. pôžičkové systémy spravované jednou spoločnosťou, spoluvlastníctvo v s.r.o., investícia
v investičných nebankových spoločnostiach, forma tichého – neformálneho spoločníka v podnikateľskom
subjekte vrátane majetkových účastí v zahraničí.)
Áno Nie
23.20.1 Obchodné meno spoločnosti

-
....................................................................................
23.20.2 Forma majetkového vkladu

- ....................................................................................
23.20.3 Súčasná hodnota investície
-
....................
23.21 Ste konečným užívateľom výhod vzniknutých na základe zmluvy k niektorej z právnických
osôb?
(Uveďte v prípade ak v predmetnej právnickej osobe nemáte majetkový podiel, nie ste členom
štatutárnych, alebo dozorných orgánov, nie ste s predmetnou spoločnosťou v žiadnom pracovnom, alebo
obdobnom vzťahu, ale ste príjemcom majetkových plnení vrátane plnení v zahraničí.)
Áno Nie
23.21.1 Meno právnickej osoby

-....................................................................................
-
23.21.2 Spôsob realizácie čerpania výhod ....................................................................................
23.22 Finančné záväzky voči fyzickým osobám alebo právnickým osobám

(Napr. pôžičky, leasingy v ktorých ste dlžníkom.)
23.22.1 Úvery, pôžičky a leasingy
23.22.1.1 Druh záväzku (napríklad spotrebný úver, stavebný úver, hypotekárny úver, úver zo ŠFRB,
pôžičky od nebankových inštitúcií, alebo fyzických osôb, predmet leasingu a pod.)
-
....................................................................................

Strana 37 z 63
23.22.1.2 Meno a priezvisko fyzickej osoby, alebo názov právnickej osoby
-
...............................................................................................................................................................
23.22.1.3 Celková výška v €

-....................
23.22.1.4 Rok vzniku záväzku ....................
-
23.22.1.5 Výška záväzku k dátumu vypĺňania dotazníka
-....................
23.22.1.6 Lehota splatnosti
-
....................
23.22.1.7 Mesačná platba

-
....................
23.22.1.8 V prípade ak je tento záväzok zabezpečený záložným právom, uveďte konkrétnu vec, nehnuteľnosť
s katastrálnym územím a číslom listu vlastníctva, konkrétne právo, alebo inú majetkovú hodnotu, na ktorej
je zriadené toto záložné právo.
-
.....................................................................................................................................................................
23.22.1.9. V prípade ak je tento záväzok zabezpečený záložným právom, ktorej vlastníkom nie ste vy, ale
na základe dohody s vlastníkom je zriadené záložné právo v prospech tohto záväzku, uveďte meno, priezvisko,
rodné priezvisko a dátum narodenia vlastníka. Uveďte aj konkrétnu vec, nehnuteľnosť s katastrálnym územím a
s číslom listu vlastníctva, konkrétne právo, alebo inú majetkovú hodnotu, na ktorej je zriadené toto záložné právo
-
....................................................................................................................................................................
23.23 Náklady súvisiace s užívaním nehnuteľnosti

23.23.1. Druh platby (napríklad nájomné, náklady spojené s užívaním bytu alebo nebytového
priestoru, fond prevádzky, údržby a opráv, energie, dane z nehnuteľnosti a pod.)
....................................................................................................................................................................
23.23.2 Súhrn vyššie uvádzaných platieb v mesačnej výške € ....................
23.24 Iné pravidelné (periodicky sa opakujúce) dlhodobé platby, resp. náklady (odhadované
náklady na prevádzku domácnosti, zaobstarávanie bežných potrieb rodiny, výdavky
súvisiace s dopravou, bežná obnova hnuteľného majetku a podobne).
Druh platby
-
................................................ mesačná platba v €
-
....................
23.25 Celkové mesačné výdavky v € -....................

23.26 Celková výška Vášho spoločného sporenia s partnerom v priebehu jedného roku v € .................
-
23.26.1 V prípade ak šetríte sám uveďte celkovú výšku sporenia v priebehu jedného roku v €
-
.................

Strana 38 z 63
23.27 Vzťah k hazardným hrám, stávkovaniu a lotériám

23.27.1 Občas investujem peniaze do nejakej formy stávkovania, lotérie, alebo hazardnej hry
Áno Nie
23.27.1.1 Približná ročná výška vkladu do nejakej formy stávkovania, lotérie, alebo hazardnej hry
20€
........................................................................
23.27.1.2 Približná ročná výška výhry z nejakej formy stávkovania, lotérie, alebo hazardnej hry
300€
........................................................................
23.27.1.3 Využité formy:
Stávkovanie športových zápasov Áno Nie
Stávkovanie iné Áno Nie
uveďte aké
-
........................................................................
Číselné lotérie Áno Nie
Kúpa žrebov Áno Nie
Výherné automaty Áno Nie
Kasína (ruleta, kartové hry) Áno Nie
Poker a iné kartové hry v spoločnosti, alebo prostredníctvom internetu Áno Nie
23.27.2 Pravidelne investujem peniaze do nejakej formy stávkovania, lotérie, alebo hazardnej hry
Áno Nie
23.27.2.1 Mesačná výška vkladu do nejakej formy stávkovania, lotérie, alebo hazardnej hry
-
........................................................................
23.27.2.2 Mesačná výška výhry z nejakej formy stávkovania, lotérie, alebo hazardnej hry
-
........................................................................
23.27.2.3 Využité formy:
Stávkovanie športových zápasov Áno Nie
Stávkovanie iné Áno Nie

Strana 39 z 63
uveďte aké
-
........................................................................
Číselné lotérie Áno Nie
Kúpa žrebov Áno Nie
Výherné automaty Áno Nie
Kasína (ruleta, kartové hry) Áno Nie
Poker a iné kartové hry v spoločnosti, alebo prostredníctvom internetu Áno Nie
24. Exekúcie nariadené voči Vám v posledných siedmich rokoch

(Uveďte všetky exekúcie, ktoré boli v sledovanom období voči Vám vykonávané, vrátané tých ktoré
boli ukončené, zastavené alebo na ktoré bol povolený odklad.)
24.1 Áno Nie
24.2 Exekučný titul a orgán, ktorý ho vydal

-
....................................................................................
24.3 Súd, ktorý poveril exekútora na výkon exekúcie

-
...............................................................................
24.4 Exekútor poverený vykonaním exekúcie

-
....................................................................................
-
Exekučný príkaz ....................................................................................
24.5 Spôsob vykonávania exekúcie

-
....................................................................................
-
24.6 Vymáhaný nárok ....................................................................................
24.6.1 Výška vymáhanej peňažnej pohľadávky alebo označenie inej vymáhanej povinnosti
-
....................................................................................
24.6.2. Doposiaľ neuspokojená časť nároku alebo nesplatená časť nároku, ak ide o vymoženie peňažnej
pohľadávky ku dňu vypĺňania bezpečnostného dotazníka
-
....................................................................................
24.6.3 Dôvody neuspokojenia (nesplatenia) vymáhaného nároku respektíve jeho časti
-
....................................................................................

Strana 40 z 63
24.7 Dátum začatia exekúcie ....................

- -
Dátum ukončenia exekúcie ....................
-
24.8 Dátum a dôvod zastavenia exekúcie ....................................................................................
-
24.9. Dátum a dôvod odkladu výkonu exekúcie ....................................................................................
25. Právoplatné rozhodnutia príslušných orgánov verejnej moci a iných právnických osôb
o povinnosti peňažného plnenia, ktoré neboli predmetom exekúcie (nie sú uvedené v bode 24) a do
súčasnosti neboli vykonané, alebo majú dlhodobý charakter
(Napr. súdne rozhodnutie o výške výživného, rôzne formy súdnych vyrovnaní, iné rozhodnutia
o povinnosti peňažného plnenia alebo dojednané zmluvy, na základe, ktorých sú vykonávané zrážky zo
mzdy a pod.)
Áno Nie
25.1 Dôvod
-
....................................................................................
25.2 Druh
-
....................................................................................
25.3 Orgán, ktorý výkon rozhodnutia nariadil a orgán, ktorý ho uskutočňuje
-
....................................................................................
25.4. Označenie oprávneného, ktorému vznikla pohľadávka na základe zmluvy
-
....................................................................................
25.5 Rok
-
....................
25.6 Celková výška peňažného plnenia ....................

-
25.7 Zostávajúca výška peňažného plnenia ku dňu vypĺňania dotazníka (ak nejde o dlhodobú platbu ako
-
napr. výživné) ....................
25.8 Výška mesačnej splátky

-
....................

Strana 41 z 63
26. Rozsah oboznamovania sa s utajovanými skutočnosťami do súčasnosti
26.1 Oboznamoval sa Áno Nie
26.2 Pre stupeň utajenia Vyhradené
Dôverné
Tajné
Prísne tajné
26.3. Miesto oboznamovania sa (napr. štátny orgán, právnická osoba)
-
...............................................................................................................................................................
27. Spolupráca alebo iné kontakty s bývalou, alebo súčasnou spravodajskou službou cudzej moci,
absolvované študijné pobyty a kurzy v takejto službe, poznatky o záujme tejto služby o Vás
27.1 Áno Nie
27.2 Názov spravodajskej služby

-
....................................................................................
27.3 Doba
-
od .................... do
-
....................
27.4 Štát
-
...........................................
27.5 Druh alebo charakter kontaktu

-
...........................................
27.6 Študijné pobyty a kurzy (kedy, kde, názov školy a študijný odbor)
-
.......................................................................................................................................................
-
.......................................................................................................................................................

Strana 42 z 63
28. Členstvo, podpora, alebo spolupráca s organizáciou, skupinou, alebo neformálnym združením
osôb, ktorých programové ciele, alebo aktivity boli zamerané proti demokratickému spoločenskému
poriadku, alebo proti záujmom, ktoré sa SR zaviazala chrániť podľa medzinárodných zmlúv
Áno Nie
28.1 Názov organizácie, skupiny, alebo neformálneho združenia osôb
-
...................................................................................................................................................................
-
28.2 Forma, alebo druh spolupráce, či podpory ....................................................................................
28.3 Doba
-
od .................... do
-
....................
28.4 Uveďte, či ste sa zúčastnili na aktivitách tejto organizácie, skupiny, alebo neformálneho združenia
osôb (napr. demonštrácie, zhromaždenia osôb na verejnom priestranstve)
-
....................................................................................

Strana 43 z 63
29. Čestné vyhlásenie o pravdivosti uvedených údajov
Vyhlasujem, že som osobný a bezpečnostný dotazník vyplnil(a) osobne, v súlade so svojimi

vedomosťami a som si vedomý(á), že každý nepravdivý údaj predstavuje prekážku bezpečnostnej
spoľahlivosti podľa § 14 zákona a bude dostatočným dôvodom na ukončenie bezpečnostnej previerky.
Skontrolujte, či ste odpovedali na všetky otázky a podpíšte každú stranu dotazníka aj doložené prílohy.
Počet listov osobného a bezpečnostného dotazníka vrátane príloh: ...............................
V ........................................................................ dňa ...............................
Podpis fyzickej osoby, ktorá bezpečnostný dotazník vyplnila

Tinák
.........................................................................

Strana 44 z 63
Príloha č. 1 k Bezpečnostnému dotazníku fyzickej osoby.
Súhlas1 s poskytnutím informácií zo zdravotnej dokumentácie
Matej Tinák, 980123/7732

Ja ................................................................................
(titul, meno a priezvisko, rodné číslo)
Prostějovská 4844/60, 080 01 Prešov

.....................................................................................................
(trvale bytom)
súhlasím, aby Národný bezpečnostný úrad2 v priebehu bezpečnostnej previerky mojej osoby podľa zákona
č. 215/2004 Z. z. o ochrane utajovaných skutočností v prípade potreby požiadal o poskytnutie informácií
zo zdravotnej dokumentácie o absolvovaných liečeniach zo závislosti od požívania alkoholu alebo iných
omamných látok alebo psychotropných látok, absolvovaných liečeniach patologického hráčstva alebo
absolvovaných psychiatrických vyšetreniach alebo liečeniach.
V .............................................. dňa ...............................
...........................................................................
podpis
1) V prípade absolvovania akýchkoľvek psychiatrických vyšetrení alebo liečení alebo vyšetrení
a liečení v súvislosti s akoukoľvek závislosťou Vás žiadame o poskytnutie predmetného súhlasu.

Váš podpis je potrebné overiť notárom alebo matričným úradom.
2) Národným bezpečnostným úradom sa rozumie aj Slovenská informačná služba, Vojenské
spravodajstvo a Policajný zbor vo vzťahu k osobám, u ktorých sa vykonáva bezpečnostná

previerka podľa § 18 ods. 1,2,3 a 4 zákona č. 215/2004 Z.z.

Strana 45 z 63
Doplnková časť dotazníka slúžiaca pre účely vykonania bezpečnostnej previerky
III. a IV. stupňa
Vyplňte a predložte vedúcemu v obálke zabezpečenej tak, aby sa nemohol oboznámiť s jej obsahom.
30. Osobné údaje ďalších rodinných príslušníkov – rodičov manžela (manželky), druha (družky)
a súrodencov manžela (manželky), druha (družky) – meno, priezvisko i rodné, dátum a miesto
narodenia, rodné číslo, trvalý pobyt, štátna príslušnosť, zamestnanie. V prípade úmrtia uvádzajte
meno, priezvisko a dátum úmrtia.
30.1 Rodičia (aj nevlastní alebo pestúni) manžela (manželky) druha (družky)
30.1.1 Meno
-
........................................................................
30.1.2 Priezvisko
-
........................................................................

-
........................................................................

-
........................................................................
-
30.1.4 Miesto narodenia, okres ........................................................................

-
............................................
-
30.1.6.1 Obec ........................................................................
-
30.1.6.2 Okres ........................................................................
-
30.1.6.3 Ulica ........................................................................
-
Číslo popisné .............................
-
30.1.6.4 PSČ
-
.............................

-
.............................

Strana 46 z 63
30.1.8 Zamestnanie
-
30.1.8.1 Názov zamestnávateľa ........................................................................

-
........................................................................
-
30.1.8.3 Sídlo ........................................................................
-
30.1.8.4 Okres ........................................................................
30.1.8.5 Štát
-
........................................................................
30.1 Rodičia (aj nevlastní alebo pestúni) manžela (manželky), druha (družky)
30.1.1 Meno
-
........................................................................
30.1.2 Priezvisko
-
........................................................................

-
........................................................................

-
........................................................................
-

-
........................................................................
-
30.1.6.1 Obec ........................................................................
-
30.1.6.2 Okres ........................................................................
-
30.1.6.3 Ulica ........................................................................
-
Číslo popisné .............................
-
30.1.6.4 PSČ
-
.............................

-
........................................................................
30.1.8 Zamestnanie
-

Strana 47 z 63

-
........................................................................
-
30.1.8.3 Sídlo ........................................................................
-
30.1.8.4 Okres ........................................................................
30.1.8.5 Štát
-
........................................................................
30.2 Súrodenci manžela (manželky), druha (družky) vlastní nevlastní
30.2.1 Meno
-
........................................................................
30.2.2 Priezvisko
-
........................................................................

-
........................................................................

-
........................................................................
-

-
..........................
-
30.2.6.1 Obec ........................................................................
-
30.2.6.2 Okres ........................................................................
-
30.2.6.3 Ulica ........................................................................
-
Číslo popisné ..........................
-
Číslo orientačné ..........................
30.2.6.4 PSČ
-
..........................

-
................................
30.2.8 Zamestnanie
-

-
........................................................................

Strana 48 z 63
-
30.2.8.3 Sídlo ........................................................................
-
30.2.8.4 Okres ........................................................................
30.2.8.5 Štát
-
........................................................................
30.2 Súrodenci manžela (manželky), druha (družky) vlastní nevlastní
30.2.1 Meno
-
........................................................................
30.2.2 Priezvisko
-
........................................................................

-
........................................................................

-
........................................................................
-

-
.......................................
-
30.2.6.1 Obec ........................................................................
-
30.2.6.2 Okres ........................................................................
-
30.2.6.3 Ulica ........................................................................ Číslo popisné
-
..........................
-
..........................
30.2.6.4 PSČ
-
..........................

-
................................
30.2.8 Zamestnanie
30.2.8.1 Názov zamestnávateľa

-
........................................................................

-
........................................................................
-
30.2.8.3 Sídlo ........................................................................
-
30.2.8.4 Okres .........................................................
-
30.2.8.5 Štát ................................

Strana 49 z 63
31. Príslušnosť a vzťahy k občianskym združeniam, politickým hnutiam a stranám, cirkvám,

náboženským spoločenstvám, domácim a zahraničným organizáciám
31.1 Občianske združenie Áno Nie
31.1.1 Názov
-
........................................................................
31.1.2 Sídlo
-
........................................................................
31.1.3 Okres
-
........................................................................
31.2 Politické hnutie Áno Nie
31.2.1 Názov
-
........................................................................
31.2.2 Sídlo
-
........................................................................
31.2.3 Okres
-
........................................................................
31.3 Politická strana Áno Nie
31.3.1 Názov
-
........................................................................
31.3.2 Sídlo
-
........................................................................
31.3.3 Okres
-
........................................................................
31.4 Náboženské spoločenstvo Áno Nie
31.4.1 Názov
-
........................................................................
31.4.2 Sídlo
-
........................................................................
31.4.3 Okres
-
........................................................................
31.5 Cirkev Áno Nie
31.5.1 Názov
Rímsko-katolícka cirkev
........................................................................

Strana 50 z 63
31.5.2 Sídlo
Prešov
........................................................................
31.5.3 Okres
Prešov
........................................................................
31.6 Iné, resp. ďalšie domáce a zahraničné organizácie Áno Nie
31.6.1 Názov
-
........................................................................
31.6.2 Sídlo
-
........................................................................
31.6.3 Štát
-
........................................................................
32. Meno, priezvisko, dátum a rok narodenia a adresa dvoch osôb, ktoré Vás poznajú a môžu sa vyjadriť
o údajoch v bezpečnostnom dotazníku (nemôžu to byť rodinní príslušníci a osoby, s ktorými
udržiavate dôverné vzťahy, napr. vedú Vaše majetkové záležitosti)
32.1 Meno
Katarína
........................................................................
Šottová
32.2 Priezvisko ........................................................................
32.3 Rok narodenia

1998
................................
32.4 Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku)
32.4.1 Obec
Svidnička
........................................................................
32.4.2 Okres
Svidník
........................................................................
32.4.3 Ulica
Svidnička
........................................................................
58
Číslo popisné ..........................
-
32.4.4 PSČ
09002
..........................
0902523908
32.4.5 Telefón ..........................
32.1 Meno
Marek
........................................................................
Novický
32.2 Priezvisko ........................................................................

Strana 51 z 63
32.3 Rok narodenia

1997
........................................................................
32.4 Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku)
32.4.1 Obec
Prešov
........................................................................
32.4.2 Okres
Prešov
........................................................................
32.4.3 Ulica
Karpatská
........................................................................ Číslo popisné ..........................
32.4.4 PSČ
08001
..........................
0908654658
32.4.5 Telefón ..........................
33. Pobyty v zahraničí dlhšie ako 30 dní po dosiahnutí veku 18 rokov – súkromné, služobné,
zárobkové (Česká republika po roku 1992)
33.1 Štát
-
........................................................................
33.2 Miesto
-
........................................................................
33.3 Doba
-
od .......................... do
-
..........................
33.4 Súkromný Služobný Zárobkový
33.1 Štát
-
........................................................................
33.2 Miesto
-
........................................................................
33.3 Doba
-
od .......................... do
-
..........................
33.4 Súkromný Služobný Zárobkový
34. Absolvované psychiatrické vyšetrenia a liečenia neuvádzané v bodoch 15. a 22.
Áno Nie

Strana 52 z 63
34.1 Meno, priezvisko lekára a adresa zdravotného zariadenia, v ktorom ste absolvovali psychiatrické
vyšetrenie, alebo liečenie.
34.1.1 Meno a priezvisko

-
........................................................................
34.1.2 Adresa zdravotného zariadenia
-
34.1.2.1 Obec ........................................................................
-
34.1.2.2 Okres ........................................................................
-
34.1.2.3 Ulica ........................................................................
-
Číslo popisné ..........................
-
34.1.2.4 PSČ
-
..........................
34.1.2.5 Telefón
-
..........................
Ak došlo k jeho zmene v priebehu posledného roka pokračuje v prílohe.
34.2 Trpíte alebo ste v minulosti trpel (a) psychickým ochorením alebo inými zdravotnými problémami?
Áno Nie
Ak áno, v prílohe podrobne uveďte akými, v akých obdobiach a aké zdravotnícke zariadenie alebo lekár sa
o Vás staral alebo sa aj naďalej stará v súvislosti s vyššie uvedenými zdravotnými problémami alebo
ochorením.
Skontrolujte, či ste odpovedali na všetky otázky a podpíšte každú stranu dotazníka, aj doložené
prílohy.

Strana 53 z 63
Čestné vyhlásenie o pravdivosti uvedených údajov
k doplnkovej časti bezpečnostného dotazníka
Vyhlasujem, že som Doplnkovú časť bezpečnostného dotazníka fyzickej osoby vyplnil(a) osobne,
v súlade so svojimi vedomosťami a som si vedomý(á), že každý nepravdivý údaj predstavuje prekážku
bezpečnostnej spoľahlivosti podľa § 14 zákona a bude dostatočným dôvodom na ukončenie bezpečnostnej
previerky.
Počet listov, ktoré sú prílohou k doplnkovej časti bezpečnostného dotazníka: .................
V ......................................... dňa ..................
Podpis fyzickej osoby, ktorá bezpečnostný dotazník vyplnila ..............................................................................

Strana 54 z 63
Príloha k dotazníku

Strana 55 z 63

Strana 56 z 63

Strana 57 z 63

Strana 58 z 63

Strana 59 z 63

Strana 60 z 63

Strana 61 z 63

Strana 62 z 63

Strana 63 z 63

Osobny

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Osobny

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Osobný a bezpečnostný dotazník fyzickej

Osobný a bezpečnostný dotazník

Pred vyplnením pozorne prečítajte poučenie!

Nemeňte text ani formát dotazníka!

Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 1 z 63

Podpis fyzickej osoby:

Časť osobného a bezpečnostného dotazníka slúžiaca pre účely vykonania

bezpečnostnej previerky I., II., III. a IV. stupňa

Vyplňte a predložte vedúcemu

1. Meno, priezvisko, titul, vedecká hodnosť

1.2.3 Iné používané

1.5 Kontaktné údaje

1.5.1 Telefonický kontakt, na ktorom je možné Vás zastihnúť

1.5.1.2 Pevná linka

1.5.2 Všetky e-mailové adresy, ktoré používate v dobe vypĺňania dotazníka

2.1 Dátum (deň, mesiac, rok) narodenia

Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 2 z 63

Podpis fyzickej osoby:

3. Adresa trvalého a prechodného pobytu

3.1 Trvalý pobyt

3.2 Prechodný pobyt

V prípade potreby pokračujte v prílohe k dotazníku!

3.3 Korešpondenčná adresa

Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 3 z 63

Podpis fyzickej osoby:

4.1 Súčasný rodinný stav

4.1.1 Slobodný/Slobodná Ženatý/Vydatá Vdovec/Vdova Rozvedený/Rozvedená

4.2 Predchádzajúce zmeny rodinného stavu

V prípade potreby pokračujte v prílohe k dotazníku!

5. Štátna príslušnosť, prípadne ďalšia štátna príslušnosť, zmeny štátnej príslušnosti

5.2 Ďalšia štátna príslušnosť v súčasnosti

5.3 Zmeny štátnej príslušnosti

6.1 Občiansky preukaz

6.2 Cestovný doklad

Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 4 z 63

Podpis fyzickej osoby:

6.2.3 Vydal štát

V prípade potreby pokračujte v prílohe k dotazníku!

7.1 Prvý pobyt od

7.4 Druhý pobyt od

V prípade potreby pokračujte v prílohe k dotazníku

8. Vzdelanie, prehľad navštevovaných škôl

8.1 Názov školy

Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 5 z 63

Podpis fyzickej osoby:

8.1 Názov školy

8.1 Názov školy

V prípade potreby pokračujte v prílohe k dotazníku!

Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 6 z 63

Podpis fyzickej osoby:

9. Súčasné zamestnanie, štúdium alebo zaradenie do evidencie uchádzačov o zamestnanie

9.1.1 Názov zamestnávateľa

9.1.4 Pracovné zaradenie

9.1.6 Zaradený na funkciu od

9.2.1 Názov školy

Demänovská cesta 393, Liptovský Mikuláš-Demänová

9.3.1 Názov úradu

9.3.4 Dátum ukončenia posledného zamestnania

Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 7 z 63

Podpis fyzickej osoby:

10. Predchádzajúce zamestnanie, alebo zaradenie do evidencie uchádzačov o zamestnanie

10.1.3 Pracovné zaradenie

10.1.4 Zastávaná funkcia