DI UNGGAH DARI HTTPS://LENTZEXPLORE.WORDPRESS.COM/ Lenta Fernando Doc.

Faktor kardiogenik Faktor non-kardiogenik

 PATHWAY

Isufisiensi
limfatik Unkwnown
ARSD

Gagal jantung kiri  Pnemonia  Post. Lung  Pulmonary

transplant Embolism
 Aspirasi As.
 Lymphangiti  Eclamasia
Lambung c  High
carsinomicl altitude
 Bahan Toksik
osis Pulmonary
inhalan  Silicosis edema

Ketidakseimbangan

Staling Force

Tekanan Tekanan Tekanan Tekanan

Kapiler
Onkotik Negative Onkotik
Paru ↑
Plasma ↓
Interstitial ↑ Interstitial ↑

Cairan berpindah
ke interstitial

Akumulasi cairan berlebih (transudat / eksudat)

Alveoli terisi Cardiac ouput Pemasangan alat

cairan ↓ bantu nafas
(ventilator)

Gangguan O2 jaringan↓
pertukaran gas Bed rest Pemasangan Area
fisik selang invasi
endotrakheal
M.O

Defisit
Pengambilan Kelelahan
Gangguan perawatan
O2 ↑
perfusi diri
jaringan
 DI UNGGAH DARI HTTPS://LENTZEXPLORE.WORDPRESS.COM/ Lenta Fernando Doc.

Gangguan Resiko
komunikasi tinggi
verbal infeksi
Gangguan pola Intoleransi
E. nafas aktivitas

H. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

î Identitas :

î Umur : Klien dewasa dan bayi cenderung mengalami dibandingkan remaja/dewasa

muda

î Riwayat Masuk

Klien biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai
dengan demam tinggi/tidak. Kesadaran kadang sudah menurun dan dapat terjadi dengan tiba-
tiba pada trauma. Berbagai etiologi yang mendasar dengan masing-masik tanda klinik mungkin
menyertai klien

î Riwayat Penyakit Dahulu

Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis, pancreatitis, Penyakit
paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan serta penyakit ginjal mungkin ditemui pada klie

î Pemeriksaan fisik
1. Sistem Integumen
Subyektif :-
Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak
keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
1. Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum
banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju
pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,
1. Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit dada
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun,
Denyut jantung tidak teratur, suara jantung tambahan
1. Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
1. Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot
aksesoris pernafasan
1. Sistem genitourinaria
Subyektif :-
Obyektif : produksi urine menurun/normal,
1. Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare
î Studi Laboratorik :
1. Hb : menurun/normal
2. Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar
karbon darah meningkat/normal
3. Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal

Diagnosa yang mungkin muncul

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan dan pemasangan alat

bantu nafas
 DI UNGGAH DARI HTTPS://LENTZEXPLORE.WORDPRESS.COM/ Lenta Fernando Doc.

2. Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan distensi kapiler pulmonar

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan area invasi mikroorganisme sekunder
terhadap pemasangan selang endotrakeal
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot jantung
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
terhadapprosedur medis
6. Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sekunder
terhadap pemasangan alat bantu nafas
7. Ansietas berhubungan dengan ancaman integritas biologis aktual sekunder terhadap
pemasangan alat bantu nafas
8. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang endotrakeal

Rencana Tindakan:
Intervensi
No Diagnosa Tujuan & KH Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan Pola nafas 1. Berikan HE pada 1. Informasi yang
pola nafas kembali efektif pasien tentang adekuat dapat
berhubungan setelah penyakitnya membawa pasien lebih
dengan dilakukan kooperatif dalam
keadaan tubuh tindakan memberikan terapi
yang lemah keperawatan 2. Atur posisi semi fowler 2. Jalan nafas yang
selama 3 × 24 longgar dan tidak ada
jam, dengan sumbatan proses
kriteria hasil: respirasi dapat
- Tidak terjadi 3. Observasi tanda dan berjalan dengan
hipoksia atau gejala sianosis lancar.
hipoksemia 3. Sianosis merupakan
- Tidak sesak salah satu tanda
- RR normal (16- 4. Berikan terapi manifestasi
20 × / menit) oksigenasi ketidakadekuatan
- Tidak terdapat suply O2 pada jaringan
kontraksi otot tubuh perifer .
bantu nafas 4. Pemberian oksigen
- Tidak terdapat secara adequat dapat
sianosis 5. Observasi tanda-tanda mensuplai dan
vital memberikan cadangan
oksigen, sehingga
mencegah terjadinya
hipoksia.
5. Dyspneu, sianosis
merupakan tanda
6. Observasi timbulnya terjadinya gangguan
gagal nafas. nafas disertai dengan
kerja jantung yang
menurun timbul
takikardia dan capilary
refill time yang
7. Kolaborasi dengan tim memanjang/lama.
medis dalam 6. Ketidakmampuan
memberikan tubuh dalam proses
pengobatan respirasi diperlukan
intervensi yang kritis
dengan menggunakan
alat bantu pernafasan
(mekanical ventilation).
7. Pengobatan yang
diberikan berdasar
indikasi sangat
membantu dalam
proses terapi
keperawatan

2 Gangguan Fungsi 1. Berikan HE pada 1. Informasi yang

pertukaran Gas pertukaran gas pasien tentang adekuat dapat
berhubungan dapat maksimal penyakitnya membawa pasien lebih
dengan distensi setelah kooperatif dalam
kapiler dilakukan memberikan terapi
pulmonar tindakan 2. Atur posisi pasien 2. Jalan nafas yang
keperawatan semi fowler longgar dan tidak ada
 DI UNGGAH DARI HTTPS://LENTZEXPLORE.WORDPRESS.COM/ Lenta Fernando Doc.

selama 3 × 24 sumbatan proses

jam dengan respirasi dapat
kriteria hasil: 3. Bantu pasien untuk berjalan dengan lancer
- Tidak terjadi melakukan reposisi 3. Posisi yang berbeda
sianosis secara sering menurunkan resiko
- Tidak sesak 4. Berikan terapi perlukaan akibat
- RR normal (16- oksigenasi imobilisasi
20 × / menit) 4. Pemberian oksigen
- BGA normal: secara adequat dapat
 partial mensuplai dan
pressure of memberikan cadangan
oxygen 5. Observasi tanda – oksigen, sehingga
(PaO2): 75- tanda vital mencegah terjadinya
100 mm Hg hipoksia
 partial 5. Dyspneu, sianosis
pressure of merupakan tanda
carbon terjadinya gangguan
dioxide 6. Kolaborasi dengan nafas disertai dengan
(PaCO2): 35- tim medis dalam kerja jantung yang
45 mm Hg memberikan menurun timbul
 oxygen pengobatan takikardia dan capilary
content refill time yang
(O2CT): 15- memanjang/lama.
23% 6. Pengobatan yang
 oxygen diberikan berdasar
saturation indikasi sangat
(SaO2): 94- membantu dalam
100% proses terapi
 bicarbonate keperawatan
(HCO3): 22-
26 mEq/liter
 pH: 7.35-7.45

3 Resiko tinggi Infeksi tidak 1. Berikan HE pada 1. Informasi yang

infeksi terjadi setelah pasien tentang kondisi adekuat dapat
berhubungan dilakukan yang dialaminya membawa pasien lebih
dengan area tindakan kooperatif dalam
invasi keperawatan 2. Observasi tanda-tanda memberikan terapi
mikroorganisme selama 3 × 24 vital. 2. Meningkatnya suhu
sekunder jam, dengan tubuh dpat dijadikan
terhadap kriteria hasil: sebagai indicator
pemasangan - Pasien mampu 3. Observasi daerah terjadinya infeksi
selang mengurangi pemasangan selang 3. Kebersihan area
endotrakeal kontak dengan endotrakheal pemasangan selang
area menjadi factor resiko
pemasangan 4. Lakukan tehnik masuknya
selang perawatan secara mikroorganisme
endotrakeal aseptik 4. Meminimalkan
- Suhu normal organisme yang kontak
(36,5oC) dengan pasien dapat
5. Kolaborasi dengan tim menurunkan resiko
medis dalam terjadinya infeksi
memberikan 5. Pengobatan yang
pengobatan diberikan berdasar
indikasi sangat
membantu dalam
proses terapi
keperawatan