Fuldmagt til indhentning af forsikringsoplysninger

Fuldmagtsgiver: CVR-nr.

Fuldmagtstager: Mondo Forsikringsagentur A/S CVR-nr. 37424544

Silkeborgvej 102
7400 Herning

Denne fuldmagt bemyndiger Mondo Forsikringsagentur A/S til udelukkende:

 At indhente forsikringsoversigt inkl. præmier og policer fra forsikringsselskaber eller andre af

enhver art.
 At indhente skadeoplysninger op til 5 år tilbage på mine forsikringer.
 At indhente seneste indberettede reguleringstal på mine forsikringer.

Den Mondo Forsikringsagentur A/S tillagte ret omfatter samtlige bestående forsikringer, inden for
skadeforsikring, herunder sundhedsforsikring.

Fuldmagt til indhentning af oplysninger kan til enhver tid tilbagekaldes af kunden, men ophører senest 6
mdr. efter nedenstående dato.

For kundens vedkommende indestår underskriver for, at være berettiget til at underskrive fuldmagten og
dermed berettiget til at forpligte kunden.

Dato:

_______________________________
Kundens stempel og underskrift