Tahun

No NIM Nama Asal Institusi Jenis kelamin Tempat Lahir Tgl Lahir
Masuk

1 201410401011056 Yoggie Andang Gunawan Universitas Muhammadiyah Malang Laki-laki Jombang 27-05-1990 2014
2 201310401011002 Mierinta Ayu Budiawan Universitas Muhammadiyah Malang Perempuan Pamekasan 25-03-1988 2013
3 201320401011106 Teddy Prawiro universitas Muhammadiyah Malang Laki-laki Tuban 24-06-1991 2013
4 201420401011123 Wildan Firmansyah Universitas Muhammadiyah Malang Laki-laki Tulungagung 25-02-1991 2014
5 201420401011121 Zakiyatud Dunya Universitas Muhammadiyah Malang Perempuan Gresik 30-05-1992 2014
6 201420401011061 Irvia Widya Ramadani Universitas Muhammadiyah Malang Perempuan Malang 03-04-1990 2014
7 201320401011088 Moh. Rezki Widiansyah Universitas Muhammadiyah Malang Laki-laki Surabaya 10-09-1989 2013
8 201410401011053 Zulia Pradhita Nilasari Universitas Muhammadiyah Malang Perempuan Malang 11-07-1990 2014
9 201410401011058 Dewi Septina Sari Hasyim Universitas Muhammadiyah Malang Perempuan Mojokerto 26-09-1990 2014
10 201320401011122 Farah Nailufar Universitas Muhammadiyah Malang Perempuan Pasuruan 01-09-1981 2013
11 201420401011115 Lustyafa Inassani Alifia Universitas Muhammadiyah Malang Perempuan il.co 16-05-1992 2014
12 201420401011091 Sucria Octaviani Universitas Muhammadiyah Malang Perempuan Bontang 19-10-1991 2014
13 201410401011001 Lusiana Kusuma Wardani Universitas Muhammadiyah Malang Perempuan Kediri 05-11-1990 2014
14 201410401011059 Icvan Nuriadi Universitas Muhammadiyah Malang Laki-laki Malang 13-11-1988 2014
15 201410401011055 Adnan Winantea Universitas Muhammadiyah Malang Laki-laki Malang 16-05-1990 2014
16 201420401011062 Anis Damayanti Universitas Muhammadiyah Malang Perempuan Sumenep 23-08-1989 2014
17 201410401011057 Mega Dwi Yuanita Universitas Muhammadiyah Malang Perempuan Nganjuk 22-12-1989 2014
18 201420401011125 Lista Dyakso Auliani Universitas Muhammadiyah Malang Perempuan Limboto 01-06-1991 2014
19 201420401011102 Zuhal Afkar Zulkarnain Universitas Muhammadiyah Malang Laki-laki Kediri 16-10-1991 2014
20 201510401011015 Areza Eka Permana Universitas Muhammadiyah Malang Laki-laki Gresik 11-04-1992 2014
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
 Ujian yang akan Ujian yang akan (diisi apabila hanya
Status
Telp/HP e-mail diikuti: diikuti: mengikuti satu ujian)
Retaker
CBT OSCE Bukti Kelulusan CBT/OSCE

081333287482 atenk_badguy@yahoo.com First Taker Ya Ya

081252783984 mierinta88@gmail.com Retaker Ya Tidak OSCE (Agustus-2016)
085655116488 teddy.prawiro@yahoo.com Retaker Ya Tidak OSCE (Agustus-2016)
08563635500 firmansyahw53@gmail.com First Taker ya Ya
087753187101 kiyazakiya96@gmail.com First Taker Ya Ya OSCE (Februari-2017)
081333471344 irviaramadani@gmail.com First Taker Ya Ya
08121739577 rezkiwidiansyah1989@gmail.com Retaker Ya Tidak OSCE (Agustus-2016)
082234800089 va_nilasari@yahoo.co.id First Taker Ya Ya
081217704797 dewipanda_26@yahoo.co.id First Taker Ya Ya
083834664743 nailufarfarah@gmail.com First Taker Ya Ya
081247733853 inassani19@gmail.com First Taker Ya Ya
081347343775 sucriaoctaviani@gmail.com First Taker Ya Ya
082242838395 lusiana.ratih@yahoo.com First Taker Ya Ya
081333111336 dr_bryliant@yahoo.com First Taker Ya Ya
081334585757 adnanwinantea@gmail.com First Taker Ya Ya
081332590010 anisdamayanti08@yahoo.com First Taker Ya Ya
082230385022 megayuanita22@gmail.com First Taker Ya Ya
081917008391 listaauliani08@gmail.com First Taker Ya Ya OSCE (Februari-2017)
082143038286 zuhal.rocketboy@gmail.com First Taker Ya Ya
085604175613 haraguromegane11@gmail.com First Taker ya ya
 Validasi Pangkalan Data Pendidikan Tinggi
(diisi apabila mengikuti ujian CBT) (PDDIKTI): Fotokopi (tidak harus diisi) IPK IPK Nomer Ijazah
Lokasi Ujian CBT CALON PESERTA UJIAN WAJIB KTP/SIM/Paspor Keterangan Sarjana Profesi Sked
TERDAFTAR
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.59 14.3.02.00794
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.6 13.2.02.00590
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.86 13.4.02.00709
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.57 15.1.033.00863
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.72 15.1.033.00861
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.45 14.4.02.00800
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.55 13.4.02.00681
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.4 14.3.02.00791
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.49 14.3.02.00797
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.56 13.4.02.00673
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 3.04 14.4.033.00856
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.5 14.4.033.00832
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.73 14.2.02.00740
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.58 14.3.02.00795
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.33 14.3.02.00793
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.44 14.4.02.00001
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.59 14.3.02.00796
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.51 15.1.033.00865
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.51 14.4.033.00843
Universitas Muhammadiyah Malang Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah 2.65 15.2.033.00876
Dekan FK UMM,

dr. Irma Suswati, M.Kes

 Alamat (Sesuai KTP)

ds serut kec boyolangu rt 04 rw 02 kab tulungagung

jl raya junrejo no 13 kota batu

perumahan wastu asri blok cc no 08 junrejo. Batu

Perum. Bumi Asri Sengkaling Blok BB-3 Kec. Dau Malang

Pondok Harapan Indah Blok D no 169i. Malang
Ds. Banjarejo RT01 RW01 kec. Rejoso Kab. Nganjuk
Jln. Sunan Kalijaga No 18 a Malang

Ds.Pandeman RT01/RW01 Kec.Arjasa Kab.Sumenep

Jl. Monginsidi No. 58 Nganjuk
Perum. Istana Gajayana Blok M No 1 Malang
Jetis Wetan II no 41a Surabaya
ds sidorahrjo rt 05 rw 05 kec kedamean kab gresik
NIM
Nama
Asal Institusi
Jenis kelamin
Tempat Lahir
Tgl Lahir
Tahun Masuk
Telp/HP
email
Status Retaker

Ujian yang akan diikuti:

CBT
Ujian yang akan diikuti:
OSCE
(diisi apabila hanya
mengikuti satu ujian)
Bukti Kelulusan CBT/OSCE

(diisi apabila mengikuti ujian

CBT)
Lokasi Ujian CBT

Validasi Pangkalan Data

Pendidikan Tinggi
(PDDIKTI)

Fotokopi KTP/SIM/Paspor
(tidak harus diisi)
Keterangan
NIM adalah Nomor Induk Mahasiswa pada program profesi dokter
Nama adalah nama sesuai dengan KTP/SIM/Paspor
Asal Institusi adalah Universitas tempat mahasiswa menjalani program pendidikan profesi dokter
Cukup jelas - Jenis kelamin diisi dengan salah satu pilihan Laki-laki/Perempuan
Tempat Lahir adalah kota tempat lahir
Tanggal lahir adalah waktu kelahiran, diisi dengan format mm-dd-yyyy
Tahun masuk adalah tahun masuk program profesi dokter
Telp/HP adalah nomor telepon/HP yang masih aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi calon peserta sewaktu-waktu
email adalah email valid yang masih aktif digunakan
Status Retaker adalah status kepesertaan mahasiswa dalam uji kompetensi, diisi dengan pilihan sebagai peserta pertama kali (=

Ujian yang akan diikuti adalah pernyataan keikutsertaan jenis ujian tertentu - dalam hal ini CBT, diisi dengan pilihan Ya/Tidak

Ujian yang akan diikuti adalah pernyataan keikutsertaan jenis ujian tertentu - dalam hal ini OSCE, diisi dengan pilihan Ya/Tidak

Kolom ini diisi hanya untuk Retaker yang mengikuti satu ujian karena sebelumnya telah lulus salah satu ujian (CBT atau OSCE); B
waktu/periode lulus ujian CBT/OSCE sebelumnya, diisi dengan keterangan bulan dan tahun

Lokasi Ujian CBT adalah pilihan tempat mengikuti ujian CBT, diisi dengan pilihan institusi lokasi ujian (Catatan: OSCE diselengga

Validasi Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI) adalah pernyataan hasil validasi calon peserta dalam database PDDIKTI ya
calon peserta UKMPPD wajib terdaftar dalam PDDIKTI program profesi dokter)

Fotokopi KTP/SIM/Paspor adalah keterangan apakah calon peserta sudah melengkapi berkas tersebut, diisi dengan pilihan Sud
Keterangan adalah penjelasan apabila calon peserta memiliki keberatan atas keikutsertaan ujian pada hari sabtu yang berhubu