AKK/SPKK-KSS/Pin.

3/2017

KURSUS SAINS SUKAN

BORANG PERMOHONAN KURSUS
SKIM PENSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN
Syarat Peraturan Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan :
i Sila rujuk Prosedur Permohonan Sains Sukan terkini dengan teliti
ii Kelayakan Pemohonan Kursus Sains Sukan Tahap I ; -
a. Berumur 18 Tahun atau ke atas. *LEKATKAN
GAMBAR
b. Berminat menjadi seorang jurulatih atau berminat dalam aktiviti Fizikal dan Sukan. TERKINI DI SINI
c. Lelaki atau Wanita.
iii Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan Tahap II dan Tahap III ; -
a. Lulus Kursus Sains Sukan Tahap I atau Tahap II / Persamaan Taraf Sains Sukan Tahap I atau Tahap II
b. Lampirkan bersama salinan Sijil Sains Sukan Tahap I atau Tahap II / Sijil Persamaan Taraf Tahap I atau Tahap II,
c. Untuk Diskaun, peserta hendaklah mengemukakan kad Lesen asal dan salinan Lesen C atau Lesen B yang dikeluarkan oleh AKK
semasa pendaftaran pada hari pertama kursus.
iv. Borang yang telah di isi dengan lengkap perlu diserahkan kepada pihak penganjur yang menjalankan kursus.

BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERMOHONAN KURSUS

KOD KURSUS : TAHAP I
TARIKH : TAHAP II
TEMPAT : TAHAP III
PENGANJUR :

BAHAGIAN II : MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

NAMA PENUH : NO. KAD PENGENALAN :
NO.KP POLIS / TENTERA :

JANTINA : LELAKI PEREMPUAN

TARIKH LAHIR :
ALAMAT SURAT- MENYURAT : TEMPAT LAHIR :
MELAYU CINA INDIA
BANGSA :
LAIN SARAWAK SABAH
NYATAKAN KAUM :

E-MEL:

PEKERJAAN HAKIKI : NO TEL. BIMBIT :

NO TEL. MAJIKAN :
STATUS : BUJANG BERKAHWIN
NAMA & ALAMAT MAJIKAN : SUKAN DICEBURI ATAU DIMINATI :

PEKERJAAN BIDANG KEJURULATIHAN :

TERKINI : ADA TIADA

BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK TERTINGGI

PENCAPAIAN AKADEMIK TAHUN SEKOLAH / INSTITUSI
PMR / SPM / STPM
DIPLOMA
IJAZAH SARJANA MUDA
IJAZAH SARJANA / DR. FALSAFAH

BAHAGIAN IV : MAKLUMAT STATUS JURULATIH

BIL SUKAN JPM JSM JLN USPTN PODIUM BSKM YAKEB

1
2
 BAHAGIAN V : PENSIJILAN KEJURULATIHAN SPESIFIK (KELULUSAN OLEH PERSATUAN KEBANGSAAN)
TAHAP NO SIJIL SUKAN TAHUN TEMPAT
I
II
III

BAHAGIAN VI : LESEN YANG DIPEROLEHI (DARIPADA AKADEMI KEJURULATIHAN KEBANGSAAN)

LESEN SUKAN TEMPOH 2 TAHUN (TARIKH) NO. AHLI
LECEN C
LESEN B
BAHAGIAN VII : MAKLUMAT SIJIL SAINS SUKAN ATAU PERSAMAAN TARAF
(DIISI OLEH PEMOHON TAHAP II DAN III)
TAHAP NO SIJIL TAHUN TEMPAT
II
III

AKUAN PESERTA
a. Peserta harus bersedia memberi komitmen sepenuhnya sepanjang tempoh berkursus.
b. Peserta di minta membawa kelengkapan alat tulis sendiri untuk menduduki peperiksaan.
c. Pihak penganjur berhak untuk membatalkan sebarang keputusan mengikut budi bicaranya secara mutlak sekiranya peserta dipercayai menipu atau
memberikan maklumat palsu.
d. Keputusan penganjur adalah muktamad dan sebarang perbincangan, surat menyurat atau rayuan tidak akan dilayan.
e. Peserta dinasihatkan dan digalakkan mempunyai insuran perjalanan bagi menjaga keselamatan sendiri.

Dengan ini saya BERSETUJU bahawa pihak AKADEMI KEJURULATIHAN KEBANGSAAN dan PIHAK PENGANJUR yang terlibat TIDAK
BERTANGGUNGJAWAB jika ada berlakunya KEMALANGAN atau GANGGUAN KESIHATAN pada diri saya semasa kursus dijalankan. Saya
juga mengaku TIDAK akan mengambil segala langkah UNDANG-UNDANG atau MAHKAMAH terhadap AKADEMI KEJURULATIHAN
KEBANGSAAN dan PIHAK PENGANJUR yang terlibat, sekiranya berlaku pekara yang tidak diingini terhadap diri saya yang di luar bidang kuasa
atau jangkaan.

(TANDATANGAN PEMOHON) (TARIKH)

BAHAGIAN VIII : PENGESAHAN KETUA UNIT / PENYELARAS

LULUS TIDAK LULUS

SEBAB - SEBAB DITOLAK :

(TANDATANGAN / COP JAWATAN) (TARIKH)