LEMBAGA PENDIDIKAN KANU MALAYSIA

NO. SIRI KURSUS

BORANG PENYERTAAN
KURSUS PENDIDIKAN KANU KEBANGSAAN

KURSUS ANUGERAH BINTANG SATU

KOD KURSUS KB1/K/2022/3 TARIKH 24 – 25 DISEMBER 2022

LOKASI D’PUNCAK BERIS RESORT,SIK, KEDAH

NAMA NO K/P

STATUS
UMUR JANTINA L / P PERKAHWINAN
ALAMAT
SURAT
MENYURAT

TEL: FAX:

E - MAIL

NAMA DAN
ALAMAT
MAJIKAN

TEL: FAX:

AKUAN DIRI - Saya mengaku dalam keadaan sihat mental/ fizikal dan bersetuju bahawa segala kemalangan/ kematian
Kecederaan keatas diri saya sebelum, semasa dan selepas mengikuti aktiviti tidak akan dipertanggungjawabkan
keatas mana-mana pihak. Saya juga tidak akan menuntut sebarang gantirugi dan bersedia menanggung sendiri
sebarang risiko. Saya juga berjanji akan mematuhi segala peraturan (SOP) yang telah ditetapkan. Sekian akuan diri
saya.

TANDATANGAN
BAYARAN
PESERTA

UNTUK KEGUNAAN LEMBAGA PENDIDIKAN KANU MALAYSIA (MBOCE)

DITERIMA PADA NO SIJIL

Sijil dikeluarkan
oleh / Cop