SEKOLAH KEBANGSAAN SEKSYEN 27(1)

JALAN SELAYANG 27/27, SEKSYEN 27,

40400 SHAH ALAM

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya
Pengenalan :
Beralamat di
No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar
Kelas :
No.Kad Pengenalan / S.Lahir
Sekolah SK SEKSYEN 27(1)

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
PROGRAM PEMBANGUNAN BOLASEPAK ( PROJEK GEMILANG 2025 ) SK
Nama SEKSYEN 27 (1), SHAH ALAM
SK SEKSYEN 24, SK SHAH ALAM DAN SK SEKSYEN 27 (1)
Tarikh Program SETIAP MINGGU ( BERMULA 7 JANUARI 2023 )
Hari RABU & SABTU
Tempat SK SEKSYEN 27(1), SHAH ALAM
1.30 PETANG – 4:00 PETANG ( RABU )
Masa
8.30 PAGI – 11.00 PAGI ( SABTU
Anjuran UNIT KO-KURIKULUM SK SEKSYEN 27(1), SHAH ALAM

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu semasa latihan / aktiviti atau
perjalanan, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk
mendapatkan rawatan perubatan . Sebarang pertanyaan boleh hubungi Cikgu Azlansham bin Ismail di talian 0122635259.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* menghidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………… * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru

: ………………………………………………….
Besar / Cop rasmi
 SEKOLAH KEBANGSAAN SEKSYEN 27(1)
JALAN SELAYANG 27/27, SEKSYEN 27,
40400 SHAH ALAM

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM DAN SUKAN

NAMA PROGRAM PROGRAM PEMBANGUNAN BOLASEPAK BAWAH 10 TAHUN SK SEKSYEN 27 (1),

SHAH ALAM

TEMPAT SK SEKSYEN 27 (1), SHAH ALAM

TARIKH MULA 7 JANUARI 2023 TARIKH AKHIR 4 MAC 2023

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL

NO. KP / SIJIL LAHIR
(Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH
IBU BAPA / PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS

BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai program tersebut. Sila
maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tanda Tangan Ibu bapa/Penjaga; Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar;

............................................................. . ..........................................................

Tarikh : Tarikh :