AKK/SPKK-KSS/Pin.

2/2016

BORANG PERMOHONAN
KURSUS SAINS SUKAN
SKIM PENSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN
Syarat Peraturan Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan : *Lekatkan
i. Sila rujuk Prosedur Permohonan Sains Sukan terkini dengan teliti Gambar
ii. Kelayakan Pemohonan Kursus Sains Sukan Tahap I ; - Terkini Di
a. Berumur 18 Tahun atau ke atas, Sini
b. Berminat menjadi seorang jurulatih atau berminat dalam aktiviti Fizikal dan Sukan,
c. Lelaki atau Wanita.
iii. Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan Tahap II ; -
a. Lulus Kursus Sains Sukan Tahap I atau mempunyai Sijil Persamaan Taraf Sains Sukan Tahap I,
b. Lampirkan bersama salinan Sijil Sains Sukan Tahap I atau Sijil Persamaan Taraf Tahap I,
c. Telah genap 1 tahun lulus Kursus Sains Sukan Tahap I.
d. Untuk Diskaun, peserta hendaklah mengemukakan kad original dan salinan Lesen C yang dikeluarkan oleh AKK
semasa pendaftaran pada hari pertama kursus.
iv. Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan Tahap III ; -
a. Lulus Kursus Sains Sukan Tahap II atau mempunyai Sijil Persamaan Taraf Sains Sukan Tahap II,
b. Lampirkan bersama salinan Sijil Sains Sukan Tahap II atau Sijil Persamaan Taraf Tahap II,
c. Telah genap 1 tahun lulus Kursus Sains Sukan Tahap II,
d. Untuk Diskaun, peserta hendaklah mengemukakan kad original dan salinan Lesen B yang dikeluarkan oleh AKK
semasa pendaftaran pada hari pertama kursus.
v. Borang yang telah di isi perlu diserahkan kepada pihak penganjur yang menjalankan kursus.
BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERMOHONAN KURSUS
KOD KURSUS : TAHAP I
TARIKH : TAHAP II
TEMPAT : TAHAP III
PENGANJUR :
BAHAGIAN II : MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON
Nama Penuh : No. Kad Pengenalan :
NO. KP Polis/Tentera :
Jantina : Lelaki Perempuan
Alamat Surat-Menyurat : Tarikh Lahir :
Tempat Lahir :
Bangsa : Melayu Cina India Lain
Sarawak. Sabah. Nyatakan kaum ___________
Pekerjaan Hakiki : Emel :
NO. TEL. Bimbit :
Nama & Alamat Majikan : No. Tel. Majikan :
Status : Bujang Berkahwin
Pekerjaan Bidang Kejurulatihan : Sukan Diceburi Atau Diminati :
Sekarang : Ada Tiada
BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK TERTINGGI
PENCAPAIAN AKADEMIK TAHUN SEKOLAH/INSTITUSI
PMR/SPM/STPM
DIPLOMA/IJAZAH/MASTER
BAHAGIAN IV : PENSIJILAN KEJURULATIHAN SPESIFIK (KELULUSAN OLEH PERSATUAN SUKAN
KEBANGSAAN)
TAHAP NO. SIJIL TAHUN TEMPAT
I
II
III
BAHAGIAN V : LESEN YANG DIPEROLEHI (DARIPADA AKADEMI KEJURULATIHAN KEBANGSAAN)

LESEN SUKAN TEMPOH 2 TAHUN (TARIKH) NO. AHLI

LESEN C
LESEN B
BAHAGIAN VI: MAKLUMAT SIJIL SAINS SUKAN ATAU PERSAMAAN TARAF
(DI ISI OLEH PEMOHON TAHAP II DAN III)
TAHAP NO. SIJIL TAHUN TEMPAT
I
II
BAHAGIAN VII: PENSIJILAN KEJURULATIHAN SPESIFIK (KELULUSAN OLEH PERSATUAN SUKAN
KEBANGSAAN
a) Peserta harus bersedia memberi komitmen sepenuhnya sepanjang tempoh berkursus.
b) Sebarang kehilangan harta benda dan kemalangan semasa perjalanan sebelum, semasa dan selepas kursus adalah di bawah
tanggungjawab peserta sendiri dan pihak ISN atau penganjur tidak akan BERTANGGUNGJAWAB.
c) Peserta dinasihatkan dan digalakkan mempunyai insuran perjalanan atau kemalangan sendiri.
d) Peserta di minta membawa kelengkapan alat tulis sendiri untuk menduduki peperiksaan.
e) Penganjur berhak untuk membatalkan sebarang keputusan mengikut budi bicaranya secara mutlak sekiranya peserta
dipercayai menipu atau memberikan maklumat palsu.
f) Keputusan penganjur adalah muktamad. Sekiranya terdapat sebarang perbincangan, surat menyurat atau rayuan oleh pihak
berkenaan, maka ianya tidak akan dilayan.

Dengan ini, saya mengesahkan bahawa segala maklumat di atas adalah benar.

__________________________ ___________________
(TANDATANGAN PEMOHON) (TARIKH)

BAHAGIAN VIII : PENGESAHAN KETUA UNIT/ PENYELARAS

LULUS TIDAK LULUS

SEBAB - SEBAB DITOLAK : _____________________________________________________________________

_______________________________
TANDATANGAN/COP JAWATAN TARIKH :